Обзор
Асимметричная гипертрофия желудочков сердца в сочетании с обструкцией путей оттока левого желудочка — аутосомно-доминантное заболевание, которое может длительное время протекать бессимптомно. Наиболее частыми симптомами являются одышка при нагрузке, боль в груди и т.д. Заболевание обусловлено в основном генетическими факторами и лечится преимущественно медикаментозно, однако для тех, кто не реагирует на медикаментозное лечение, возможно хирургическое вмешательство.
Определение
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия — это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся асимметричной гипертрофией желудочков в сочетании с обструкцией путей оттока левого желудочка.
Гипертрофическая кардиомиопатия определяется как гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, если разница между градиентом давления на выходе из левого желудочка и пиковым давлением в аорте (LVOTG) составляет ≥30 мм рт. ст. в покое, что определяется с помощью эхокардиографии.
Патогенез
Точные эпидемиологические данные о гипертрофической обструктивной кардиомиопатии отсутствуют.
Распространенность гипертрофической кардиомиопатии в зарубежных странах составляет 200/100 000, а в Китае — около 80/100 000 с поправкой на возраст и пол.
Причины
Причины
В большинстве случаев заболевание протекает по аутосомно-доминантному типу; идентифицировано 18 генов, ассоциированных с этим заболеванием, большинство из которых — гены, кодирующие белки тубулина миокарда.
Кроме того, в 5-10% случаев причиной заболевания являются мутации в других генах или негенетические заболевания, включая врожденные болезни обмена веществ (например, болезнь хранения гликогена, болезнь обмена карнитина, болезнь хранения лизосом), нервно-мышечные заболевания (например, атаксия Фридрейха), митохондриальные заболевания и системный амилоидоз.
Кроме того, в 25-30 % случаев этиология заболевания неизвестна.
Патогенез
Нарушения сократительной и/или регуляторной функции сегментов миокарда, обусловленные генетическими мутациями, могут быть основной причиной патогенеза.
Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция желудочков возникают компенсаторно за счет увеличения количества перекрестных мостиков миоцитов и нарушения сократительной функции миофибры в результате генетических мутаций.
Генные мутации могут приводить к нарушению динамики Са2+ в миокарде, что в свою очередь повышает внутриклеточную концентрацию Са2+ в кардиомиоцитах и в конечном итоге может приводить к нарушениям в кардиомиоцитах, фиброзу миокарда и гипертрофии миокарда.
Симптомы
Основные симптомы
Некоторые пациенты длительное время протекают бессимптомно, а у небольшого числа больных первым клиническим проявлением становится внезапная смерть.
Наиболее частыми симптомами являются одышка при нагрузке, боль в груди, утомляемость и сердцебиение.
Осложнения
Фибрилляция предсердий
Заболевание может приводить к диастолической недостаточности левого желудочка, которая, в свою очередь, вызывает избыточное давление в предсердиях и может провоцировать фибрилляцию предсердий.
При этом у пациентов могут наблюдаться учащенное сердцебиение и чувство сдавленности в груди.
Сердечная недостаточность
При длительном развитии заболевания у некоторых пациентов может прогрессировать сердечная недостаточность, которая проявляется увеличением сердца и истончением сердечной мышцы, а клинический эффект от лечения оказывается низким.
У пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как одышка и отеки.
Внезапная смерть
Наличие обструкции путей оттока при этом заболевании сопряжено с риском внезапной смерти и является наиболее частой причиной внезапной смерти у подростков и спортсменов.
У пациентов могут наблюдаться внезапные обмороки, потеря сознания, остановка дыхания и сердца.
Куда обратиться к врачу
Медицинское отделение
Сердечно-сосудистая медицина
При появлении одышки при нагрузке, боли в грудной клетке, если у родственников первой степени родства диагностировано данное заболевание, а также если на электрокардиограмме выявлена гипертрофия левого желудочка с деформацией и инверсией Т-волны, рекомендуем незамедлительно обратиться в отделение сердечно-сосудистой медицины.
Сердечно-сосудистая хирургия
Если диагноз гипертрофической обструктивной кардиомиопатии подтвержден, а разница давления между путями оттока левого желудочка под действием лекарственных препаратов превышает 50 мм рт.ст. может быть рассмотрена возможность септэктомии, рекомендуется своевременно проконсультироваться в отделении сердечно-сосудистой хирургии.
Отделение неотложной помощи
При внезапном обмороке, сильной боли в груди, одышке, учащенном сердцебиении и т.д. рекомендуется незамедлительно обратиться в отделение неотложной помощи.
Подготовка
Консультация: регистрация, подготовка информации, общие проблемы
Советы по обращению за медицинской помощью
Если вы потеряли сознание, внезапно упали в обморок, у вас возникло внезапное онемение или затруднение речи, рекомендуется немедленно обратиться в больницу или позвонить по телефону 120 для оказания неотложной помощи.
В процессе вызова скорой помощи необходимо точно описать местоположение, текущее состояние пациента и другую ключевую информацию, а также следовать указаниям персонала, оказывающего первую помощь.
Контрольный список медицинской подготовки
Контрольный список симптомов
Особое внимание следует уделить времени появления симптомов, особым проявлениям и т.д.
Имеются ли симптомы одышки или боли в груди? Когда они обычно возникают? Как долго они длятся?
Усиливается ли она при физической нагрузке или напряжении?
Бывает ли у Вас учащенное сердцебиение и панические атаки? Какова их частота?
Контрольный список истории болезни
Есть ли в семье родственники с гипертрофической кардиомиопатией?
Случались ли у Вас обмороки? Если да, то были ли какие-либо специфические симптомы до обморока?
Контрольный список
Результаты обследований за последние 6 месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Электрокардиограмма (включая обычную электрокардиограмму и амбулаторную электрокардиограмму)
Эхокардиография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
Коронарная компьютерная томография или коронарная ангиография
Список лекарственных препаратов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите с собой в кабинет врача
Бета-блокаторы: метопролол, бисопролол и т.д.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем и др.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Медицинский анамнез
Семейный анамнез гипертрофической кардиомиопатии.
Наличие в анамнезе боли в грудной клетке или одышки, головокружения или обморока.
Клинические проявления
В третьем и четвертом межреберных промежутках у левой границы грудины выслушивается грубый реактивный систолический шум, а в верхушечной области часто выслушивается систолический шум.
Электрокардиограмма
Электрокардиография в основном показывает гипервольтаж левого желудочка, инверсию Т-волны и аномальные Q-волны.
Если функция сердца позволяет, можно провести ЭКГ-тест с физической нагрузкой для дальнейшего определения сердечной функции пациента.
Визуализация
Эхокардиография
Эхокардиография позволяет увидеть структуру и функцию сердца.
На ранних стадиях характерна асимметричная гипертрофия желудочков без увеличения камер желудочков, а диастолическая толщина межжелудочковой перегородки может превышать 15 мм. Наблюдается переднее движение передней митральной створки (феномен SAM).
Магнитно-резонансная томография сердца
Исследует структуру и функцию сердца.
Магнитно-резонансная томография сердца выявляет гипертрофию миокарда, неравномерное усиление миокарда при отсроченном сканировании и феномен SAM.
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография используется для выявления атеросклеротического поражения коронарных сосудов сердца (ишемической болезни сердца).
Рентгенография грудной клетки
Она позволяет увидеть размер, форму, положение и контур крупных кровеносных сосудов сердца.
Обычные рентгеновские снимки сердца в грудной клетке могут быть нормальными по размеру или иметь увеличенный левый желудочек.
Катетеризация сердца
Катетеризация сердца может показать повышенное конечное диастолическое давление в левом желудочке.
Вентрикулография может показать деформацию желудочков, которая может быть банановой, язычковой или фузиформной, придавая форму «ножки балерины».
Эндомиокардиальная биопсия
Можно увидеть гипертрофию миокарда, неупорядоченное расположение, листовидный или диффузный фиброз, что ценно для исключения инфильтративной кардиомиопатии.
Генетическое тестирование
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия имеет генетические мутации, поэтому пациентам с подозрением на это заболевание может быть проведено генетическое тестирование.
Диагностические критерии
Диагноз гипертрофической кардиомиопатии в сочетании с данными анамнеза и физикального обследования можно поставить, если при эхокардиографии диастолическая толщина межжелудочковой перегородки составляет ≥15 мм или ≥13 мм у лиц с положительным семейным анамнезом заболевания, а также при исключении других причин гипертрофии желудочков.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия диагностируется у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых стресс-эхокардиограмма в покое или при физической нагрузке выявляет разницу ступеней давления в тракте оттока левого желудочка ≥30 мм рт.ст.
Градация
Клиницистам необходимо оценить состояние сердечной функции пациента на момент начала лечения, для чего часто используется классификация сердечной функции Нью-Йоркской ассоциации сердца.
Нью-Йоркская ассоциация сердца (NYHA) классифицирует сердечную функцию у пациентов с заболеваниями сердца на 4 класса в зависимости от способности пациента к жизнедеятельности.
Класс I: общая физическая активность не ограничена.
Класс II: умеренное ограничение общей физической активности, учащенное сердцебиение и легкая одышка после нагрузки, отсутствие симптомов в покое.
Степень III: явное ограничение общей физической активности, отсутствие дискомфорта в покое, дискомфорт, сердцебиение, одышка при легкой повседневной работе, наличие в анамнезе сердечной недостаточности.
IV степень: выраженное ограничение общей физической активности, невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки, сердцебиение, диспноэ и другие проявления сердечной недостаточности в покое.
Дифференциальная диагностика
Многие заболевания, такие как гипертония и стеноз аортального клапана, могут приводить к гипертрофии миокарда, симптомы которой могут быть сходны с симптомами гипертрофической кардиомиопатии и трудно отличимы друг от друга, а диагностировать их можно с помощью соответствующих визуализационных исследований, генетического тестирования и биопсии миокарда.
Лечение
Целью лечения является облегчение симптомов и замедление прогрессирования заболевания.
Принцип лечения: уменьшить обструкцию путей оттока левого желудочка, предотвратить внезапную смерть.
Медикаментозная терапия
Препараты, уменьшающие обструкцию путей оттока левого желудочка
Бета-блокаторы, такие как метопролол, и недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как верапамил, могут улучшить диастолическую функцию желудочков и уменьшить обструкцию выносящего тракта левого желудочка, причем бета-блокаторы являются более предпочтительными.
Новые препараты, действующие на миотом
Мавакамтен — новый мелкомолекулярный модулятор сердечного миозина, который улучшает гиперконтрактильность миокарда, а значит, диастолическую функцию миокарда и прогноз у пациентов с ХМЛ за счет ингибирования связывания тропонина с миозином и предотвращения образования миокардиальных мостиков.
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило препарат мавакамтен для лечения взрослых пациентов с симптоматической гипертрофической обструктивной кардиомиопатией II-III класса по классификации NYHA. В Китае препарат находится на стадии клинических испытаний и пока недоступен.
Интервенционная терапия
Чрескожная спиртовая абляция межжелудочковой перегородки
Чрескожная спиртовая абляция межжелудочковой перегородки, также известная как чрескожная спиртовая абляция миокарда, может быть рассмотрена для пациентов с градиентом давления ≥50 мм рт. ст. в отводящем тракте левого желудочка, которые не отвечают на фармакологическое лечение.
Введение безводного спирта через септальные ветви коронарных артерий вызывает некроз желудочковой перегородки в области измененного кровоснабжения, что может уменьшить обструкцию путей оттока и митральную регургитацию.
Показан пациентам со следующей гипертрофической обструктивной кардиомиопатией:
Пациенты, получающие строгую фармакологическую терапию в течение 3 месяцев, у которых базальная частота сердечных сокращений контролируется на уровне около 60 ударов в минуту, сохраняется выраженная одышка или болевые ощущения в грудной клетке в покое или после легкой нагрузки, у которых предыдущая фармакологическая терапия дала неудовлетворительные результаты или серьезные побочные эффекты, а также у которых имеется сердечная недостаточность (III-IV класс функции сердца по NYHA).
Толщина межжелудочковой перегородки ≥15 мм.
Хирургическое лечение
Резекция миокарда межжелудочковой перегородки
Резекция межжелудочковой перегородки может быть рассмотрена у пациентов со ступенями давления в тракте оттока левого желудочка ≥50 мм рт.ст., которые не отвечают на фармакологическое лечение.
Она показана пациентам со следующими формами гипертрофической обструктивной кардиомиопатии:
плохо поддается медикаментозному лечению и при этом сохраняется одышка или боль в груди (II-IV класс функционального состояния сердца по NYHA) или другие симптомы (например, синкопе, синкопе с аурой).
Для некоторых пациентов с легкой симптоматикой (I класс сердечной деятельности по NYHA), но с умеренной или тяжелой недостаточностью смыкания митрального клапана, фибрилляцией предсердий или значительным увеличением левого предсердия.
Трансплантация сердца
Трансплантация сердца может быть рассмотрена для пациентов с конечной стадией болезни сердца, особенно III или IV класса по классификации NYHA, которые не отвечают на традиционную терапию.
Имплантация постоянного кардиостимулятора
Имплантация постоянного кардиостимулятора может быть проведена пациентам, имеющим показания к имплантации кардиостимулятора, находящимся в синусовом ритме и не отвечающим на медикаментозную терапию, не являющимся кандидатами на чрескожную септальную абляцию миокарда или хирургическую септэктомию перегородки, а также имеющим высокий риск развития послеоперационной блокады сердца.
Кроме того, абляция АВ-узла с имплантацией постоянного кардиостимулятора может быть рассмотрена в случае неудовлетворительного фармакологического контроля частоты желудочковых сокращений при наличии предсердных аритмий.
Имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
Имплантация ИКД необходима для профилактики внезапной смерти у пациентов с факторами риска внезапной смерти и после оценки риска внезапной смерти.
К факторам риска внезапной смерти относятся:
предшествующая остановка сердца.
Внезапная смерть родственников первой степени родства.
Тяжелая гипертрофия левого желудочка (≥30 мм).
Предшествующие необъяснимые обмороки.
Высокая разница ступеней давления в тракте оттока левого желудочка.
Прогноз
Излечение.
Полного излечения от этого заболевания не существует; ключевым моментом в лечении является уменьшение обструкции выносящего тракта левого желудочка и предотвращение внезапной смерти.
Прогностические факторы
Раннее начало увеличения сердца и сердечная недостаточность имеют худший прогноз.
Пациенты с факторами риска внезапной смерти подвержены более высокому риску.
Опасности
Замедленное прогрессирование заболевания может привести к увеличению сердца и развитию сердечной недостаточности, что в конечном итоге может потребовать трансплантации сердца.
Некоторые пациенты подвержены риску внезапной смерти.
Ежедневно
Ежедневное управление
Управление жизнью
Ложитесь спать рано и вставайте рано, не засиживайтесь допоздна.
Избегать перенапряжения, не допускать чрезмерных высокоинтенсивных физических нагрузок, которые могут спровоцировать внезапную смерть, и выполнять умеренные физические упражнения под руководством врача.
Избегать кофе, крепкого чая, отказаться от курения и алкоголя.
Соблюдение диеты
Избегайте переедания, старайтесь принимать пищу небольшими порциями и часто, чтобы она была мягкой и легко усваивалась.
Старайтесь сократить потребление продуктов с высоким содержанием соли и жира, таких как соленые овощи, жирное мясо, жареная пища и т.д.
Управление эмоциями
Избегайте плохих эмоций, таких как напряжение, тревога, гнев и депрессия.
Сохраняйте хорошее настроение и смотрите на жизнь позитивно.
Наблюдение и пересмотр
Для пациентов со стабильным состоянием рекомендуется проводить обследования каждые 12-24 месяца, включая 12-лучевую электрокардиограмму, трансторакальную эхокардиографию и 48-часовое амбулаторное эхокардиографическое исследование; нагрузочное исследование — каждые 2-3 года; магнитно-резонансную томографию сердца — каждые 5 лет.
Для пациентов, находящихся в синусовом ритме и имеющих внутренний диаметр левого предсердия ≥45 мм, рекомендуется проводить 48-часовое амбулаторное кардиографическое исследование каждые 6-12 месяцев.
Пациентам с прогрессирующим заболеванием можно своевременно проводить электрокардиографию с 12 отведениями и трансторакальную эхокардиографию, стресс-тестирование с физической нагрузкой — каждые 2-3 года, магнитно-резонансную томографию сердца — каждые 5 лет.
Профилактика
Данное заболевание в большинстве случаев является наследственным и не имеет эффективных профилактических мер. Для лиц с семейным анамнезом необходимо своевременно проводить соответствующие обследования и, при необходимости, генетическое тестирование для раннего выявления и вмешательства.