Аннотация Объемная перегрузка является основной причиной повторных госпитализаций пациентов с сердечной недостаточностью, при этом задержка натрия является центральным патофизиологическим компонентом, а ультрафильтрация крови — «золотым стандартом» лечения задержки жидкости. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ультрафильтрация улучшает исход сердечной недостаточности и снижает частоту повторных госпитализаций. В данном обзоре описаны механизмы, эффективность, безопасность, показания и будущие направления применения ультрафильтрации в лечении сердечной недостаточности. Ключевые слова: ультрафильтрация, сердечная недостаточность, задержка натрия Будущее и современная роль ультрафильтрации у пациентов с сердечной недостаточностью Аннотация Высокая частота повторных госпитализаций при сердечной недостаточности обусловлена тем, что у пациентов с сердечной недостаточностью, страдающих сердечной недостаточностью, наблюдается высокая частота повторных госпитализаций. Высокая частота реадмиссии при сердечной недостаточности обусловлена главным образом перегрузкой жидкостью, а задержка натрия играет ключевую роль в патофизиологическом процессе. Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу того, что ультрафильтрация улучшает результаты лечения пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. Данный обзор иллюстрирует технические вопросы, механизмы, эффективность, безопасность, показания и направления применения ультрафильтрации при сердечной недостаточности. ключевые слова. Ультрафильтрация, сердечная недостаточность, задержка натрия и воды Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) часто требуют повторной госпитализации из-за сердечной недостаточности, которая представляет собой огромное социальное и экономическое бремя и стала одной из самых серьезных глобальных проблем здравоохранения. Она стала одной из самых серьезных глобальных проблем здравоохранения. Объемная перегрузка и легочный застой являются основными причинами госпитализации большинства пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (ОДН). Ультрафильтрация крови является «золотым стандартом» лечения задержки натрия и воды, а использование ультрафильтрации для эффективного лечения застойных явлений показало большие перспективы и стало актуальной темой международных исследований. Натрий является наиболее важным ионом во внеклеточной жидкости, и общее количество натрия в организме определяет общее количество внеклеточной жидкости; основной причиной отеков у пациентов с ХБП является, прежде всего, увеличение общего количества натрия в организме, а не воды. Это увеличение количества натрия неизбежно сопровождается накоплением воды в организме, что в конечном итоге приводит к увеличению количества внеклеточной жидкости. В то же время задержка натрия является частью петли обратной связи, которая усиливает нейроэндокринную активацию. Задержка натрия приводит к повышению легочного застоя и давления наполнения желудочков, что клинически проявляется одышкой, телеангиэктатическим дыханием и какашкой М. Повышенное напряжение стенок желудочков снижает коронарную перфузию, что приводит к субэндокардиальной ишемии миокарда и ускоренному апоптозу и некрозу. Кроме того, расширение камер желудочков и их сферическое ремоделирование вызывают или усугубляют митральную и трехстворчатую регургитацию, что приводит к дальнейшему ухудшению сердечной функции. Эти неблагоприятные патофизиологические последствия являются конечным дальнейшим ухудшением систолической и диастолической функции желудочков. Повышенное давление в правом сердце вызывает интерстициальный отек миокарда и снижение сократительной способности миокарда. Повышенное венозное давление клинически приводит к снижению почечного кровотока, уменьшению скорости гломерулярной фильтрации и снижению экскреции натрия. Поэтому безопасное и эффективное управление объемной нагрузкой является важной целью лечения ХБП. Диуретики в настоящее время являются наиболее часто используемыми средствами для коррекции перегрузки объемом и облегчения симптомов легочного застоя, но они не настолько эффективны, как могли бы быть. В регистрационном исследовании ADHERE 21% пациентов были выписаны без изменений или даже с увеличением веса; 74% потеряли менее 10 фунтов за время пребывания, что означает, что почти 3/4 пациентов не достигли целевого веса. Резистентность к диуретикам также является проблемой при лечении сердечной недостаточности диуретиками. Фуросемид активирует нейроэндокринную систему и снижает скорость гломерулярной фильтрации. Внутривенное введение фуросемида повышает уровень ренина, альдостерона и норэпинефрина, а Bayliss et al. показали, что 4-недельное применение фуросемида привело к устойчивому повышению уровня ренина и альдостерона в плазме. Фактически, нейроэндокринная активация напрямую связана с заболеваемостью и смертностью. Исследование, проведенное еще в 1987 году, показало, что однократная внутривенная доза фуросемида снижает скорость гломерулярной фильтрации на 15% с соответствующим снижением почечного кровотока. Исследование Готтлиба и др. с участием 63 пациентов с ХБП показало, что фуросемид значительно снижает скорость гломерулярной фильтрации. Чем ниже скорость гломерулярной фильтрации, тем выше необходимая доза диуретика и тем выше уровень заболеваемости и смертности. На сегодняшний день нет данных рандомизированных контролируемых клинических исследований о влиянии диуретиков на долгосрочный регресс ХБП. Однако исследование ADHERE показало более высокую смертность и более длительное пребывание в больнице у пациентов, использующих диуретики и имеющих повышенный уровень креатинина. Смертность составила 7,8% среди пациентов с почечной недостаточностью, принимающих диуретики, и 5,5% среди не принимающих, и 3,3% среди пациентов с нормальной функцией почек, принимающих диуретики, и 2,7% среди не принимающих. Самые высокие показатели смертности были обнаружены у пациентов с повышенным уровнем креатинина и длительным приемом диуретиков. Исследование также показало, что смертность была выше при длительной терапии диуретиками, независимо от исходной функции почек. В эпоху доказательной медицины это «лучшее» на сегодняшний день средство лечения для облегчения симптомов, из-за своих фармакологических ограничений, наносит ущерб общей цели лечения и может привести к результатам, противоречащим первоначальному замыслу. Ультрафильтрация крови — «золотой стандарт» в коррекции задержки натрия Ультрафильтрация крови при обезвоживании для коррекции задержки натрия используется уже более 30 лет. Подобно принципу гломерулярной фильтрации, фильтр притягивается отрицательным давлением ультрафильтрационного насоса и использует градиент давления, создаваемый по обе стороны полупроницаемой мембраны, для фильтрации воды и молекул малого и среднего размера, в то время как белки и клетки крови не могут пройти через поры мембраны и задерживаются, образуя ультрафильтрат. Образование ультрафильтрата не зависит от градиента концентрации растворителей, и небольшие молекулы, такие как натрий и вода, могут свободно проходить через мембрану. Общее количество натрия и воды, подлежащих удалению, может быть определено клинически в зависимости от конкретного состояния нагрузки пациента, что позволяет проводить регулируемую, контролируемую и предсказуемую механическую дегидратацию. Состав ультрафильтрата эквивалентен составу сырой мочи, с той же концентрацией электролитов и кристаллической осмоляльностью, что и у плазмы. Поэтому изменения содержания калия, натрия, хлорида и бикарбоната в плазме крови до и после ультрафильтрации незначительны и не вызывают нарушений электролитного и кислотно-основного баланса. Ультрафильтрация облегчает задержку натрия лучше, чем диуретики. Основой облегчения задержки натрия является натрий, а общее количество натрия в организме определяет общее количество внеклеточной жидкости и степень выраженности симптомов застоя. Диуретики, представленные фуросемидом, производят гипотоническую мочу с концентрацией натрия в моче около 60 мэкв/л. При нормальной концентрации натрия в крови 140, на каждый 1 л выделенной мочи в организме задерживается 80 мэкв натрия. Если в организме задерживается 10 л воды с натрием, то после адекватного диуреза в организме задерживается 800 мэкв (18,4 г) натрия. Концентрация натрия в ультрафильтрате равна концентрации натрия в плазме, поэтому ультрафильтрация обладает большей способностью выведения натрия, чем диуретики при эквивалентном выведении жидкости. Ультрафильтрационная механическая дегидратация имеет хороший гемодинамический эффект у пациентов с ХБП. marenzi et al. измерили гемодинамический ответ до и после ультрафильтрации у 24 пациентов с ХБП. Общий объем ультрафильтрации составил 4880±896 мл. По мере увеличения объема ультрафильтрации общее легочное давление (PWP) и давление в правом предсердии (RAP) постепенно снижались, а сердечный выброс (CO) и объем за удар (SV) увеличивались. Клинические испытания демонстрируют превосходство лечения ультрафильтрацией над диуретиками Ультрафильтрация крови при ЧКВ наблюдается клинически уже более 30 лет, и в крупных журналах было опубликовано более 100 работ. Однако в ранних исследованиях использовались обычные аппараты CRRT или гемодиализа, и из-за неудобства клинического применения эти исследования были в основном одноцентровыми и спорадическими с небольшими выборками, что затрудняло получение убедительных доказательств. С появлением портативных аппаратов, предназначенных только для ультрафильтрации при сердечной недостаточности, ультрафильтрация при ХБП вновь приобрела значительный клинический интерес. Исследование Dahle и др. впервые продемонстрировало возможность использования периферических вен для создания экстракорпоральной циркуляции для ультрафильтрации крови у пациентов с СКВ. 9 пациентов с СКВ прошли поверхностную статико-венозную ультрафильтрацию с использованием двух внутривенных катетеров 18G в течение 33,3±20 часов, общий объем ультрафильтрации составил 7,0±4,9 л. Пациенты потеряли 6,2±5,0 кг массы тела, заложив основу для современной ультрафильтрационной терапии при ХБП. Исследование RAPID-CHF [1 В исследовании RAPID-CHF [9] 40 пациентов с АДХФ были рандомизированы в течение 24 часов после госпитализации в группу ранней ультрафильтрации или диуретиков, причем группа ультрафильтрации была ограничена одним 8-часовым сеансом лечения. Средний 24-часовой клиренс жидкости составил 4650 мл и 2838 мл в группах ультрафильтрации и диуретиков, соответственно (p = 0,001), при этом потеря веса в первичной конечной точке составила 2,5 кг и 1,86 кг, соответственно (p = 0,240). Лечение ультрафильтрацией превосходило диуретики в плане выведения жидкости, а сам процесс был безопасным и хорошо переносился пациентами. Costanzo et al [10] начали ультрафильтрационную терапию рано (4,7 ± 3,5 часа) при поступлении у 20 пациентов с АДХФ с резистентностью к диуретикам. Результаты показали, что средний общий объем ультрафильтрации составил 8654 ± 4205 мл, и 12 пациентов (60%) были выписаны в течение 3 дней. По сравнению с исходными данными до ультрафильтрации, наблюдалась значительная потеря веса (p=0,06), значительное улучшение симптомов (p=0,003) и отсутствие значительных изменений креатинина крови на 30-й и 90-й дни наблюдения. Ультрафильтрация была безопасной и эффективной в плане сокращения продолжительности пребывания в больнице и улучшения сердечного статуса, причем клинический эффект сохранялся до 3 месяцев. Исследование UNLOAD является крупнейшим на сегодняшний день рандомизированным контролируемым исследованием по оценке ультрафильтрации при АДХФ. В исследовании приняли участие 28 центров, в которые были включены 200 пациентов, госпитализированных с систолической сердечной недостаточностью и рандомизированных либо в группу ранней ультрафильтрации (в течение 24 часов после госпитализации), либо в группу обычных диуретиков. В группе ультрафильтрации диуретики не применялись в течение 48 часов после госпитализации, а объем и скорость ультрафильтрации (максимум 500 мл/ч) определялись лечащим врачом. Группа обычного диуретического лечения использовала внутривенные диуретики в дозе, более чем в два раза превышающей амбулаторную дозу. Результаты показали большую потерю веса в группе ультрафильтрации, чем в группе внутривенных диуретиков (5,0±3,1 против 3,1±3,5 кг, p=0,001), а облегчение одышки было одинаковым в обеих группах. Показатель регоспитализации в течение 90 дней был ниже в группе ультрафильтрации (18,6% против 32,2%, p=0,04). Что касается показателей безопасности, то в группе ультрафильтрации было меньше гипокалиемии (1% против 12%, p=0,018), а частота повышения креатинина (>0,3 мг/дл) при выписке была одинаковой в обеих группах (22,6% 19,8%, p=0,709). Исследование UNLOAD дало ответы на несколько важных вопросов об ультрафильтрации при АДГФ. Ультрафильтрация превосходила обычную лекарственную терапию по таким конечным показателям, как снижение веса и сокращение числа реадмиссии. При долгосрочной регрессии ХБП ультрафильтрация значительно сократила количество повторных госпитализаций и использование ресурсов здравоохранения. Испытания показали, что ультрафильтрация безопасна при лечении ЧМТ. Недавно было опубликовано важное исследование Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF). В исследование были включены 188 пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью с ухудшением функции почек, которые были рандомизированы либо в группу поэтапного фармакологического лечения, либо в группу лечения ультрафильтрацией крови, где диуретики и другие препараты корректировались до достижения суточного объема мочи 3-5 л. Первичными конечными точками исследования были изменения веса и уровня креатинина через 96 ч. Результаты показали, что обе стратегии лечения были связаны со значительным снижением веса тела и уровня креатинина крови. Результаты показали, что обе стратегии лечения одинаково влияли на снижение веса (5,5±5,1 кг против 5,7±3,9 кг, p=0,58); в группе ступенчатого медикаментозного лечения не было значительного изменения уровня креатинина, в то время как в группе ультрафильтрации креатинин был значительно выше (-3,5±46,9 мкмоль/л против 20,3±61,9 мкмоль/л, p=0,003). Разницы в частоте госпитализаций между двумя группами не было, но в группе ультрафильтрации крови было больше серьезных нежелательных явлений (72% против 57%, p=0,03). Это очень интересное исследование в контексте однобоких положительных результатов исследования ультрафильтрации при АДГФ. У пациентов с АДГФ с ухудшением функции почек ультрафильтрационная терапия не превосходит интенсивные лекарственные схемы, которые могут вызвать большее ухудшение функции почек. Кроме того, исследователи отметили, что для этой специфической популяции пациентов с кардиоренальным синдромом общий прогноз был плохим независимо от стратегии лечения: 1/3 пациентов умирала или была повторно госпитализирована в течение 60 дней из-за сердечной недостаточности. Лечение таких пациентов остается сложной задачей, и необходимо найти более эффективные методы лечения. Ультрафильтрация крови является хорошей альтернативой для пациентов, которые плохо реагируют на диуретики, и в данное исследование такие пациенты не вошли. Причина ухудшения функции почек у пациентов, участвовавших в исследовании, неясна, и ухудшение функции почек может быть причиной увеличения числа нежелательных явлений. Также было высказано предположение, что преходящее повышение креатинина крови не обязательно отражает ухудшение функции почек, а может быть связано с гемоконцентрацией, и что замедление ультрафильтрации может дать лучший эффект. В повседневной клинической практике для снятия застойных явлений используются медикаменты, которые сильно различаются в разных больницах. Достижение уровня суточного выделения мочи 3-5 л при ступенчатой лекарственной терапии в исследовании CARRESS-HF вряд ли реально. 73% пациентов с ADHF в базе данных ADHERE имели потерю веса <4,5 кг во время госпитализации по сравнению со средней потерей веса 5,5 кг в данном исследовании. Наличие кардиоренального синдрома при ADHF является проявлением максимальной нейроэндокринной активации и тяжелого нарушения кардиоренальной оси, направленного на патофизиологию ADHF. Никакое последующее лечение (включая ультрафильтрацию) не приведет к радикальному улучшению клинической регрессии. Наибольшую пользу, вероятно, принесет применение ультрафильтрации на ранних стадиях, а не в качестве спасительной терапии на более поздних стадиях. Исследование AVOID-HF - это текущее рандомизированное контролируемое исследование, в которое планируется включить 800 пациентов с АДХФ с креатинином <3 мг/дл. Цель исследования - выяснить, снижает ли ультрафильтрация частоту развития сердечной недостаточности у этой группы пациентов по сравнению с внутривенными диуретиками. Это самая большая выборка, зарегистрированная на сегодняшний день, и ожидается, что она даст ответ на вопрос о влиянии лечения ультрафильтрацией на развитие сердечной недостаточности. Опубликованные клинические исследования ультрафильтрации как нового подхода к лечению ХБП углубили наше понимание сердечной недостаточности и показали хорошие перспективы лечения. Однако на многие вопросы еще предстоит ответить, например, каковы наилучшие показания для ультрафильтрации, каково наилучшее время для лечения ультрафильтрацией, и какие типы пациентов получают наибольшую пользу? Существуют ли другие непредсказуемые побочные эффекты? Для ответа на эти вопросы в будущем необходимо проводить все более масштабные клинические испытания.