Что такое вирусный миозит?
Острый миозит, вызванный ДНК- или РНК-вирусом, может быть локализованным самоограничивающимся процессом или смертельным тяжелым системным поражением. Тяжесть заболевания зависит от типа вируса и иммунного статуса пациента. Обычно наблюдаются острый доброкачественный миозит, эпидемическая боль в груди и острый рабдомиолиз. Клиническими проявлениями являются лихорадка, диарея, кашель, мокрота, локализованная мышечная или генерализованная миалгия, которая в основном носит вялый характер и часто возникает после физической нагрузки.
I. Острый доброкачественный миозит у детей
Этиология
Острый доброкачественный миозит у детей может быть вирусной инфекцией, связанной с такими вирусными инфекциями, как вирус Коксаки, вирусы гриппа А или В и вирусы парагриппа типов 1 и 3, особенно вирус гриппа В. В последние годы сообщалось, что он связан с вирусами EBV и ВИЧ.
Клиническая картина
Дети здоровы, у них повышается температура, насморк, заложенность носа, пароксизмальный кашель и другие симптомы инфекции верхних дыхательных путей в начале заболевания, которое может длиться от 3 до 7 дней. У них может быть диарея. Она часто облегчается после физических упражнений и может быть облегчена после отдыха. При осмотре отмечается болезненность в обеих икроножных мышцах, но нет нарушений кожной чувствительности, нет покраснения или отека, все неврологические признаки отрицательные. После лечения миалгия быстро восстановилась и быстро исчезла.
Лабораторные исследования
Лейкоциты периферической крови находились в нормальном диапазоне, а в картине периферической крови были преимущественно повышены лимфоциты. Сывороточная креатинкиназа (CK) была высокой, от 394 ед/л до 2 759 ед/л. Лактатдегидрогеназа (LDH), изофермент креатинкиназы CK-MB) и альфа-гидроксибутиратдегидрогеназа (HBDH) также были слабо повышены, но CK была значительно повышена.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз обычно не вызывает затруднений на основании клинической картины и лабораторных анализов, но его необходимо дифференцировать от других заболеваний. Миалгия, наблюдаемая при гриппе: миалгия в начале гриппа — это болезненность, слабость и распространенная боль, место локализации не фиксировано и ЦК не значительно повышен; эпидемическая миалгия: вызывается коксакивирусом и эховирусом, характерно внезапное появление сильной и невыносимой боли с обеих сторон грудной клетки или в месте прикрепления диафрагмы после продромальных симптомов лихорадки и головной боли, которая может усиливаться при глубоком вдохе или изменении положения; полимиозит или Дерматомиозит: медленное прогрессирование, преимущественно вовлечение проксимальных групп мышц конечностей, часто осложняется поражением кожи, без выраженной миалгии и нежности; острая миоглобинурия: преимущественно острая, возникающая в гипертермической фазе вирусной инфекции, проявляется выраженной миалгией и мышечными спазмами, отечностью мышц, выраженной нежностью, моча цвета соевого соуса, отрицательный анализ мочи на скрытую кровь, миоглобин в моче, в тяжелых случаях приводит к острой почечной недостаточности, при биопсии мышц обнаруживается Миофибриллярный некроз, иногда с фагоцитозом, обычно без значительной воспалительной клеточной инфильтрации, с плохим прогнозом.
Лечение
Ограничение активности, постельный режим при сильных болях. Лечение противовирусное, в основном виразол или дифлюкан, дополненные (Vit)B1, VitB6, VitC и т.д., и пенициллином натрия при бактериальных инфекциях. Миалгия прошла через 1 день лечения, а боль полностью исчезла через 4-5 дней. Более тяжелые случаи лечатся с помощью гормональной терапии, например, гидрокортизоном или преднизоном. Общая продолжительность лечения составила около 7-10 дней. Все они ходили по земле через 3-6 дней. Боль исчезла, температура тела стала нормальной.
Эпидемическая боль в груди
Эпидемическая миалгия, также известная как эпидемическая боль в груди и болезнь Борнхольма, вызывается энтеровирусами, в основном коксакивирусами группы В типа 1-6, а также группы А типа 1, 4, 6, 9, 10 и эховирусами типа 1, 2, 6, 9.
Клиническая картина
Основным клиническим проявлением является внезапно возникающая мышечная боль, которая носит пароксизмальный характер и усиливается при мышечной активности. В некоторых случаях заболевание может быть связано с вирусным менингитом и миокардитом. Большинство из них имеют хороший прогноз и разрешаются в течение 3-10 дней.
Острый рабдомиолиз
Многие лекарства могут вызвать повреждение рабдомиолиза (костной мускулатуры), начиная от мышечной боли и слабости в легких случаях и заканчивая рабдомиолизом, острой почечной недостаточностью и даже опасными для жизни состояниями в тяжелых случаях.
1. Какие препараты вызывают рабдомиолиз?
1. 1 Липидоснижающие препараты?
Ловастатин, симвастатин, правастатин и другие ингибиторы редуктазы гидроксиметилглутарил коэнзима А (HMG-CoA) оказывают прямое токсическое воздействие на рабдомиолиз и могут вызвать рабдомиолиз. Все 38 случаев, о которых сообщается в отечественной и зарубежной литературе, произошли при приеме терапевтических доз, но время появления варьировалось от 36 часов до 24 месяцев, причем большинство случаев произошло через 3 месяца. Частота поражений мышц, сопровождающихся мышечной болью и повышением уровня креатинкиназы (КК), составила менее 0,5%. Пациенты, принимающие одновременно циклоспорин, производные никотиновой кислоты, итраконазол, эритромицин, кларитромицин, азитромицин и мибефрадил, которые влияют на систему ферментов цитохрома Р450, более склонны к их развитию.
Производные фиброевой кислоты также могут вызвать повреждение мышц. Препараты феноксиуксусной кислоты длительного действия, такие как безафи-брат, имеют риск вызвать почечную недостаточность и рабдомиолиз.
1,2 β2-агонисты
β2-агонисты, такие как тербуталин, могут вызывать рабдомиолиз и острую почечную недостаточность, вероятно, из-за гипердинамических эффектов этих препаратов, таких как тремор и возбуждение, которые вызывают рабдомиолиз.
1,3 Амфетамины?
Амфетамины (амфетаминовые препараты) вызывают высвобождение нервными окончаниями норадреналина, который оказывает значительное а-адренергическое опосредованное вазоспастическое действие и является одним из патогенетических механизмов, вызывающих рабдомиолиз.
1,4 Злоупотребление наркотиками
Ненаркотическое применение многих лекарств может вызвать повреждение мышц, причем механизмы действия связаны с вызванной лекарством комой или переходом активности. Фенциклидин — это болеутоляющее средство, которым часто злоупотребляют. Сообщалось, что на 1000 пациентов с отравлением фенциклидином было выявлено 25 случаев рабдомиолиза и до 40% случаев острой почечной недостаточности. Это связано с гиперактивностью мышц, токсической комой и прямым рабдомиолизом. Опиоиды, такие как диацетилморфин (героин) и метадон, барбитураты и бензодиазепины могут вызвать рабдомиолиз и острую почечную недостаточность при передозировке, вызванной коматозным сжатием мышц.
1,5 Препараты, вызывающие гипокалиемию?
Гипокалиемия является фактором, предрасполагающим к рабдомиолизу. Поэтому многие препараты, вызывающие гипокалиемию, могут вызвать повреждение мышц, особенно если одновременно присутствуют другие факторы предрасположенности. Препараты, вызывающие острую потерю калия, такие как амфотерицин В, сильные диуретики, легкие слабительные, глибуровая кислота (сырые желудочные кетоны) и длительное применение гликопирролата могут вызвать рабдомиолиз. Диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная некетотическая кома или токсичность лития могут вызвать рабдомиолиз и острую почечную недостаточность.
1,6 Злокачественная гипертермия и нейролептический злокачественный синдром (НМС)
Многие клинические и патологические особенности острого рабдомиолиза связаны с лихорадкой и дизавтономией, или НМС. Сообщалось, что галоперидол, хлорпромазин, галоперидол и рисперидон вызывают НМС, связанные с быстрым снижением функции дофамина в центральной нервной системе. У некоторых пациентов с генетическими дефектами мышечных препаратов и при использовании таких лекарств, как изофлуран, энфлуран и сукцинилхолин, может возникнуть злокачественное расстройство, похожее на гипертермию.
1,7 Этанол
Не менее 20% случаев острого рабдомиолиза связаны с этанолом. Бессимптомное повышение CK и гистологическая миопатия могут возникать у здоровых людей, употребляющих большое количество этанола. Субклинические проявления или явный рабдомиолиз часто встречаются у алкоголиков.
2. Клиническая картина
Рабдомиолиз обычно проявляется острой болью в мышцах, мышечным спазмом, отеком мышц, ощущением «водянистости» в мышцах при пальпации, а также системными проявлениями, такими как тошнота и рвота, моча цвета соевого соуса. Сильная мышечная боль и рабдомиолиз характеризуются повышенной активностью CK в сыворотке крови, которая может превышать нормальное значение более чем в 10 раз. Концентрация миоглобина в крови повышена. Острая почечная недостаточность возникает примерно в 1/3 случаев, при этом рано развиваются гиперкалиемия, гиперурикемия и гиперфосфатемия.
Гипокальциемия более выражена, чем при других видах почечной недостаточности, а гиперкальциемия может возникнуть позже и является характерной чертой некоторых случаев. Наличие «крови» в анализе мочи, но отсутствие эритроцитов под микроскопом, является важной диагностической подсказкой.
Концентрация миоглобина в моче повышена. Другими сопутствующими проявлениями острого рабдомиолиза являются: компартмент-синдром с локальным повреждением мышц; гиперкалиемические аритмии и диффузная внутрисосудистая коагуляция с выбросом компонентов мышц в кровеносную систему с системными эффектами.
Обезвоживание, лихорадка, ацидоз и истощение запасов энергии в мышцах вследствие голодания — все это факторы, предрасполагающие к рабдомиолизу.
3. Диагностика
История применения препаратов, вызывающих рабдомиолиз, и их провоцирующие факторы.
Такие клинические признаки, как мышечная боль, слабость, мышечные спазмы, отеки мышц, «обводнение» мышц и острая почечная недостаточность, должны быть заподозрены как рабдомиолиз. Сывороточный CK в 10 раз выше нормы; повышенная концентрация миоглобина в крови, сауропурия без эритроцитов и миоглобинурия подтвердят диагноз. Следует также учитывать другие сопутствующие заболевания.
4. профилактика и лечение
Существует более 150 препаратов, которые вызывают серьезные повреждения мышц. Более 80% случаев рабдомиолиза вызваны лекарствами, особенно у лиц, злоупотребляющих наркотиками. Препараты, которые могут вызвать рабдомиолиз, следует с осторожностью применять у хронических алкоголиков.
Если им все же необходимо их использовать, следует регулярно наблюдать за изменениями в их состоянии и проходить необходимые тесты для раннего выявления, раннего прекращения приема и раннего лечения, чтобы избежать острой почечной недостаточности. Если заболевание протекает в легкой форме, оно может вернуться к норме вскоре после своевременного прекращения приема препарата, и специального лечения не требуется. В более тяжелых случаях основным подходом является поддерживающая терапия. Раннее вливание большого количества жидкости для поддержания адекватного мочеиспускания. Внутривенное введение бикарбоната натрия для коррекции ацидоза и подщелачивания мочи, чтобы уменьшить эмболическое повреждение канальцев миоглобином. Агрессивная профилактика осложнений и гемодиализ при нарушении функции почек. При рабдомиолизе, вызванном статинами, пероральный убихинон (CoQ10) 254 мг/день в течение 3 месяцев до полного исчезновения симптомов.