ACL — одна из самых важных стабилизирующих структур коленного сустава и одновременно самая уязвимая часть. По оценкам, частота травм ACL составляет около 60 случаев на 10 000 человек/год. В США ежегодно одна травма ACL приходится примерно на 3 000 человек, около 100 000 травм ACL и около 50 000 хирургических реконструкций. В Китае нет подробной статистики, но с популярностью и развитием массового спорта количество хирургических случаев растет год от года, поэтому улучшение диагностики и лечения ACL стало важным вопросом для сообщества ортопедов и спортивных медиков.
Паренхима АКЛ представляет собой плотную соединительную ткань, одновременно эластичную и жесткую, расположенную внутри сустава, но окруженную синовиальной мембраной, что делает ее внутрисуставной экстрасиновиальной структурой. Кровоснабжение происходит за счет ветвей средней коленной артерии. Связка начинается в полукруглой области на заднемедиальной стороне латерального мыщелка бедренной кости и проходит кпереди и кзади, пересекая межкондилярную ямку, и заканчивается между передней поверхностью большеберцовой кости и межкондилярным отростком. Она составляет приблизительно 30-38 мм в длину и 10-12 мм в ширину. паренхима самая тонкая, ее площадь составляет 44 и 36 мм2 у мужчин и женщин соответственно (приблизительно 7,5 мм и 6,8 мм в диаметре по окружности), а стопа приблизительно в 3,5 раза больше паренхимы. При выравнивании наружная ротация составляет примерно 90 градусов.
Наиболее важной функцией ACL является предотвращение движения голени вперед, а также ограничение внутренней ротации голени, предотвращение гиперэкстензии и ограничение внутренней и внешней ротации. Эти эффекты присутствуют на протяжении всего процесса сгибания и разгибания. ACL адаптировался к этой потребности и структурно был разделен на несколько функциональных подразделений. Передний медиальный пучок, который начинается в проксимальной части бедренного упора и заканчивается в переднемедиальной части большеберцового упора, играет большую роль в сгибании, а задний латеральный пучок, который начинается в дистальной части бедренного упора и заканчивается в заднелатеральной части большеберцового упора, играет большую роль в разгибании.
ACL имеет большую прочность на разрыв около 1700-2400 Н и жесткость около 242 Н/мм, аналогично 10-мм сухожилию надколенника (1784 Н и 210 Н/мм) и четырехжильному сухожилию N-корда (2422 Н и 238 Н/мм) (Woo). В повседневной жизни ACL испытывает нагрузку от 400 до 700 Ньютонов, но во время напряженных тренировок ACL может подвергаться большему растяжению, что может привести к разрыву. Существует статистика, что около 70% травм связаны со спортом, особенно в некоторых видах спорта, где больше резких поворотов, остановок, диагональных ударов и т.д. К таким видам спорта с высоким риском относятся, в основном, футбол, баскетбол, горные лыжи, регби и гандбол. Существуют и другие факторы повышенного риска, включая принадлежность к женскому полу и наличие других травм в суставе.
Местом повреждения может быть паренхима, авульсия межкондилярного отростка большеберцовой кости и авульсия межкондилярного отростка бедренной кости (последнее встречается очень редко), при этом наиболее часто встречаются паренхимальные переломы. Он может быть классифицирован как полный разрыв или частичный разрыв. Это может быть простая травма связок или сочетание других повреждений связок и структурных повреждений.
При лечении межкондилярных авульсионных переломов позвоночника, в принципе, переломы со смещением (тип II и выше) должны фиксироваться хирургически, с артроскопической фиксацией, которая является менее инвазивной и имеет меньше осложнений. Конкретные методы в данном разделе не описываются.
При частичных разрывах паренхимы прогноз зависит от степени разрыва. Принято считать, что разрыв более 50% имеет 80% или более шансов стать полным разрывом в будущем, поэтому его рассматривают как полный разрыв. Разрывы менее 50% можно лечить консервативно.
При полном разрыве паренхимы риск повреждения менисков и суставного хряща еще более возрастает, так как в большинстве случаев травмы не успевают образовать эффективный сгусток крови и не заживают, что со временем приводит к нестабильности сустава.
Поэтому очень важна ранняя и правильная диагностика. История болезни и физическое обследование имеют первостепенное значение. При острых травмах возникает отчетливый «хлопающий» звук, сильная боль, часто отек в течение нескольких часов, невозможность нормально ходить и продолжать заниматься спортом, а для восстановления отека часто требуется не менее двух недель. Симптомы хронической фазы после восстановления зависят от уровня движения и состава травмы. Часто возникает ощущение невозможности использовать сустав, склонность к вывихам во время движения, особенно при подготовке к изменению направления или ускорению, ощущение нестабильности, часто повторяющиеся вывихи и прогрессирующие признаки повреждения менисков и хряща. При осмотре часто наблюдается атрофия мышц, и важно дать пациенту достаточно расслабиться, чтобы проверить отсутствие сопротивления твердого конца при тесте Лахмана для подтверждения диагноза; тест на смещение оси (Pivot
МРТ обеспечивает лучшую визуализацию места разрыва, сложного повреждения и костного ушиба, который обычно ограничивается латеральным аспектом надмыщелка бедренной кости и заднелатеральным аспектом большеберцового плато.
Вопрос о том, нужно ли, когда и что оперировать после разрыва крестообразной связки, ведение сложных повреждений, ведение несовершеннолетнего пациента и послеоперационная реабилитация остаются крайне важными, хотя и спорными, и существуют некоторые общие мнения.
При простых разрывах ACL уровень активности, ожидания и график являются ключевыми факторами в выборе операции. Пациенты, ожидающие возвращения к высокому уровню подвижности, должны рассмотреть возможность хирургического вмешательства; пациенты с низким риском и низкой потребностью могут рассмотреть консервативное лечение. В хронических случаях, при симптомах нестабильности или при сочетанной травме (например, разрыв мениска) следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Некоторые спортсмены, которые не могут прибегнуть к хирургическому вмешательству из-за графика соревнований, могут сначала пройти консервативное лечение. Ключевыми моментами консервативного лечения являются три: уменьшение отека, укрепление мышц и изменение образа жизни или программы тренировок.
Время проведения операции: большинство людей в настоящее время предпочитают проводить операцию не в острой фазе, а когда отек исчезнет и подвижность сустава вернется к норме, особенно если его можно полностью разгибать и мышцы хорошо контролируются. Основными мерами по уменьшению отека являются прикладывание льда, придание пораженной конечности возвышенного положения, упражнения на растяжение квадрицепса и соответствующая физиотерапия. Обычно это происходит через 2-6 недель после травмы, чтобы уменьшить вероятность возникновения тугоподвижности суставов.
Комбинированные сложные повреждения, включающие медиальную коллатеральную связку, мениск, латеральную коллатеральную связку и задние латеральные структуры капсулы сустава, сухожилия, заднюю крестообразную связку и даже нейрососудистые повреждения.
Комбинированные повреждения медиальной коллатеральной связки являются наиболее распространенными и составляют 60-80% комбинированных повреждений. Лечение противоречиво, но целью лечения является получение стабильного, функционирующего сустава. Во-первых: сочетанные повреждения медиальной коллатеральной связки первой и второй степени лечатся как простые повреждения крестообразной связки. Во-вторых, даже при сочетании с повреждением медиальной коллатеральной связки третьей степени консервативное лечение неэффективно, поэтому ACL следует реконструировать на ранней стадии, а после реконструкции медиальную коллатеральную связку можно лечить консервативно, чтобы добиться удовлетворительной стабильности. Однако также считается, что при разрывах нижнего упора третьей степени следует проводить хирургическую реконструкцию или фиксацию упора на более длительный срок (2-4 недели). В-третьих, при сочетанных тяжелых разрывах медиальной коллатеральной связки и задней капсулы со значительным разделением разорванных концов и авульсией мениска следует проводить операцию по одновременному восстановлению медиальных структур. Четвертое: В случаях комбинированного разрыва боковой коллатеральной связки и заднебоковой структуры при неповрежденной задней крестообразной связке, боковая структура часто заживает неудовлетворительно и требует хирургического восстановления, обычно через 7-14 дней, вместе с реконструкцией крестообразной связки. В-пятых, комбинированные повреждения задней крестообразной связки, существует четыре случая: 1) ACL в сочетании с медиальной коллатеральной связкой и второй степенью или меньше дряблости задней крестообразной связки, сначала следует лечить консервативно, чтобы восстановить стабильность медиальной и задней крестообразной связок, а ACL следует реконструировать в будущем в зависимости от симптомов. 2) ACL в сочетании с медиальной коллатеральной связкой и третьей степенью или больше дряблости задней крестообразной связки, если медиальная коллатеральная связка разорвана около верхнего упора, сначала Примерно через 2-4 недели медиальная коллатеральная связка стабилизируется, отек спадает и подвижность достигает 0/0/120, а задняя крестообразная связка восстанавливается в подострой фазе. ACL лечится консервативно, а вопрос о необходимости реконструкции ACL решается после того, как подвижность вернется к норме. 3) ACL в сочетании с заднелатеральными структурами и повреждениями задней крестообразной связки второй степени или меньше, операция на задней крестообразной связке не требуется; сначала уменьшается отек, обычно за 7-14 дней, для восстановления диапазона движения, и заднелатеральные структуры восстанавливаются анатомически, а крестообразная связка реконструируется. 4) ACL в сочетании с заднелатеральными структурами и повреждениями задней крестообразной связки третьей степени или больше, чаще всего с реконструкцией задней крестообразной связки. При вышеуказанных повреждениях задней крестообразной связки наиболее важным является стабилизация задней крестообразной связки и заднебоковых структур, а после короткого периода предоперационной реабилитации — реконструкция задней крестообразной связки и непосредственное восстановление заднебоковой, передней крестообразной связок одновременно, прежде чем принимать решение о необходимости операции. У таких пациентов иногда наблюдается сочетанное повреждение тяги общего малоберцового нерва, которое не требует лечения в острой фазе после отделения. В заключение следует отметить, что при комбинированных повреждениях медиальной коллатеральной связки медиальная структура в большинстве случаев заживает самостоятельно, а ACL может быть реконструирован в подострой фазе; при комбинированных повреждениях латеральной структуры и комплекса заднего латерального рога — острое анатомическое восстановление латеральной структуры и одновременная реконструкция ACL; при комбинированных повреждениях задней крестообразной связки задний крестец ниже второй степени дряблости лечится консервативно, а ACL оперируется в подострой фазе; при комбинированных повреждениях задней крестообразной связки Если задняя крестообразная связка имеет дряблость более третьей степени, сначала выполняется реконструкция задней крестообразной связки, а реконструкция передней крестообразной связки откладывается. В противном случае она легко застывает.
Комбинированные повреждения менисков являются наиболее распространенным типом внутрисуставных повреждений. Острая фаза составляет примерно 30-80%, причем по мере прогрессирования заболеваемость увеличивается с каждым годом. С другой стороны, все больше ценится защита хряща мениском. Фактически, существует положительная корреляция между объемом удаленного мениска и степенью дегенерации сустава, поэтому важно сохранить мениск в максимально возможной степени, то есть сшить его как можно больше, и сделать это одновременно с реконструкцией крестообразной связки, которая имеет высокий процент успеха — более 80%. Однако со временем шансы на наложение швов на мениск уменьшаются, поэтому рекомендуется сделать это как можно раньше. Если наложение швов невозможно, то рассматривается вопрос о частичной резекции, а если сохранение невозможно, то выполняется тотальная резекция. Напротив, существуют повреждения менисков, протекающие бессимптомно, такие как полные или неполные стабильные продольные разрывы, короткие радиальные разрывы до 1/3 их ширины, которые можно не лечить. При простом сшивании мениска без реконструкции крестообразной связки процент неудач высок, до 50%, что означает, что стабильное колено очень важно для успешного проведения операции. Постарайтесь вправить шов, даже если речь идет о травме подъемной корзины. Перед наложением свежих швов необходимо провести тщательную обработку, включая окружающую синовиальную ткань. Вертикальный шов красной лентой изнутри наружу нерассасывающимися швами является золотым стандартом. Искусственная или аллогенная трансплантация мениска — это будущее направление исследований после частичной или полной резекции мениска.
Сочетанные повреждения хряща, частота которых в острой фазе составляет примерно 15-40%, носят преимущественно латеральный характер и тесно коррелируют с МРТ-проявлениями ушиба кости. Однако прогностическое влияние менее выражено, чем при повреждениях менисков. Принципы лечения основаны на степени и размере повреждения, как и при общих повреждениях хряща.
Для реконструкции ACL в настоящее время используется артроскопическая техника с одним разрезом. Время операции, как обсуждалось ранее, не является максимально острым. В настоящее время существует три основных типа трансплантатов: аутологичное костно-пателлярное сухожилие-кость (BPTB), аутологичное четырехжильное сухожилие N-корда (G/ST) и гомогенное сухожилие-аллотрансплантат. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, все обладают достаточной первоначальной прочностью, и все достигают удовлетворительных клинических результатов, но стараются использовать аутологичный материал, чтобы избежать распространения заболевания. Положение костномозгового тракта также является важным фактором успеха процедуры. Если большеберцовая связка слишком далеко выдвинута вперед, это приведет к ограничению разгибания и ущемлению крыши межкондилярной ямки, что приведет к поломке; если она слишком далеко выдвинута назад, она станет «суспензорной» связкой и не будет работать. Некоторые рекомендуют отклонение задней поверхности на 2 мм от нормы, при этом центральная точка располагается на линии разгибания свободного края латерального мениска, примерно в 7 мм от задней крестообразной связки и немного внутрь. При передней остеотомии бедра сгибание ограничено, а пассивное сгибание приводит к разрыву связок и их разрушению. Поэтому бедренный тракт располагается как можно дальше кзади, предпочтительно в 1-2 мм от заднего края бедренной кости, примерно в 2 (слева) или 10 (справа) точках. Сила прочной начальной фиксации также имеет решающее значение для успеха процедуры. Бедренный конец: BPTP обычно фиксируется с помощью интерфейсных винтов, в то время как четыре сухожилия N-образного канатика в основном фиксируются кнопками или сквозными штифтами. На большеберцовой кости: межфаланговые винты все еще чаще используются для сухожильных костей, в то время как четыре сухожилия N-образной связки адекватно фиксируются межфаланговыми винтами плюс портальными гвоздями или колышками или Intrafix. Угол фиксации, как правило, находится в выпрямленном положении или 30 градусов, а натяжение связок во время фиксации не такое хорошее, как должно быть, но обычно считается, что оно составляет около 80 Н.
В последние годы растет интерес к реконструкции четырех костных трактов ACL с использованием двойного пучка. Теоретически, реконструкция с использованием двойного пучка обеспечивает лучший контроль вращательной функции колена. В клинической практике результаты последних лет несколько расходятся: одни сообщают об отсутствии существенных различий, другие — об улучшении контроля вращения. Долгосрочные результаты требуют дальнейшего изучения.
Долгосрочные результаты применения искусственных связок нуждаются в улучшении. Его следует выбирать с осторожностью.
У пациентов предподросткового возраста рекомендуется консерватизм, убеждение в необходимости изменения уровня активности, использование брекетов и укрепление мышц. Реконструкцию ACL следует проводить, когда кость созрела или близка к созреванию. Однако у очень молодых пациентов, которые не хотят менять уровень активности, имеют нестабильность сустава и положительный тест на смещение оси, консервативное лечение неэффективно, и следует рассмотреть возможность проведения реконструктивной операции. Однако вопрос о том, как избежать эпифизарного повреждения, является весьма спорным. Было показано, что костные блоки или металлические фиксаторы через эпифиз могут привести к закрытию эпифиза. Поэтому хирургический подход является очень сложным. Прямое наложение швов не дает положительных результатов. Внесуставная реконструкция не дает хороших результатов. Уменьшение или отсутствие повреждения эпифиза — это попытка добиться хороших результатов. Нижний конец сухожилия надколенника или сухожилия пуповины N удерживается, проходя под передним рогом мениска и венечной связкой, или в костном желобке, в суставе и фиксируется в положении «над головой» или в желобке, который обходит эпифиз. Сухожильная часть сухожилия также была просверлена через эпифиз и зафиксирована в супраапикальном положении без значительного эффекта роста. Размер отверстия в кости является спорным, и целесообразно использовать как можно меньший размер, около 6 мм. Однако неясно, растут ли эти трансплантаты и гипертрофируются ли они по мере роста.
После реконструкции и фиксации сухожилия требуется время для заживления, которое обычно составляет не менее 6 недель для заживления костной ткани и не менее 8 недель для заживления сухожильной кости, с задержкой еще на 2 недели для сухожилий из аллотрансплантата. Для трансплантатов сухожилия надколенника наиболее слабой точкой является пересечение трансплантата с трактом в 3 недели и расположение проксимальнее костной массы в 6 недель; для сухожилий пуповины N наиболее слабой точкой является пересечение трансплантата с трактом в 3 недели и сухожильная часть внутри тракта в 6 недель. Трансформация внутрисуставного сухожилия начинается на поверхности, примерно в 3 месяца, а примерно в 5 месяцев завершается гемомобилизация, полное заживление происходит примерно в 6 месяцев. Однако было замечено, что при использовании аллотрансплантата сухожилия остаются неполноценными в течение примерно 3 лет. Эти результаты оказывают непосредственное влияние на процедуру реабилитации.
В настоящее время используется агрессивная процедура реабилитации с удовлетворительными клиническими результатами и снижением вероятности образования спаек в суставах. Послеоперационная иммобилизация в вытянутом положении, возвышение пораженной конечности или использование пакетов со льдом уменьшает кровотечение и отек. Отведение гиперэкстензии и упражнения для квадрицепсов следует выполнять как можно раньше. Упражнения на подвижность сустава начинают выполнять через 2 дня и ограничивают до 90 градусов в течение недели или 4 недель при комбинированном шве мениска. Носить тяжести следует начинать как можно раньше, но в течение недели активность должна быть снижена, чтобы уменьшить кровотечение и отек. Комбинированные менисковые швы требуют частичного ношения тяжестей через 4 недели и полного ношения тяжестей через 8 недель. В сочетании с повреждением хряща в зоне ношения веса, которое лечится с помощью микропереломов, частичное ношение веса в 4 недели и полное ношение веса в 8 недель. полная подвижность сустава восстанавливается в 8-12 недель. Постепенное возвращение к активности, от низкой скорости, низкой внешней силы, контролируемой активности до высокой скорости, высокой внешней силы, неконтролируемой активности. Соревновательные занятия спортом необходимы через шесть месяцев — год.
Занятия спортом постоянно ставят перед спортивной медициной и хирургами-ортопедами новые задачи. Я верю, что благодаря совместным усилиям ученых, врачей и пациентов будущее лечения АКЛ станет лучше.