I. Обзор
Множественная миелома (ММ), злокачественная опухоль с аномальной пролиферацией плазматических клеток в костном мозге, характеризуется секрецией моноклональных иммуноглобулинов (белков М). Химиотерапия не может вылечить ММ, а также предотвратить трансформацию и развитие моноклональной гаммаглобулинемии неопределенного значения (MGUS), тлеющей множественной миеломы (SMM) и изолированной плазмацитомы. При I стадии ММ раннее лечение не приносит пользы, а длительная химиотерапия увеличивает частоту вторичных лейкозов и МДС, а также может привести к иммунной депрессии и нарушению функции органов, поэтому при прогрессировании миеломы до II стадии системная терапия на основе химиотерапии должна назначаться только при прогрессировании миеломы до II стадии или выше. Целью системной терапии является уменьшение опухолевой нагрузки, облегчение симптомов и достижение стабильного плато, в основном используется химиотерапия в обычных дозах с бисфосфонатами. Высокодозная химиотерапия (HDT) ± ASCT также является вариантом. Кроме того, стоит отметить, что пациенты, готовящиеся к трансплантации, не должны использовать алкилирующие агенты до тех пор, пока не будут собраны их собственные гемопоэтические стволовые клетки.
II. Режим химиотерапии
1. Традиционная дозовая химиотерапия для первичного лечения
Традиционная дозовая химиотерапия для первичного лечения включает MP-режим, VAD-режим, DEX-режим, Thal/DEX-режим, DVD-режим и т.д.
(1) Режим MP: стандартная схема лечения ММ
MEL 8 мг/м2/день День 1-4
pred 60мг/м2/день День 1-4
Повторять каждые 4-6 недель, общая эффективность 40-60%.
(2) Комбинированная химиотерапия на основе алкилирующих агентов
① режим VBMCP/M2
VCR 1,2 мг/м2 /день День 1 внутривенно
BCNU 20мг/м2 /день день 1 iv
MEL 8мг/м2 /день день 1-4 po
CTX 400 мг/м2 /день День 1 внутривенно
Pred 60мг/м2 /день день 1-14 po
Повторяется каждые 35 дней, эффективность составляет около 70%.
Режим ②VMCP
VCR+MEL+CTX+Pred
③ Схема лечения ВМКМ
ADM+BCNU+CTX+MEL
(3) VAD и родственные режимы.
① Режим VAD
VCR 0,4 мг/день КТ24 часа День 1-4
ADM 9 мг/день КТ24 часа День 1-4
Декс 20 мг/м2 /день по День 1-4 9-12 17-20
Частота ремиссии по режиму VAD 55-84%, почечная недостаточность, гематокрит, необходимость быстрого снижения опухолевой нагрузки, например, гиперкальциемия, почечная недостаточность, сдавление нервов, предлагается сбор стволовых клеток для ASCT, режим VAD может быть предпочтительным
② VAD-подобные режимы.
Замените ADM на другие антрациклины, такие как IDA, MIT, липосомальный адриамицин (CAELYX).
Замените Dex на метилпреднизон (mePDNL) для снижения токсичности, связанной с кортикостероидами.
VAMP (VCR ADM mePDNL).
C-VAMP (CTX добавляется между двумя курсами VAMP).
VID (VCR IDA Dex).
DVD (CAELYX VCR Dex).
(4) Декс в высоких дозах (ВДВ)
20мг/м2 /день Дни 1-4, 9-12, 17-20, повторяется с интервалом 14 дней, 3 курса для оценки эффективности, общая эффективность 43%, подходит при гиперкальциемии, гематокрите, тем, кому необходима одновременная радиотерапия из-за патологического перелома, не применяется к цитотоксическим препаратам и пациентам с нарушением функции почек.
2. Поддерживающая терапия
При химиотерапии, близкой к полной ремиссии, ММ типа IgA и легкой цепи следует продолжать поддерживающую терапию после достижения ремиссии, в то время как другие ММ, переходящие в стадию стабильности/плато, являются спорными, следует ли проводить поддерживающую терапию, в настоящее время большинство не выступает за поддерживающую терапию цитотоксическими препаратами, есть сообщения, что кортикостероиды и IFN-α могут продлить период ремиссии у некоторых пациентов.
3. Спасительная терапия при рефрактерном рецидивирующем РМЖ
Варианты спасительной терапии при рефрактерном рецидиве РМЖ включают высокие дозы Dex, высокие дозы MEL, высокие дозы CTX, VAD, VP16-содержащую схему, комбинацию остановки ответа и химиотерапии, антинуклеотид bcl-2, триоксид мышьяка, аутологичную трансплантацию стволовых клеток, биологическую терапию и т.д.
4. Ингибитор протеасомы — Ванко (Велкейд)
Протеасома является основной протеазой, катализирующей гидролиз белков в цитоплазме и ядре. Белки должны быть убиквитинированы через убиквитин-протеасомный путь (UPP), прежде чем они могут быть деградированы протеасомой. Протеасомой в высших эукариотических клетках является 26S протеасома, которая может эффективно и очень избирательно разрушать внутриклеточные белки, включая белки-регуляторы клеточного цикла, белки-супрессоры опухолей и факторы транскрипции, и тесно связана с опухолевым генезом и прогрессией. Он подавляет адгезию клеток ММ к стромальным клеткам костного мозга, подавляет выработку IL-6 и его передачу между клетками, подавляет выработку и экспрессию ангиопоэтина, а также подавляет экспрессию и действие некоторых других факторов, связанных с апоптозом.
Одноагентная схема применения Velcade: 1,3 мг/м2 внутривенно в дни 1, 4, 8, 11 в течение 8 циклов, затем 2 цикла после полной ремиссии. Эффективность составила 27%.