Гастро-эзофагеальный рефлюкс является распространенным заболеванием у детей и может эффективно контролироваться хирургическим вмешательством, если консервативное медицинское лечение не дало результатов. Однако послеоперационные осложнения встречаются чаще, поэтому понимание физиологии желудочно-пищеводного соединения необходимо для отбора хирургических случаев и лечения послеоперационных осложнений.
Физиология желудочно-пищеводного соединения
Нижний пищеводный сфинктер и правый диафрагмальный угол играют важную роль в контроле рефлюкса в желудочно-пищеводном соединении. В состоянии покоя нижний пищеводный сфинктер поддерживает давление на 10-30 мм рт. ст. выше внутрижелудочного давления, а когда внутрижелудочное давление повышается, давление нижнего пищеводного сфинктера соответственно увеличивается. При глотании, извержении и рвоте давление нижнего пищеводного сфинктера рефлекторно снижается. Правый диафрагмальный угол обхватывает дистальный отдел пищевода и действует как зажим на нижний пищеводный сфинктер. Диафрагмальный угол сокращается, закрывая нижний отдел пищевода, когда давление в желудке в состоянии покоя повышается во время вдоха или когда другие факторы вызывают повышение внутрижелудочного давления (например, кашель). Рефлекторное расслабление угла диафрагмы часто сопровождается задержкой нижнего пищеводного сфинктера.
Механизм гастро-эзофагеального рефлюкса
Гастро-эзофагеальный рефлюкс — это рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Он возникает, когда антирефлюксная функция пищевода снижается или нарушается антирефлюксный барьер. Гастро-эзофагеальный рефлюкс у нормальных людей обычно не имеет последствий. Когда рефлюкс вызывает значительные симптомы или наносит ущерб человеку, он называется ГЭРБ. Прогрессирование рефлюкса зависит от баланса между факторами, способствующими развитию рефлюкса, и способностью пищевода очищаться и противостоять желудочной кислоте-протеазе. Одним из основных факторов развития ГЭРБ является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера.
Наиболее распространенным механизмом возникновения рефлюкса является феномен «переходного расслабления» нижнего пищеводного сфинктера: рефлюкс возникает внезапно, когда базальное давление нижнего пищеводного сфинктера в норме, но сопровождается кратковременным снижением давления, близким к нулевому уровню, которое не вызвано действием глотания. Феномен «преходящего расслабления» может возникать у бессимптомных людей, но часто встречается при ГЭРБ и составляет основную часть рефлюкса. Преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера вызывается вагальным рефлексом; это результат расширения желудка, стимулирующего механорецепторы, расположенные в дне желудка, особенно вокруг кардии. Физиологическим проявлением этого преходящего расслабления является икота, которая возникает при полном расслаблении угла диафрагмы. Во-вторых, рефлюкс возникает при снижении давления нижнего пищеводного сфинктера.
Другие факторы, вызывающие ГЭРБ, включают местные анатомические аномалии, такие как скользящая пищеводная хиатальная грыжа, которая отделяет нижний пищеводный сфинктер от диафрагмального угла. Кроме того, развитию ГЭРБ могут способствовать плохая подвижность пищевода, замедленное опорожнение желудка, повышенное внутрибрюшное давление, травмы центральной нервной системы и гастростомия.
Внутреннее лечение ГЭРБ
Большинство детей с ГЭРБ лечатся изнутри с помощью следующих методов
1. небольшие порции пищи или питание через носовую канюлю для уменьшения рефлюкса пищи и снижения частоты расслабления нижнего отдела пищевода.
2. вязкая диета для уменьшения рефлюкса жидкости.
3. вертикальное положение для уменьшения рефлюкса и содействия опорожнению пищевода под действием силы тяжести.
4. применение антацидов, блокаторов гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы для снижения кислотности рефлюксируемого материала.
5. препараты, улучшающие моторику желудка, способствующие опорожнению желудка и перистальтике пищевода, а также улучшающие функцию нижнего пищеводного сфинктера.
Хирургическое лечение ГЭРБ
Хирургическое лечение показано в случаях, когда симптомы трудно контролировать с помощью системной медицинской терапии, а также при наличии серьезных осложнений, таких как тяжелые изъязвления пищевода, пищевод Барретта или стриктура, хронические заболевания легких или рецидивирующая аспирационная пневмония, или острые угрожающие жизни состояния. Например, стойкие нарушения роста, несмотря на агрессивное медицинское лечение. Симптомы часто улучшаются с возрастом у детей с нормальным нервным развитием. Если симптомы можно контролировать с помощью медикаментозной терапии, их следует лечить консервативно. У детей с ГЭРБ, имеющих сочетанное поражение центральной нервной системы, часто требуется хирургическое лечение. Авторы предлагают фундопликацию по Нисину, которая может быть выполнена с гастростомией или просто с фундопликацией.
Диагностика
Наиболее распространенными симптомами ГЭРБ у детей являются рефлюкс пищи в пищевод или рвота. Эзофагит может вызывать боль, острое или хроническое кровотечение, что в свою очередь может привести к стриктуре пищевода и дисфагии. Респираторные симптомы включают рефлюкс-астму, острый респираторный дистресс-синдром и рецидивирующую аспирационную пневмонию, а также хронические заболевания легких.
Эти симптомы ГЭРБ могут быть вызваны и другими причинами и поэтому не являются специфическими. Если ребенок хорошо реагирует на простую антирефлюксную терапию, дальнейшие инвазивные исследования могут не потребоваться. Однако в случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, необходимо провести как можно больше исследований, чтобы определить, вызваны ли симптомы рефлюксом. Хирург должен собрать подробный анамнез, узнать частоту и количество рвоты, а также поискать признаки гиперемезиса, такие как бледность, слюнотечение, потливость или неустойчивые рефлексы, связанные с рвотой. Авторы предлагают планировать объективные тесты на гастро-эзофагеальный рефлюкс, чтобы определить тяжесть, основную этиологию и осложнения рефлюкса. Основные тесты следующие.
1. визуализация пищевода при глотании бария Для определения наличия анатомических аномалий или причин обструкции (например, стриктур пищевода, плохой ротации средней кишки или мембранозных стриктур двенадцатиперстной кишки). Гастро-эзофагеальный рефлюкс может быть обнаружен во время процедуры визуализации, но некоторые рефлюксы могут быть пропущены из-за короткого времени наблюдения. Кроме того, у детей с гиперемированным рефлексом сильная рвота и отрыжка могут вызвать возврат контраста в пищевод, что легко может быть принято за ГЭРБ или ошибочно диагностировано как пищеводная хиатальная грыжа, если сопровождается смещением желудочно-пищеводного перехода вверх. Поэтому хирургическое лечение гастро-эзофагеального рефлюкса не должно основываться только на рентгенологическом исследовании.
2. 24-часовой пищеводный рН-тест является чувствительным инструментом для диагностики ГЭРБ и позволяет количественно оценить степень рефлюкса. Рефлюкс происходит ежедневно и у нормальных людей. Хирургические процедуры для мониторинга рН являются умеренным рефлюксом.