(Аннотация) Цель: исследовать клиническое значение назальной эндоскопии в лечении травм основания носа. Пять случаев перелома костей носа в сочетании с переломом/смещением носовой перегородки были пролечены с помощью первого этапа коррекции носовой перегородки, с хорошим внешним видом носа и носовой вентиляцией; один случай послеоперационной заложенности левого носа, с левым отклонением носовой перегородки, был пролечен с помощью трансназальной эндоскопической подслизистой резекции через месяц, и заложенность исчезла. Перелом верхнечелюстной пазухи (передней и верхней стенки) в 4 случаях, перелом носовой перегородки в 2 случаях, перелом лобной перегородки в 4 случаях (2 случая с утечкой спинномозговой жидкости), перелом носовой перегородки верхнечелюстной пазухи в сочетании с переломом глазничного картонного дна в 4 случаях (2 случая с диплопией), перелом птеригоидной пазухи в 6 случаях, (1 случай с утечкой спинномозговой жидкости из носа) все хорошо зажили после назальной эндоскопической операции с хорошим выравниванием, отсутствием диплопии и нарушений зрения, нормальными движениями глаз, хорошей формой, беспрепятственным дренажем пазух, хорошей эпителизацией полости носа и пазух. Один из 35 случаев с утечкой спинномозговой жидкости был залечен и умер из-за сильного ушиба головного мозга, хотя носовое кровотечение остановилось. Травмы основания носового черепа встречаются часто. Лечение сложной травмы основания носа с множественными местами, такими как полость носа, верхнечелюстная пазуха, орбита и передняя средняя часть основания черепа, является сложным и часто оставляет деформации носо- лицевой области и значительные функциональные нарушения или даже смерть при отсутствии своевременного лечения. В последние годы мы успешно пролечили 35 случаев сложной травмы основания носа с применением назальной эндоскопии и получили хорошие результаты. 1 Клинические данные 1.1 Общая информация Среди 35 пациентов было 25 мужчин и 10 женщин; их возраст варьировался от 12 до 66 лет, в среднем 32,5 года. Все пациенты поступили в нейрохирургическое отделение нашей больницы и были проконсультированы в нашем отделении. Причины травм: 20 случаев — автомобильные аварии, 13 случаев — драки и 2 случая — падения. Места переломов были определены с помощью осмотра специалиста и компьютерной томографии: 3 случая простого перелома носовой кости; 8 случаев перелома носовой кости и/или перелома носовой перегородки (2 случая с разрывом слезного канала); 4 случая перелома верхнечелюстной пазухи (передней и верхней стенки); 6 случаев перелома лобной перегородки (2 случая с утечкой спинномозговой жидкости); 4 случая перелома верхнечелюстной пазухи в сочетании с переломом орбитального картона (2 случая с диплопией). 6 переломов перегородки птеригоидного синуса (1 случай с утечкой спинномозговой жидкости из носа). У всех пациентов была различная степень боли, местный отек, некоторые петехии, заложенность носа и кровянистая жидкость из носа. У пациентов с переломами носовой кости и верхнечелюстной пазухи наблюдались локальный отек и деформация. У всех пациентов была различная степень черепно-мозговой травмы, включая 19 случаев сотрясения мозга, 9 случаев эпидуральной гематомы, 7 случаев ушиба головного мозга и 15 случаев комбинированного носового кровоизлияния. 1.2 Лечение 1.2.1 Обычное ведение Все случаи были впервые госпитализированы в наше нейрохирургическое отделение и лечились по нейрохирургической неотложной помощи. A (дыхательные пути) — обеспечение проходимости дыхательных путей, удаление инородных тел, таких как кровь, выделения, осколки переломов и выбитые зубы, и проведение интубации трахеи или экстренной трахеотомии, если это необходимо. b (дыхание) — внимание к управлению дыханием, наблюдение за состоянием дыхания и изменениями кислорода в крови. c (кровообращение) — поддержание системы кровообращения. Бомс — это поддержание тепла тела, вдыхание необходимого кислорода, прием лекарств и хирургическое вмешательство. Лечение травм грудной клетки и брюшной полости осуществляется совместно с соответствующими отделениями. Операция была проведена в 20 случаях в течение 24 часов, в 20 случаях через 1 неделю и в 5 случаях при экстренном кровотечении из носа и переломах второй стадии. 1.2.2 Лечение ринореи Пациентам с кровотечением из носа или небольшим количеством ринореи, при условии тщательного контроля жизненных показателей, дается только противоинфекционное средство для остановки кровотечения и регидратация, запрещена закупорка ушей и носа. У пациентов с носовым кровотечением, которое может вызвать геморрагический шок, при условии сохранения дыхательных путей открытыми, быстро аспирируют выделения, сгустки крови, скопившуюся кровь, осколки перелома и инородные тела в ротовой полости носа с помощью отсасывающего устройства, чтобы в основном определить место кровотечения, при необходимости сжимают сонную артерию, входят в операционную и проводят назальную эндоскопию под общим наркозом с трансоральной интубацией трахеи. Место кровотечения тщательно ищут и находят с помощью биполярной электрокоагуляции с локальным микрозаполнением (желатиновая губка с антибиотиком или вазелиновая марля поверх нее). Если кровотечение не обнаружено на слизистой оболочке носа, но кровь выходит из носоглотки в обонятельную щель, следует рассмотреть кровотечение из перелома основания черепа и применить соответствующую назальную тампонаду (желатиновая губка с антибиотиком или вазелиновая марля сверху). Если носовое кровотечение сильное, часто трудно быстро аспирировать кровотечение с помощью отсасывающего устройства, поэтому сдавите сонную артерию и попытайтесь понять, откуда идет кровотечение — из верхней части носовой полости или из задней, прежде чем проводить переднюю эндоскопию. Задняя ноздря должна быть заполнена. Внимательно следите за внутричерепным давлением и при необходимости подготовьтесь к краниотомии для остановки кровотечения. Во всех 15 случаях кровотечение было временно остановлено, а вазелиновая марля была удалена через 48-72 часа. 1.2.3.) Переломы носовой кости/перегородки (8 случаев): 3 случая только перелома носовой кости и 5 случаев перелома/ смещения носовой перегородки в сочетании с переломом носовой кости. При назальной эндоскопии разрыв слизистой был восстановлен, часть смещенного хряща была удалена и втянута, а носовая кость была репозиционирована под прямым зрением. Двум пациентам с комбинированным разрывом носослезного канала офтальмолог наложил микроскопический анастомоз, а ринолог с прямым эндоскопическим зрением помогал накладывать анастомоз. 1.2.4 Перелом верхнечелюстной пазухи (4 случая) В 3 случаях передняя стенка верхнечелюстной пазухи вскрывалась через подход Ко-Лу, место перелома находилось под носовым эндоскопом, смещенный и подвывихнутый фрагмент перелома вправлялся, содержимое орбиты втягивалось, заложенная нижняя прямая или нижняя косая мышца освобождалась до тех пор, пока не исчезало сопротивление интраоперационной тракции на глаз, нижний носовой канал вскрывался под прямой эндоскопией пазухи, а верхнечелюстная пазуха заполнялась вазелиновыми марлевыми полосками для поддержки вправленной орбитальной ткани. В другом случае был сделан разрез на нижнем ободке орбиты, область перелома была введена путем отделения под надкостницей дна орбиты, подвывих ткани был ослаблен и репозиционирован, а на дно орбиты была установлена аутогенная перегородка соответствующего размера. 1.2.5 Перелом носовой пазухи (2 случая) Были очевидны кровоизлияние и смещение перелома в носовой пазухе, а в одном случае имелся комбинированный перелом орбитального каркаса с частичным выпячиванием содержимого орбиты. Содержимое орбиты было осторожно извлечено из носовой пазухи с помощью бойка, сохранив надкостницу медиальной орбиты и костные фрагменты, что позволило вправить их с некоторым сопротивлением, защитить желатиновой губкой и зафиксировать йодоформной марлей на 1 неделю. 1.2.6 Переломы лобного сита (4 случая) В трех случаях были переломы передней и задней стенок лобной пазухи (часть переднего основания черепа) и переломы сита в сочетании с утечкой спинномозговой жидкости, а в двух случаях — внутричерепной пневматоз. Для восстановления использовался опрокинутый остеохондральный лоскут frontalis. 1.2.7 Переломы верхнечелюстной и носовой пазух в сочетании с переломами орбитального картона (4 случая) Два из четырех случаев были связаны с диплопией. Метод был таким же, как описанный выше для переломов верхнечелюстной и носовой пазух. 1.2.8 Перелом пазухи носа (6 случаев) 5 случаев перелома медиального синуса носа и передней стенки пазухи носа, 2 из которых сочетались с переломом орбитального картона, лечение перелома пазухи носа было таким же, как описано выше, перелом пазухи носа не имел явного смещения и осложнений и не лечился. 1 случай перелома теменной стенки септопариетального и птеригоидного синусов в сочетании с утечкой спинномозговой жидкости был рассмотрен как утечка спинномозговой жидкости септопариетального синуса. Открытый синус перегородки был резецирован эндоскопически, кость по краю свища была соскоблена, а свищ был окружен размозженной мышцей и фасцией, плюс желатиновая губка и йодоформная марля для компрессии носового прохода. После операции во всех случаях проводилось плановое лечение с использованием комбинации противовоспалительной, гемостатической и гормональной терапии. В одном случае носовое кровотечение было остановлено, но пациент умер на третий день после поступления из-за сильного ушиба головного мозга. В одном случае носовое кровотечение продолжалось, и после назальной эндоскопии для остановки кровотечения из ветви сосудов задней птеригоидной артерии в нижнем носовом ходе была проведена биполярная электрокоагуляция. Три случая простого перелома костей носа были обработаны с помощью назальной эндоскопии первого этапа, и у всех был хороший внешний вид носа и носовая вентиляция. 5 случаев перелома костей носа в сочетании с переломом/смещением носовой перегородки были обработаны с помощью коррекции носовой перегородки первого этапа в 4 случаях и имели хороший внешний вид носа и носовую вентиляцию. 1 случай послеоперационной левой носовой заложенности был обнаружен при исследовании левого отклонения носовой перегородки. Четыре случая перелома верхнечелюстной пазухи, два случая перелома носовой перегородки, четыре случая перелома лобной перегородки, четыре случая перелома верхнечелюстной перегородки в сочетании с переломом орбитального картона и шесть случаев перелома птеригоидной перегородки зажили хорошо, без диплопии и нарушений зрения, с нормальными движениями глаз, хорошей формой, беспрепятственным дренажем пазух и хорошей эпителизацией полости носа и пазух. У пациентов с утечкой спинномозговой жидкости все зажило без осложнений, таких как внутричерепная инфекция. 3 Обсуждение В учебниках давно подчеркивается, что носовые кровотечения и утечки спинномозговой жидкости у пациентов с переломами основания черепа не должны заполняться во избежание внутричерепной инфекции. В случае переломов основания черепа, когда основным проявлением является кровотечение из носа, учебники обычно лечат перелом, поскольку вероятность геморрагического шока минимальна, а основными проблемами являются утечка спинномозговой жидкости и внутричерепная инфекция. Тяжелые переломы основания черепа часто встречаются в клинической практике, когда у пациента идет обильное кровотечение из носа, вызывая геморрагический шок в течение короткого периода времени, который может быть опасен для жизни, если не оказать своевременную помощь. Такие переломы следует лечить клинически с помощью быстрого гемостаза и экстренной тампонады. Следует внимательно следить за внутричерепным давлением и при необходимости подготовить пациента к краниотомии для остановки кровотечения. В последние годы, с широким распространением назальной эндоскопии, мы использовали назальную эндоскопию для остановки кровотечения при носовой черепно-мозговой травме и обнаружили, что кровотечение из переломов основания черепа, которое традиционно считается таковым, часто сочетается с кровотечением из самой носовой полости. Приблизительное или даже детальное место кровотечения можно определить с помощью эндоскопического исследования носовых ходов, а для остановки кровотечения можно использовать электрокоагуляцию. Она также может сочетаться с тампонадой носа. По нашему опыту, чтобы уменьшить повреждение тканей и снизить вероятность инфекции, мы стараемся наложить местную микропломбу, желатиновую губку с антибиотиком или вазелиновую марлю сверху. Если носовое кровотечение настолько сильное, что трудно быстро аспирировать с помощью отсасывающего устройства, для уменьшения кровотечения следует использовать компрессию общей сонной артерии, а верхнюю часть носа (внутреннюю сонную систему) или нижнюю часть носа следует быстро определить с помощью назальной эндоскопии. Задние и заднебоковые ноздри были заложены так, чтобы можно было освободить их от заложенности. Отсутствие внутричерепной инфекции в этой группе кровоизлияний может быть связано с использованием топических антибиотиков в желатиновых губках и применением системных антибиотиков высокого класса, которые в больших дозах могут пересекать гематоэнцефалический барьер. Это также может быть связано с эндоскопическим локализованным высвобождением пломбы. Сложные переломы основания носового черепа встречаются чаще. При клиническом ведении таких пациентов, после стабилизации состояния, основным моментом является восстановление формы и функции носа и лица. В случае переломов костей носа/перегородки, по нашему опыту, требуется одноэтапная операция для восстановления разорванной слизистой под контролем носовой эндоскопии, удаления части смещенного хряща и его ретракции, а также репозиции носовой кости под прямым наблюдением. При переломах дна орбиты существует два основных хирургических подхода: подход через верхнечелюстную пазуху и инфраорбитальный подход. Подход с использованием верхнечелюстной пазухи: традиционный подход с использованием верхнечелюстной пазухи предполагает вскрытие верхнечелюстной пазухи по разрезу Cor-Lu и обработку под прямым зрением с помощью обычного фронтального зеркала. Однако, поскольку перелом обычно располагается в теменной стенке верхнечелюстной пазухи, поле зрения несколько ограничено, а отсутствие отражающего освещения от лобного зеркала делает процедуру крайне сложной. В последние годы в стране и за рубежом появились сообщения об использовании малоинвазивной эндоскопии пазух для лечения переломов дна орбиты с удовлетворительными результатами [. Ikeda et al [сообщили об 11 случаях интраназального вправления переломов дна орбиты с помощью назальной эндоскопии, в которых естественное отверстие верхнечелюстной пазухи было расширено достаточно для обнажения дна орбиты, и перелом дна орбиты был вправлен с помощью этого подхода, который, как считается, имеет преимущества четкого видения, меньшего кровотечения и определенной эффективности. Перелом дна орбиты можно лечить с помощью эндоскопии пазухи либо традиционным подходом Ко-Лу, либо путем расширения естественного отверстия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход. Использование различных углов эндоскопа позволяет четко выявить состояние стенок верхнечелюстной пазухи, особенно содержимое орбиты, которое попало в ловушку, и точно определить прямую кишку, которая попала в верхнечелюстную пазуху, что делает процедуру гораздо более точной и значительно снижает хирургическую травму, что соответствует характеристикам минимально инвазивной хирургии. Во время операции следует тщательно осмотреть пристеночную стенку верхнечелюстной пазухи, максимально сохранить фрагмент перелома, когда он прикреплен к слизистой оболочке, ослабить и втянуть застрявшие экстраокулярные мышцы и другое содержимое орбиты. Если область перелома дна орбиты обширная и фрагмент перелома все еще недостаточен, его можно заполнить кусочком аутогенной носовой перегородки, предпочтительно через полость гайморовой пазухи, что проще сделать через инфраорбитальный путь. В случаях комбинированных переломов лобной, верхнечелюстной пазух и переломов носовой перегородки основной задачей является восстановление формы и вентиляции носа. Легко очистить полость носа эндоскопически, тщательно очистить старое кровотечение, удалить фрагменты перелома, открыть носовую перегородку, расширить отверстие верхнечелюстной пазухи, аспирировать кровь, скопившуюся в полости верхнечелюстной пазухи, удалить лобную крипту, открыть отверстие лобной пазухи и обеспечить вентиляцию и дренаж каждой пазухи и полости носа — это ключ к предотвращению и контролю инфекции соответствующих пазух и даже образования остеомиелита. Ключ. При наличии перелома орбитальной пластинки с грыжей орбитального жира, орбитальный жир вправляется, и часть некротического жира должна быть отсечена. Мы удаляем латеральную слизистую оболочку средней турбины, переламываем среднюю турбину латерально и смещаем ее как можно дальше латерально, заполняя пазуху носовой перегородки и укрепляя таким образом орбитальную жировую пластинку. Большинство пациентов с передними переломами основания черепа с ринореей спинномозговой жидкости можно вылечить консервативным лечением. Если она сохраняется более 2 недель после консервативного лечения, требуется хирургическое вмешательство. В последние годы назальная эндоскопическая трансназальная операция у таких пациентов дала удовлетворительные результаты, ее преимущество в том, что она менее инвазивна и имеет более высокий процент излечения, чем открытая операция. Мы поняли, что для повышения процента успеха одноразовой операции важно полностью открыть пазуху носовой перегородки, полностью обнажить утечку и удалить как можно больше слизистой из пазухи носовой перегородки. Мы используем височную фасцию, сложенную над местом утечки, которая должна быть достаточно широкой, чтобы превышать утечку как минимум на 1 см, фиксированную биологическим клеем и заполненную жиром, при этом удаляем латеральную слизистую средней турбины, смещаем среднюю турбину к латеральному перелому и сжимаем ее, чтобы полностью устранить полость пазухи носа. Медиальный аспект средней турбины заполняется промасленной марлей, чтобы герметичность была плотно закрыта, и послеоперационное лечение продолжается обычным консервативным способом. В случаях комбинированного смещения перегородки хрящ перегородки часто смещается, а слизистая оболочка перегородки разрывается, поэтому во время операции хрящ должен быть репозиционирован, насколько это возможно. Два случая смещения хряща перегородки в этой группе имели разрывы слизистой оболочки и были удовлетворительно пролечены при назальной эндоскопии в соответствии с вышеуказанным методом. Назальное эндоскопическое лечение сложных травм основания черепа имеет такие преимущества, как хорошая экспозиция, простые и минимально инвазивные методы и доказанные результаты, и заслуживает дальнейшего клинического изучения.