Лечение болезни Крона (БК), как и онкологии, все больше ориентируется на интегрированную мультидисциплинарную модель помощи. И гастроэнтерологи, и терапевты должны быть осведомлены об основах ведения IBD.
Заболеваемость и распространенность Ц во всем мире растет, причем Ц чаще всего встречается у молодых взрослых, пиковый возраст начала заболевания — 18-35 лет, мужчин немного больше, чем женщин. Ц может возникать в любой части желудочно-кишечного тракта от рта до ануса и часто имеет сегментарное или прерывистое распространение.
Золотого стандарта диагностики СД не существует, поэтому как именно следует диагностировать болезнь Крона?
Какие пациенты должны быть рассмотрены на предмет возможной болезни Крона?
Клиническая картина КД разнообразна. У пациентов не всегда присутствуют все симптомы.
Желудочно-кишечные проявления: диарея и боли в животе, которые могут включать кровавый стул.
системные проявления: потеря веса, лихорадка, потеря аппетита, утомляемость, анемия, а у пациентов подросткового возраста — задержка роста.
Осложнения: свищи, абсцессы брюшной полости, стриктуры и непроходимость кишечника, поражения перианальной области (перианальные абсцессы, перианальные свищи, дерматомы, анальные трещины и т.д.) и, реже, желудочно-кишечные кровотечения и острая перфорация.
Внекишечные проявления: проявления на коже и слизистых оболочках (например, язвы в полости рта, узловатая эритема и гангренозная пиодермия), поражение суставов (периферический артрит, спондилоартрит), глазные поражения (ирит, склерозит, увеит), первичный склерозирующий холангит, тромбоэмболическая болезнь и др.
В целом, диарея, боль в животе и потеря веса являются общими симптомами болезни Крона, и наличие этих симптомов, особенно у молодых пациентов, следует рассматривать как возможность заболевания. Заболевание можно заподозрить, если оно сопровождается внекишечными проявлениями или (и) перианальными поражениями. Перианальные абсцессы и перианальные свищи могут быть первой презентацией у небольшой части пациентов с СД. Принципы лечения отличаются от принципов лечения обычных анальных свищей, и им следует уделять первостепенное внимание.
Каков первый шаг в установлении диагноза?
Колоноскопия (которая должна включать доступ к терминальной части подвздошной кишки) и биопсия являются первым шагом в установлении диагноза. Микроскопическая картина обычно сегментарная и асимметричная с различными воспалительными проявлениями слизистой оболочки, характерными эндоскопическими проявлениями являются прерывистые поражения, продольные язвы и вид гальки.
Неказеифицирующие гранулемы являются гистологической отличительной чертой Ц, но не у всех пациентов с Ц наблюдается этот тип поражения, и только около 30% пациентов с Ц имеют неказеифицирующие гранулематозные поражения. Кроме того, неказеифицированные гранулемы могут наблюдаться при других заболеваниях, таких как саркоидоз и сифилис. Поэтому неказеифицирующие гранулемы не являются обязательными для диагностики CD. В отличие от микроскопической биопсии слизистой, хирургическое иссечение образца позволяет увидеть больше повреждений, таких как сегментарное трансмуральное воспаление, лакунарные язвы, афтозные язвы, аномальные структуры крипт и образование лимфоидных фолликулов.
Какие еще исследования следует провести после колоноскопии?
Независимо от того, подтверждает ли колоноскопия диагноз Ц или подозрение на Ц, необходимо уточнить вовлечение тонкой кишки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. КТ или магнитно-резонансная энтерография (CTE/MRE) или бариевая томография тонкого кишечника и гастроскопия должны проводиться регулярно, чтобы понять воспалительные изменения в стенке кишечника, расположение и степень поражения, наличие и возможный характер стриктур (активные воспалительные или фиброзные стриктуры), а также внекишечные осложнения, такие как образование свищей, абсцессы брюшной полости или целлюлит. Типичные результаты КТЭ при активном CD включают выраженное утолщение кишечной стенки (>4 мм); выраженное усиление слизистой оболочки кишечника с изменениями в расслоении кишечной стенки, выраженное усиление внутреннего слизистого и наружного плазматического колец, с признаком «мишени» или «двойного ореола»; увеличенные, расширенные и деформированные мезентериальные сосуды. Брыжеечные сосуды увеличены, расширены и деформированы, с «признаком деревянной расчески»; соответствующий брыжеечный жир плотный и размытый; брыжеечные лимфатические узлы увеличены и т.д.
Если подозревается Ц, но колоноскопия и рентгенография тонкой кишки отрицательны, проводится капсульная эндоскопия. Микроскопия тонкой кишки с помощью баллона при поражениях, ограниченных тонкой кишкой, при подозрении на КР.
МРТ таза при наличии перианального свища (в сочетании с ультразвуковой эндоскопией или чрескожным УЗИ перианальной области при необходимости). УЗИ брюшной полости можно использовать в качестве первичного скринингового теста при подозрении на абсцесс брюшной полости, воспалительные образования или свищи.
От каких заболеваний следует дифференцировать Ц?
Наиболее сложным заболеванием, которое трудно отличить от Ц, является туберкулез кишечника. Также бывает трудно отличить больных с атипичным системным проявлением кишечного лейкоареоза (болезнь Бехчета). Другие заболевания, которые необходимо дифференцировать, включают инфекционный энтерит (например, ВИЧ-ассоциированный энтерит, шистосомоз, амебная энтеропатия, Yersinia pestis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, цитомегаловирус), ишемический колит, радиационный энтерит, энтеропатии, связанные с приемом лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эозинофильный энтерит, различные ревматические заболевания с выраженным поражением кишечника (например, системные заболевания). красная волчанка, первичный васкулит и т.д.), злокачественные лимфомы кишечника, дивертикулит и дивертикулярный энтерит.
Поэтому следует провести анализ кала и необходимые патогенетические исследования, анализ крови, анализ сывороточного альбумина, электролитов, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка и антител, связанных с аутоиммунными заболеваниями. Фекальный кальпротектин и сывороточный лактоферрин могут быть проведены в качестве дополнительных тестов, если они доступны. Необходимо также провести тесты для исключения кишечного туберкулеза: рентген грудной клетки, туберкулиновый тест (PPD) и тест на высвобождение гамма-интерферона (например, T-SPOTqTB), если он доступен.
ЦТ толстой кишки иногда трудно отличить от ЯК, и клинический диагноз может быть поставлен как неопределенный тип IBD (inflammatory bowel disease unclassified, IBDU). Индетерминированный колит (IC), с другой стороны, относится к патологическому исследованию после колэктомии и все еще не может отличить ЯК от Ц.
Как должен быть поставлен диагноз?
Диагноз может быть поставлен на основании исключения других заболеваний в соответствии со следующими пунктами: (1) если присутствуют клинические проявления, можно заподозрить клинический диагноз и организовать дальнейшие исследования; (2) если присутствуют как колоноскопические или микроскопические признаки поражения тонкой кишки (если поражение ограничено тонкой кишкой), так и визуализация (КТЭ или МРТ, или бариевая визуализация тонкой кишки при отсутствии), можно поставить клинический диагноз; (3) если биопсия показывает характерные изменения Ц и можно исключить туберкулез кишечника, можно поставить клинический диагноз; (4) если присутствует операция, можно поставить диагноз. (4) При наличии образцов хирургической резекции (включая резекцию сегментов кишечника и лимфатических узлов вблизи очага поражения), патологоанатомическое подтверждение может быть сделано в соответствии с критериями; (5) В случаях без патологоанатомического подтверждения клинический диагноз может быть поставлен после периода наблюдения 6-12 месяцев или более, на основании ответа на лечение и изменений в состоянии, и если он соответствует естественному течению Ц. Если имеется путаница с кишечным туберкулезом, но заболевание, вероятно, является кишечным туберкулезом, его следует лечить как кишечный туберкулез в течение 8-12 недель до дифференциации.
Как ставится компакт-диск?
Монреальский набор текста
Возраст постановки диагноза (A)
A1
≤16 лет
A2
от 17 до 40 лет
A3
>40 лет
Место поражения (L)
L1
Терминальная подвздошная кишка
L1+L4b
L2
Толстая кишка
L2+L4b
L3
Подвздошная кишка
L3+L4b
L4
Верхний отдел желудочно-кишечного тракта
Поведение при заболевании (B)
B1a
Не стенотический непроникающий
B1pc
B2
Стеноз
B2pc
B3
Проникновение
B3pc
Примечание: a со временем B1 может превратиться в B2 или B3; b L4 может сосуществовать с L1, L2, L3; c p — это перианальное поражение, которое может сосуществовать с B1, B2, B3.
Как определяется тяжесть заболевания?
Индекс активности болезни Крона (CDAI) используется в клинической практике для оценки тяжести активности болезни Крона и оценки исходов, также CDAI широко используется в научных исследованиях.
Болезнь Крона (илеоколическая, стенотическая + анальный свищ, умеренно активная)