После беременности в организме происходят три существенных изменения, связанных с системой кровообращения: во-первых, увеличивается объем циркулирующей крови, во-вторых, возрастает нагрузка на сердце, в-третьих, повышается способность крови к свертыванию. Поэтому для беременных женщин, у которых в сердце имплантированы искусственные механические клапаны или которые страдают тромбозом глубоких вен, антикоагулянтная терапия в этот период особенно важна. Неправильная антикоагуляция может привести к выкидышу плода или смерти матери и ребенка. Влияние антикоагулянтной терапии на течение беременности и родов отражается в основном в трех аспектах. 1 — патогенное влияние антикоагулянтов на плод; 2 — плацентарные кровотечения, вызванные антикоагулянтной терапией, включая крошечные многоплодные плацентарные кровотечения или кровоизлияния во время беременности и кровотечения во время родов; 3 — влияние антикоагулянтов на свертывающую систему плода. Вопрос ведения беременности и родов у пациенток, получающих антикоагулянтную терапию с применением варфарина, является сложным. Для клинического применения доступны два типа антикоагулянтов: антагонисты витамина К и гепарин. К широко используемым антагонистам витамина К относятся варфарин (бензилкетоновый кумарин) и неоантикоагулянт (винбластиновый кумарин). Варфарин — синтетический препарат, наиболее широко используемый из кумаринов. Существует два вида гепарина — обычный и низкомолекулярный. Обычный гепарин имеет короткий период полураспада, его антикоагулянтное действие может быть нейтрализовано рыбьим белком, и он дешев. Низкомолекулярный гепарин имеет длительный период полураспада и лучший антикоагулянтный эффект, но его действие не может быть нейтрализовано белком фишера, и он дорог. Характеристики гепарина: 1. высокая молекулярная масса, как нормальный, так и низкомолекулярный гепарин не преодолевают плацентарный барьер, поэтому не оказывают влияния на плод; 2. могут привести к восстанавливаемому остеопорозу, алопеции или гепарин-индуцированной тромбоцитопении; 3. существуют некоторые разногласия по поводу эффективности гепарина в профилактике тромбоза механических клапанов, т.е. его эффективность еще не полностью установлена. Федеральное управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) выпустило специальные предупреждения и попросило проявлять осторожность в отношении использования низкомолекулярного гепарина для антикоагуляции у пациентов с механическими клапанами. Американская ассоциация кардиологов в своих рекомендациях рекомендует беременным женщинам с протезами механических клапанов, получающим вместо варфарина гепарин, вводить обычный гепарин внутривенно или подкожно, а также поддерживать частично активированное протромбиновое время (aPTT) на уровне, вдвое превышающем контрольное значение. При использовании низкомолекулярного гепарина его следует вводить подкожно один раз в 12 часов, при этом уровень антикоагулянта фактора Xa (анти?Xa по-английски) должен составлять от 0,7 U/ml до 1,2 U/ml через 4 часа после введения. Варфарин характеризуется следующими особенностями: 1. малая молекулярная масса, что позволяет ему преодолевать плацентарный барьер; 2. может привести к порокам развития плода, в основном к дисплазии средней линии скелета челюстно-лицевой области, таким как расщелина губы, расщелина неба, западение переносицы. , возникающие в течение 3 месяцев после начала беременности, на этапе формирования плода. Вероятность возникновения порока развития составляет около 6% и зависит от дозы варфарина. Если она не превышает 5 мг в сутки, то вероятность возникновения порока невелика. У китайцев эта доза в основном ниже. 3. Это может привести к внутреннему кровотечению у плода, особенно после рождения. Независимо от типа антикоагулянта, его применение во время беременности чревато плацентарным кровотечением. Основной причиной выкидыша у беременных женщин, получающих антикоагулянтную терапию, считается плацентарное кровотечение. В клинической практике существует три варианта антикоагуляционной терапии у беременных женщин с протезами механических клапанов. Первый — антикоагуляция низкомолекулярным гепарином с шестой по двенадцатую неделю беременности с последующим переходом на варфарин. Второй — полная антикоагуляция гепарином. Третий — антикоагуляция варфарином в течение всего срока. Система выработки факторов свертывания в печени плода незрелая, в крови мало витамин К-зависимых факторов свертывания, а метаболизм варфарина в печени плода медленный. Кроме того, во время родов сдавливающее и травмирующее воздействие родового канала и даже щипцов на головку плода может привести к возникновению мелких очагов внутричерепного кровоизлияния у плода. Терапевтическая доза варфарина у матери может вызвать передозировку варфарина у плода, что приведет к постнатальному внутричерепному кровоизлиянию у плода. Поэтому антикоагуляция гепарином должна быть заменена варфарином за одну-две недели до родов, чтобы действие варфарина было устранено как у матери, так и у плода. Кесарево сечение, как правило, выбирается с целью уменьшения травматизации головки плода. Использование щипцов запрещено. Следует избегать эпидуральной анестезии в пользу общей анестезии для предотвращения возможной интралигаментарной гематомы, вызванной поясничной анестезией, которая может привести к параплегии. Антикоагуляция варфарином должна быть начата сразу после операции. Варфарин практически не переходит в грудное молоко, поэтому грудное вскармливание после родов безопасно. Беременность и роды у женщин с протезами механических клапанов сердца представляют собой серьезную проблему для благополучия матери и ребенка. Если беременность и роды планируются, постарайтесь вообще избежать этой проблемы, используя биопротез клапана на момент операции по замене клапана. Беременность не ускоряет процесс разрушения биопротеза клапана. Пациентам с фибрилляцией предсердий даже при использовании биологического клапана все равно требуется антикоагуляция варфарином. Если необходимо использовать механический клапан, следует выбрать гемодинамически эффективный билифлетный механический клапан. Пациенткам, у которых уже установлен механический клапан, перед беременностью следует обязательно проконсультироваться с врачом, чтобы понять суть процесса, осознать риски и подобрать вариант, наиболее подходящий для конкретной ситуации. Если вы решили принимать варфарин, то лучше всего ограничиться дозой менее 5 мг в сутки и при необходимости добавить аспирин. Этот вопрос действительно связан с определенным риском, как для матери, так и для плода. Пожалуйста, отнеситесь к этому серьезно.