Реабилитация оссифицирующего миозита Реабилитация оссифицирующего миозита Оссифицирующий миозит также известен как гетеротопическая оссификация или эктопическая оссификация. Он характеризуется образованием новой кости в нормальных мягких тканях, прилегающих к суставу. Его этиология и патогенез неясны. Оно может быть связано с различными причинами, среди которых наиболее распространенной является травма. Обычно существует три теории: ① оссификация гематомы: т.е. фиброз гематомы и постепенное формирование хрящевой и костной ткани после травмы. (ii) Трансформация фиброзной ткани: мышцы и соединительная ткань превращаются в кость. (iii) Периостальный остеогенез: одновременная травма мышцы и надкостницы, с периостальным вырыванием пролиферирующей новой кости и оссификацией в направлении разрыва мышцы. Точная этиология и патогенез неизвестны. Поскольку скелетные мышцы и соединительная ткань богаты индуцибельными остеобластами, их мезенхимальные клетки под влиянием индуцирующих факторов пролиферируют и способствуют образованию остеогенных белков или выделяются в виде остеогенных клеток, которые формируют оссификацию в поврежденных мягких тканях, таких как мышцы. Начало заболевания может быть связано с повторяющейся местной травмой, мышечным спазмом вследствие травмы центральной нервной системы, после замены протеза, а также с неврологической и сосудистой дисфункцией. Гетеротопическая оссификация у параплегических пациентов имеет нейрогенное происхождение и возникает в передней части тазобедренного сустава, частота встречаемости составляет около 16-30%. Клинические особенности (a) Классификация Существует три типа гетеротопической оссификации: 1. Ограниченный оссифицирующий миозит Ограниченный оссифицирующий миозит также известен как травматический оссифицирующий миозит и травматическая субпериостальная гематома оссификации. Чаще всего он наблюдается при прямой травме мышц, таких как четырехглавая мышца, брахиалис и внутренняя мышца бедра. Ограниченный оссифицирующий миозит встречается в локтевом и тазобедренном суставах. Точный патогенез заболевания до сих пор неясен, но обычно считается, что основными причинными факторами являются травма, перелом или хирургическое вмешательство. Некоторые исследования показали, что травма сустава и окружающих мягких тканей, вызванная насилием, значительно влияет на периферическое кровообращение, вызывая локальный отек из-за нарушения местного кровообращения. 2, периостальный оссифицирующий миозит — это образование новой кости рядом с надкостницей, в основном в позвоночнике и бедренной кости, например, оссификация задней продольной связки. 3, прогрессирующий оссифицирующий миозит Прогрессирующий оссифицирующий миозит — менее распространенное системное заболевание. Причина его возникновения неясна. В основном он встречается у подростков. Он характеризуется кальцификацией в скелетных мышцах и соединительной ткани и эктопической оссификацией в мышцах, сухожилиях и фасциях, без обязательного наличия травмы в анамнезе. Кальцификация часто затрагивает заднюю часть туловища и конечности, влияя на позвоночник и движения конечностей, и имеет высокий процент инвалидности. Оно часто сочетается с деформациями (бурсит), а течение болезни прогрессирует. Заболевание носит прогрессирующий характер, с различными стадиями покоя и, по-видимому, быстрым прогрессированием. Если в процесс вовлекаются дыхательные мышцы, это может привести к дыхательной недостаточности и смерти. (Первая стадия (т.е. от 1 до 2 недель после травмы): местная воспалительная реакция мягких тканей, отек не спадает, местная гиперемия кожи, повышение температуры, местная давящая боль. Через 2 недели или менее рентгеновские снимки часто ничем не примечательны. Через несколько дней в опухшей области прощупывается твердая масса, пассивная подвижность сустава постепенно уменьшается, а в гематоме повышается выработка щелочной фосфатазы. Стадия 2 (>2 недель): В прогрессирующей фазе оссификации происходит уменьшение местного отека, мягкие ткани становятся жесткими. На рентгенограммах отмечается углубление теней местных тканей и мутная тень оссификации с нечеткими границами. В фазе покоя оссификации местные мягкие ткани более жесткие, а на рентгенограмме видно, что оссифицированные ткани почти зрелые, с уменьшенной степенью оссификации и четкими границами. Плотность кости постепенно увеличивается до полного окостенения. Подвижность сустава ограничена и даже возникает тугоподвижность сустава. (iv) Симптомы и признаки Посттравматическая гетеротопическая оссификация чаще всего наблюдается в местах травмы сустава, тяжелой местной хирургической травмы, тяжелой гематомы или повторяющегося тяжелого ручного массажа и вынужденного пассивного движения. Она может возникнуть в любой мышечной области, но чаще всего встречается в сгибателе дигитора, четырехглавой мышце и внутренних втягивателях бедра. Сочетание неврологических симптомов, таких как онемение и гипестезия в соответствующей конечности, или наличие дисфункции суставов указывает на более сложную симптоматику, чем на ранних стадиях. Диагностика в зрелой стадии основывается на клинических проявлениях и визуализации, с вниманием к дифференциации от других костных опухолей, таких как остеосаркома, для предотвращения ошибочного диагноза. Оссифицирующий миозит обычно возникает в части позвоночника, прилегающей к длинным костям, и располагается в направлении позвоночника ламинарно, наиболее распространенными областями являются бедренная, локтевая и тазобедренная кости, и появляется в виде ограниченной массы после травмы. Постепенно она увеличивается в размерах и твердеет. Она сопровождается болью и вызывает ограничение подвижности сустава. (v) Рентгенографические данные сначала показывают увеличение плотности мягких тканей без какой-либо структуры, постепенно с грубыми плотными изображениями внутри массы, с периостальными отражениями в прилегающей кости, показывающими мутную кальцификацию высокой плотности, или изображениями высокой плотности, напоминающими костные структуры, с локализованными изображениями новой кости. Изображения оссификации зрелой ткани постепенно становятся очевидными, с прозрачной полосой между механизированной массой и прилегающей костной корой и надкостницей, поскольку периферическая оссификация четко плотная, с костными трабекулами внутри нее. (vi) Изотопное сканирование костей Положительные результаты могут быть получены на ранней стадии травмы, показывая внутрикостные скопления в мягких тканях. (vii) Компьютерная томография может быть использована для демонстрации различных слоев и обеспечения взаимосвязи между эктопической оссифицированной областью и окружающей тканью. (viii) Диагностика На основании истории травмы выявляется твердая мышечная масса с болью или локализованным давлением, что может привести к уменьшению диапазона движения в суставе. Для диагностики важны результаты рентгенографии, изотопного сканирования костей или КТ. Реабилитация Сроки операции при ограниченном оссифицирующем миозите все еще спорны, а показания к операции четко не определены. Лечение не требуется при оссифицирующем миозите, который не мешает движению суставов. При нарушении подвижности сустава операция может быть проведена после прекращения оссификации. При зрелой оссификации, мешающей функции сустава, хирургическое иссечение является единственным методом лечения, который рассматривается для устранения серьезных функциональных нарушений, также как и остеосинтез и операция по высвобождению сустава. (i) Показания к хирургическому лечению Показания включают ① значительную дисфункцию сустава; ② отсутствие дисфункции сустава, но значительные болевые симптомы, которые серьезно влияют на работу и жизнь; ③ симптомы повреждения или пережатия нерва в предплечье или кисти; ④ трудно отличимые от опухолей кости, особенно злокачественных. Для хирургической резекции необходимо выбрать правильный хирургический подход. (2) Меры предосторожности при хирургическом лечении ① Окостеневшая масса должна быть полностью удалена во время операции, одновременно должен быть удален окружающий тонкий слой фиброзной рубцовой ткани; ② Во время операции следует по возможности использовать острое отслаивание, чтобы уменьшить ушиб окружающих тканей. Для пациентов с дисфункцией суставов следует как можно меньше разжимать окружающие ткани, чтобы предотвратить повторную механизацию; ③ Строгий гемостаз во время операции и регулярная установка дренажных трубок с отрицательным давлением после операции; ④ Перед окончанием операции промойте область операции большим количеством физраствора. Большое количество физраствора может предотвратить образование эктопической оссификации после операции перелома, а также снизить частоту рецидивов во время операции по поводу оссифицирующего миозита. ⑤ Удаление оссификата тяжелой локализации является эффективным методом лечения; ⑤ Время операции имеет важное значение, так как повторная операция на более ранней стадии вызовет более тяжелый оссификат и приведет к неудаче операции. Время проведения операции обычно подходит, когда оссификация созрела и затихла, т.е. когда на рентгеновских снимках видно равномерное образование кости с четкими границами и уменьшенной протяженностью, примерно через 6 месяцев или более. Хирургическое удаление участка оссифицированной ткани достаточно для восстановления подвижности сустава и не требует полного удаления.