За последние два десятилетия фармакологическое лечение добилось значительного успеха в снижении смертности при систолической сердечной недостаточности, однако вопрос о том, как снизить смертность у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, остается нерешенным. Точный диагноз диастолической сердечной недостаточности сам по себе является клинической проблемой, а интерпретация клинических данных еще больше осложняется различными диагностическими критериями. В этой статье мы обсуждаем диагностику и лечение диастолической сердечной недостаточности в контексте последних национальных и международных рекомендаций и результатов клинических исследований. I. Понятие и диагностика диастолической сердечной недостаточности В 2008 году Европейское общество кардиологов (ESC) определило сердечную недостаточность как клинический синдром со следующими признаками: 1. Типичные симптомы: одышка в покое или при физической нагрузке, слабость, отеки лодыжек; 2. Объективные признаки структурных или функциональных нарушений: увеличенные камеры сердца, третий сердечный звук, шум в сердце, ненормальная эхокардиограмма, повышенный уровень мозговых натрийуретиков. В определении основное внимание уделяется клинической картине и диагностике сердечной недостаточности, подчеркиваются три основных симптома сердечной недостаточности и подробно описываются признаки сердечной недостаточности, а к объективным тестам добавлен тест на натрийуретический уровень в мозге. В определении сердечной недостаточности Американского общества сердечной недостаточности (HFSA) 2006 года больше внимания уделяется этиологии и развитию сердечной недостаточности. В нем говорится, что сердечная недостаточность — это клинический синдром, вызванный сердечной недостаточностью, обычно в результате недостаточности миокарда или его потери. Она характеризуется дилатацией или гипертрофией левого желудочка, что приводит к нейроэндокринным нарушениям, нарушениям кровообращения и классическим симптомам — задержке жидкости, одышке и слабости (особенно при физической нагрузке). Если не лечиться, уровень сердечной функции и симптомы обычно продолжают ухудшаться. Тяжесть клинических симптомов может значительно меняться в течение болезни и не соответствовать состоянию сердечной функции. Все эти определения включают диастолическую сердечную недостаточность (ДСН). Хотя в большинстве случаев сердечная недостаточность имеет как систолическую, так и диастолическую недостаточность, при наличии симптомов сердечной недостаточности ее все равно классифицируют как систолическую и диастолическую сердечную недостаточность на основании фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Поскольку сердечная недостаточность с не низкой фракцией выброса (≥45-50%) не всегда связана с диастолической недостаточностью, в 2008 году Европейский ESC рекомендовал заменить диастолическую сердечную недостаточность на сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HF-PEF). Также было предложено, что эхокардиография играет важную роль в диагностике HF-PEF и что для постановки диагноза HFPEF необходимо выполнение трех условий: 1. признаки и/или симптомы хронической сердечной недостаточности; 2. нормальная или умеренно нарушенная систолическая функция левого желудочка (LVEF ≥45-50%); и 3. признаки диастолической недостаточности (плохое расслабление левого желудочка или ограниченная диастола). Этот диагностический критерий совпадает с тем, который был использован ESC в 2005 году для диастолической сердечной недостаточности. Таким образом, ВЧС-ПЭФ лишь концептуально отличается от ДНФ, а клинический диагноз пока неотличим. Ссылка на диастолическую сердечную недостаточность в данной статье включает всю сердечную недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ. II. Этиология и патофизиологические изменения при диастолической сердечной недостаточности Диастолическая сердечная недостаточность имеет сходные клинические симптомы с систолической сердечной недостаточностью, но существуют значительные различия в этиологии, эпидемиологии, патофизиологических изменениях, лечении и прогнозе этих двух заболеваний. Диастолическая сердечная недостаточность встречается примерно у половины всех пациентов с сердечной недостаточностью, в основном у пожилых женщин, большинство из которых страдают гипертонией, также распространенной причиной является сахарный диабет. Патофизиология диастолической сердечной недостаточности характеризуется центростремительным ремоделированием левого желудочка и нормальным конечным диастолическим объемом левого желудочка. Систолическая сердечная недостаточность, напротив, характеризуется снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) из-за внецентренного ремоделирования левого желудочка. У пациентов с диастолической сердечной недостаточностью нарушена диастолическая функция сердца, включая ухудшение перфузионного объема левого желудочка вследствие активной гипоплазии миокарда и пассивной ригидности миокарда. Гемодинамическими проявлениями являются смещение вверх кривой зависимости давления в конце диастолы и объема левого желудочка влево и увеличение жесткости левого желудочка вследствие нарушения диастолического механического движения. III. Как искать признаки диастолической недостаточности Диагноз диастолической недостаточности остается сложным и требует подтверждения замедления диастолической скорости желудочков, характеризующегося повышением давления наполнения левого желудочка при нормальном объеме и систолической функции левого желудочка. Эхокардиография неоценима в дифференциации диастолической и систолической сердечной недостаточности. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) также полезно для диагностики сердечной недостаточности, включая диастолическую сердечную недостаточность: повышение давления и объема левого желудочка увеличивает напряжение стенок желудочка, вызывая высвобождение BNP из мышцы желудочка. Было показано, что уровень BNP в плазме крови повышен у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, но в меньшей степени, чем при систолической сердечной недостаточности. Ранняя диагностика диастолической сердечной недостаточности с помощью эхокардиографии основана на стандартной М-режиме и двухмерной анатомической визуализации, включая диаметр и объем левого предсердия, массу левого желудочка, толщину стенок левого желудочка и систолическую функцию левого желудочка, при этом наиболее важными изменениями являются скорость митрального потока и индекс легочного венозного потока. Скорость митрального потока измеряется с помощью импульсной допплерографии и состоит из четырех параметров: пиковая трансвальвулярная скорость потока в ранней диастоле (Е), пиковая трансвальвулярная скорость потока в поздней диастоле (А), время замедления ранней перфузии (DT) и временной интервал А-волны. В норме E/A составляет от 0,75 до 1,5, а DT