Разговор о стандартизированном лечении сердечной недостаточности — написано перед первым Национальным днем борьбы с сердечной недостаточностью Перед первым Национальным днем борьбы с сердечной недостаточностью, который отмечается 26 ноября 2015 г., необходимо поговорить о стандартизированном лечении сердечной недостаточности. В то время как широкая общественность хорошо знакома с такими распространенными сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, как инфаркт миокарда и инсульт, большинство людей очень мало знают о таком понятии, как сердечная недостаточность, а уровень информированности и значимости сердечной недостаточности крайне низок. Так что же такое сердечная недостаточность? Сердечная недостаточность — это сложная группа клинических синдромов, при которых в результате структурных или функциональных аномалий сердца нарушается наполняемость или выталкивающая способность желудочков, что характеризуется одышкой и недомоганием (ограничение переносимости активности), а также задержкой жидкости (легочный стаз и периферические отеки). Сердечная недостаточность является тяжелой и терминальной стадией различных заболеваний сердца с высокой заболеваемостью и на сегодняшний день является одним из наиболее значимых сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, с наступлением зимы температура воздуха постепенно снижается, артериальное давление у больных гипертонической болезнью постепенно повышается, а частота эпизодов ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца заметно увеличивается, что приводит к заметному росту заболеваемости сердечной недостаточностью, которая является нисходящей стадией этих заболеваний. В последнее время в отделение поступил ряд пациентов с острой левосторонней сердечной недостаточностью и острыми коронарными синдромами, обусловленными внезапным повышением артериального давления, а также сердечной недостаточностью вследствие ишемии и инфаркта миокарда. Наряду с фибрилляцией предсердий сердечная недостаточность является одной из двух основных нерешенных проблем сердечно-сосудистой системы. По словам Браувальда, «за последние полвека прогресс в профилактике, диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний был поразительным: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах сократилась на две трети, а смертность от ИБС, вальвулярных и врожденных пороков сердца, гипертонии и аритмий значительно снизилась. Исключение составляет лишь область сердечной недостаточности». Сердечная недостаточность является ведущей причиной госпитализации в популяции пациентов старше 65 лет, имеет плохой долгосрочный прогноз для пациентов: 5-летняя выживаемость составляет менее 50%, а смертность в 2-3 раза превышает смертность от распространенных онкологических заболеваний, таких как рак молочной железы и кишечника, что представляет серьезный риск для здоровья людей. Однако, принимая запросы пациентов со всей страны на сайтах «» и «Sina Aiqian Doctor», я обнаружил, что во многих местах, в больницах, у врачей и пациентов недостаточно знаний о сердечной недостаточности, а лечение не стандартизировано, что приводит к значительному снижению качества жизни и инвалидизации многих пациентов с сердечной недостаточностью. Качество жизни значительно снижается, а показатели инвалидизации и смертности существенно возрастают. По совместной инициативе Национального центра сердечно-сосудистых заболеваний, Профессионального комитета по сердечной недостаточности Китайской медицинской ассоциации и Китайского фонда развития здравоохранения 26 ноября было объявлено «Национальным днем борьбы с сердечной недостаточностью», а темой «Национального дня борьбы с сердечной недостаточностью» в 2015 году стала Тема Национального дня борьбы с сердечной недостаточностью 2015 года — «Понимание сердечной недостаточности, стандартизация диагностики и лечения». Как же стандартизировать лечение сердечной недостаточности? (1) Во-первых, необходимо контролировать причины сердечной недостаточности. На этапе, предшествующем сердечной недостаточности, важно контролировать факторы риска развития сердечной недостаточности, такие как контроль артериального давления, активное лечение ишемической болезни сердца и контроль уровня глюкозы в крови, снижение веса, отказ от злоупотребления алкоголем и борьба с ревматической лихорадкой, чтобы избежать структурных изменений в сердце. (2) Во-вторых, необходимо распознать симптомы сердечной недостаточности. Наиболее характерными симптомами являются одышка, утомляемость и снижение толерантности к физической нагрузке после активности, причем симптомы постепенно ухудшаются, например, не удается лечь ночью, становится лучше после того, как приходится вставать, или возникают приступы одышки ночью, а на ранней стадии даже днем, когда жизнь и работа идут как обычно, и при обследовании в больнице может не выявляться никаких проблем. Постепенное развитие заболевания, тяжесть кашля, розовая пенистая мокрота — эти симптомы являются признаками левосторонней сердечной недостаточности. Двойные отеки нижних конечностей, утомляемость, плохой аппетит, большое количество жидкости в грудной клетке и брюшной полости, а также боли и синяки в области печени — это симптомы правой сердечной недостаточности. При появлении симптомов, сходных с описанными выше, необходимо как можно скорее обратиться в больницу для проверки возможности развития сердечной недостаточности. (На рисунке ниже представлена классическая картина левосторонней сердечной недостаточности + правосторонней сердечной недостаточности) (3) При наличии вышеперечисленных симптомов сердечной недостаточности рекомендуется обратиться в больницу для проведения УЗИ сердца, электрокардиограммы и рентгенографии грудной клетки, а также сдать анализы крови на общий анализ крови, функцию печени и почек, электролиты, функцию щитовидной железы, мозговой натрийуретический пептид и т.д., а при подозрении на инфаркт миокарда необходимо также проверить УЗИ на тропонин Т. Мозговой натрийуретический пептид является хорошим показателем для дифференциации сердечной и респираторной одышки. При дыхательной одышке, если мозговой натрийуретический пептид менее 35нг/л, это не подтверждает наличие сердечной недостаточности, если мозговой натрийуретический пептид значительно повышен, это убедительно свидетельствует о наличии сердечной недостаточности. УЗИ сердца позволяет провести количественный анализ структуры и функции сердца, особенно важны внутренний диаметр конца диастолы левого желудочка и фракция выброса левого желудочка. Целью этих исследований является: (а) подтверждение наличия сердечной недостаточности; (б) выявление причины сердечной недостаточности и лечение причины заболевания, что всегда является наиболее эффективным и правильным планом лечения. Многие пациенты, обращающиеся к Интернету, говорят, что у них «сердечная недостаточность с дилатационной кардиомиопатией», но при этом внутренний диаметр конца диастолы левого желудочка и фракция выброса левого желудочка находятся в пределах нормы, поэтому дилатационную кардиомиопатию можно полностью исключить. Однако есть много пациентов с сердечной недостаточностью, у которых при различных исследованиях не удается найти причину сердечной недостаточности, и тогда клинически рассматривается «дилатационная кардиомиопатия». Неужели нет выхода? Как сказал Клайд Янси (Clyde W. Yancy), председатель комитета по разработке рекомендаций и заведующий кафедрой кардиологии Северо-Западного университета: «Если правильно подобрать лечение для пациента с сердечной недостаточностью в нужное время и правильным способом, то риск смерти может быть снижен очень значительно, возможно, на целых 50%. На каждые 10 пациентов, получающих правильное лечение, вероятно, будет спасена жизнь по крайней мере одного пациента». (4) Лечение сердечной недостаточности, каждый раз, когда я отвечаю на вопрос о сердечной недостаточности, я копирую этот абзац: «Медикаментозное лечение сердечной недостаточности, если у пациента есть такие симптомы, как стеснение в груди, одышка и отеки, вы можете сначала использовать диуретики, чтобы стеснение в груди, одышка и отеки были сняты, а вес стабилизирован и достиг «сухого веса». «Затем использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина, бетаблокаторы и другие препараты, которые могут улучшить прогноз сердечной недостаточности, медленно корректируя дозу до целевой или максимально переносимой, а также использовать антагонисты рецепторов альдостерона, обычно в максимальной дозе 20 мг 1 раз в сутки». Почему этот отрывок повторяется? Облегчение симптомов — это первое применение диуретиков, но точно не «инфузионная терапия», многие консультанты, неоднократно делая акцент на приступах сердечной недостаточности, ложатся в больницу на инфузионную терапию, не ложатся в больницу без причины, чтобы инфузиями увеличить нагрузку на сердце. В то же время ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента являются «краеугольным камнем» в лечении сердечной недостаточности и должны применяться, если нет противопоказаний. Бета-блокаторы — единственные препараты, способные снизить частоту внезапной смерти при сердечной недостаточности и улучшить прогноз сердечной недостаточности, не только должны использоваться, но и соответствовать целевой или максимально переносимой дозе, лучше использовать, чем не использовать, и большая доза лучше, чем маленькая. Но раннее применение может ухудшить функцию сердца, используется до 3 месяцев после того, как функция сердца значительно улучшится, в этот трехмесячный период увеличение дозы должно быть медленным, будьте терпеливы. Другим препаратом, улучшающим прогноз сердечной недостаточности, является антагонист рецепторов альдостерона, отечественный — спиронолактон, по сути, тоже диуретик, общая максимальная доза 20 мг в сутки, можно улучшить ремоделирование миокарда, не нужно увеличивать дозу. Стандартизируйте лечение сердечной недостаточности и одновременно контролируйте потребление соли и воды, соотношение количества выходящего и количества входящего, профилактика простуды и гриппа, соответствующие физические нагрузки, кардиологическая реабилитация, давайте действовать!