I. Состав и физиология сердечно-сосудистой системы Сердечно-сосудистая система состоит из сердца, артерий, капилляров и вен, по которым течет кровь. Сердце является средоточием артерий и вен и «силовым насосом» сердечно-сосудистой системы, состоит в основном из миокарда и выполняет эндокринную функцию. Внутри сердце разделено перегородкой на две не соединенные половины, каждая из которых делится на предсердие и желудочек, поэтому сердце имеет четыре камеры: левое предсердие, левый желудочек, правое предсердие и правый желудочек. Ипсилатеральные предсердия и желудочки соединены через атриовентрикулярное отверстие. Предсердия получают вены, а желудочки отдают артерии. В атриовентрикулярном и артериальном отверстиях имеются клапаны, которые действуют как клапаны в насосе, открываясь и закрываясь для обеспечения направленного потока крови. Артерии — это трубки, по которым кровь движется центробежно. По мере движения артерии разветвляются и становятся все тоньше и тоньше, в конце концов переходя в капилляры. Капилляры — это трубки, которые соединяют артериовенозные окончания друг с другом и обычно имеют диаметр 6-8 микрон. Капилляры анастомозируют друг с другом, образуя сеть, разветвленную по всему телу. Капилляры многочисленны, тонкостенны, проницаемы и медленно текут, и являются местом обмена веществ между кровью и тканевыми жидкостями. Вены — это сосуды, которые несут кровь обратно к сердцу. Малые вены образуются слиянием капилляров, которые в процессе возвращения к сердцу получают ответвления, постепенно сходясь, образуют средние вены и, наконец, большие вены в предсердии. По сравнению с соответствующими артериями, вены имеют тонкие стенки, большой просвет, низкую эластичность и большой объем. Под нейрогуморальной регуляцией кровь непрерывно циркулирует по сердечно-сосудистой системе. Кровь выталкивается из левого желудочка, через аорту и ее ветви в капилляры провинции, где она обменивается веществами и газами с окружающими тканями и клетками, затем по венам на всех уровнях и, наконец, возвращается в правое предсердие через верхнюю и нижнюю полую вену — путь кровообращения, известный как большая циркуляция (циркуляция тела). Кровь выбрасывается из правого желудочка через ствол легочной артерии и ее ветви в альвеолярные капилляры для газообмена, а затем через легочные вены в левое предсердие — путь, известный как малая циркуляция (легочная циркуляция). Циркуляция тела и легочная циркуляция происходят одновременно. Циркуляция тела имеет длинный путь и протекает широко, питая все части тела артериальной кровью и транспортируя метаболиты и углекислый газ из всех частей тела обратно к сердцу. Легочное кровообращение проходит короткое расстояние только через легкие и превращает в основном венозную кровь в насыщенную кислородом артериальную кровь. Ритмичные систола и диастола сердца приводят кровь в движение и известны как насосная или перекачивающая функция сердца, которая является основной функцией сердца. Когда сердце сокращается, оно выбрасывает кровь в артерии и распределяет ее по тканям организма через артериальную систему; когда оно диастолирует, оно возвращает кровь в сердце через венозную систему, подготавливая ее к следующему выбросу. Одно сокращение и одна диастола сердца составляют цикл механической активности, называемый сердечным циклом. Во время сердечного цикла механическую активность предсердий и желудочков можно разделить на систолическую и диастолическую фазы. Количество крови, выбрасываемое одним желудочком за один удар, называется выбросом за удар, или ударным объемом. В спокойном состоянии нормального взрослого человека конечный диастолический объем левого желудочка составляет примерно 125 мл, а конечный систолический объем — примерно 55 мл, разница между ними — ударный объем, который составляет примерно 70 мл. Это показывает, что желудочек не выбрасывает всю кровь, которая заполняет его во время каждого выброса. Процент конечного диастолического объема желудочка, который выбрасывается, называется фракцией выброса. Фракция выброса является более точным отражением насосной функции сердца, чем ударный объем, и важна для раннего выявления отклонений в насосной функции сердца. Давление крови, текущей в кровеносном сосуде, на боковые стенки сосуда, т.е. давление на единицу площади, называется кровяным давлением. Термин «артериальное давление» обычно используется для обозначения артериального давления. Артериальное давление может быть выражено в терминах систолического, диастолического, пульсового и среднего артериального давления. Систолическое артериальное давление — это наибольшее давление, достигаемое в середине систолы желудочков. Диастолическое давление — это давление в конце диастолы желудочков, когда артериальное давление достигает самого низкого значения. Пульсовое давление (сокращенно пульс) — это разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Среднее артериальное давление, с другой стороны, является средним значением артериального давления в каждый момент сердечного цикла и приблизительно равно диастолическому давлению плюс 1/3 пульсового давления. В спокойном состоянии систолическое давление у здоровых молодых людей составляет 100-120 мм рт. ст., диастолическое давление — 60-80 мм рт. ст. и пульсовое давление — 30-40 мм рт. ст. Обзор сердечной недостаточности Сердечная недостаточность — это группа клинических синдромов, вызванных первоначальным повреждением миокарда от любой причины (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гемодинамическая перегрузка, воспаление и т.д.), приводящих к изменениям в структуре и функции миокарда и, в конечном итоге, к низкой насосной функции и/или функции наполнения желудочков. Основными клиническими проявлениями являются одышка и слабость (ограниченная переносимость активности), а также задержка жидкости (легочный застой и периферические отеки). Сердечная недостаточность — это не самостоятельное заболевание, а серьезная стадия нарушения функции сердца, обусловленная множеством этиологических факторов, и является конечной стадией сердечно-сосудистых заболеваний. Высокая распространенность сердечной недостаточности, сложность лечения, высокий уровень смертности и нехватка эффективных методов лечения ложатся огромным бременем на общество и экономику, делая ее одной из главных проблем в лечении сердечно-сосудистых заболеваний на сегодняшний день. В-третьих, этиология сердечной недостаточности Первичная дисфункция сократительных волокон миокарда приводит к сердечной недостаточности, когда дисфункция насоса является первичной. Сердечная недостаточность возникает, когда сокращение миокарда настолько слабо, что он не может выбрасывать достаточное количество крови в периферическую сосудистую сеть для удовлетворения метаболических потребностей системных тканей. Наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является поражение самой сердечной мышцы, например, инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда часть сердечной мышцы некротизируется и не может сокращаться, поэтому сердце теряет «кровоснабжение». Хроническая гипертония, миокардит, кардиомиопатия и ревматическая болезнь сердца могут в конечном итоге привести к сердечной недостаточности. К менее распространенным и легко упускаемым из виду причинам относятся заболевания перикарда, гипер- и гипотиреоз, анемия, болезни стопы, артериовенозные фистулы, муцинозные опухоли предсердий и другие опухоли сердца, заболевания соединительной ткани, болезнь плато и редкие эндокринопатии. В зависимости от скорости развития сердечной недостаточности выделяют два типа сердечной недостаточности: острую и хроническую, причем хроническая встречается чаще всего. При острой форме чаще встречается левосторонняя сердечная недостаточность, проявляющаяся в основном в виде острого отека легких; 2. Левая сердечная недостаточность характеризуется стазом легочного кровообращения; правая сердечная недостаточность характеризуется стазом кровообращения тела; 3. Клинические проявления и симптомы сердечной недостаточности Левая сердечная недостаточность характеризуется легочным стазом и снижением сердечного выброса; правая сердечная недостаточность характеризуется венозным стазом; общая сердечная недостаточность характеризуется как левосторонней, так и правосторонней сердечной недостаточностью. Наиболее типичными симптомами левосторонней сердечной недостаточности являются различной степени выраженности одышка, усиливающаяся при активности, а в тяжелых случаях — сидячее дыхание, кашель и большое количество белой пушистой розовой пенистой мокроты; наиболее типичными симптомами правосторонней сердечной недостаточности являются снижение аппетита, отеки обеих нижних конечностей, отеки и боли в области печени, увеличение печени, вздутие живота, тошнота, рвота и олигурия. В дополнение к признакам ранее существовавшего заболевания сердца, при правосторонней сердечной недостаточности, если правый желудочек значительно увеличен для формирования функциональной недостаточности трехстворчатого клапана, может наблюдаться систолический шум; признаки венозного застоя в кровообращении, такие как яремное венозное возмущение и/или положительный знак печеночно-яремного венозного рефлюкса, отек в месте пролапса; плевральная жидкость и/или асцит; гепатомегалия с болью при надавливании, желтуха и асцит могут присутствовать на поздних стадиях. VI. Диагностика сердечной недостаточности Проявления ранней сердечной недостаточности не являются типичными. У некоторых пациентов может наблюдаться одышка при выполнении более напряженной деятельности, стеснение в груди и одышка при подъеме по лестнице, которые облегчаются после отдыха. У некоторых пациентов стеснение в груди и задержка дыхания после засыпания ночью, что требует подкладывания нескольких подушек для удобства, двусторонние отеки нижних конечностей, усталость и слабость, головокружение и потеря памяти каждую ночь. В дополнение к вышеперечисленным клиническим проявлениям, тестирование на BNP (мозговой натрийуретический пептид типа B) является точным и простым способом диагностики сердечной недостаточности и выявления сердечной недостаточности на ранней стадии. Тест на BNP может быть использован для диагностики или исключения сердечной недостаточности и выявления сердечной недостаточности на ранней стадии. Традиционными тестами трудно диагностировать сердечную недостаточность на ранней стадии, а тест на BNP ценен для скрининга пациентов с бессимптомной сердечной недостаточностью. VII. Лечение сердечной недостаточности На этой стадии традиционные методы лечения сердечной недостаточности включают кардиотонические, мочегонные и сосудорасширяющие препараты для облегчения симптомов и нейроэндокринные блокаторы для улучшения прогноза сердечной недостаточности. В последнее десятилетие произошли фундаментальные изменения в стратегии лечения сердечной недостаточности. Управление объемной нагрузкой при сердечной недостаточности является основой лечения, и традиционные диуретики являются краеугольным камнем лечения сердечной недостаточности на этой стадии, но диуретики имеют много проблем и недостатков. 90% госпитализаций при острых эпизодах сердечной недостаточности связаны с перегрузкой жидкостью, и треть этих пациентов резистентны к диуретикам. Более того, терапия диуретиками неэффективна, то есть у большинства пациентов не удается эффективно купировать состояние задержки натрия и воды. Статистика показывает, что 88% пациентов с сердечной недостаточностью лечатся одними или комбинированными диуретиками, но это традиционное лечение, хотя и облегчает задержку натрия и воды, активирует нейроэндокринную систему, ухудшая долгосрочный прогноз и увеличивая заболеваемость и смертность, в то время как современные фармакологические средства, улучшающие долгосрочную выживаемость, все являются нейроэндокринными блокаторами. Хотя диуретики используются в клинической практике уже более 60 лет, их эффективность остается неопределенной. В результате в последние годы все чаще звучит призыв поставить под сомнение диуретическую терапию. Механическое обезвоживание путем ультрафильтрации крови для коррекции перегрузки объемом и облегчения симптомов сердечной недостаточности изучается медициной уже около 20 лет. В частности, появление в последние годы устройств для ультрафильтрации крови, предназначенных для лечения сердечной недостаточности, вызвало международное увлечение ультрафильтрационным лечением сердечной недостаточности. Ряд крупномасштабных испытаний продемонстрировал, что ультрафильтрационная терапия может обеспечить быстрое облегчение симптомов, сократить продолжительность пребывания в больнице и снизить частоту реадмиссии.