Конвенциональная лучевая терапия В отношении лучевой терапии метастазов головного мозга до сих пор существует много споров, например, нужна ли лучевая терапия всего мозга или локальная лучевая терапия, нужна ли лучевая терапия после полного иссечения поражения и доза облучения. Одна часть ретроспективных исследований подтвердила, что операция плюс послеоперационная лучевая терапия не снижают частоту рецидивов и не продлевают выживаемость, в то время как другая часть исследований пришла к противоположному выводу. В настоящее время большинство ученых считают, что хотя операция играет важную роль в лечении метастазов головного мозга, поскольку большинство метастазов головного мозга являются множественными, хирургическое удаление каждого метастаза или даже необнаруженных очагов, безусловно, невозможно, а послеоперационная лучевая терапия все равно необходима, поэтому лучевая терапия подходит для большинства пациентов и является еще одним распространенным средством лечения после операции. Показаниями являются: ① послеоперационные метастазы головного мозга; ② опухоли, чувствительные к радиотерапии, такие как мелкоклеточный рак легких, лимфома, рак молочной железы; ③ опухоли, менее чувствительные к радиотерапии, такие как немелкоклеточный рак легких, опухоли надпочечников, злокачественная меланома; ④ профилактическая радиотерапия головы: подходит для мелкоклеточного рака легких и немелкоклеточного рака легких, которые сильно подвержены метастазам в мозг, и стала важной частью стандартного лечения рака легких. Было установлено, что она значительно снижает частоту метастазирования и смертность.
Радиотерапия всего мозга (WBRT) является наиболее часто используемым методом лечения. Поскольку КТ и МРТ головного мозга схожи с результатами вскрытия, т.е. метастазы головного мозга, которые не могут быть обнаружены с помощью КТ и МРТ, все еще редки, и поскольку радиотерапия всего мозга может вызвать такие осложнения, как деменция, также пропагандируется местная радиотерапия. В последние годы все больше отделений используют оборудование для конформной радиотерапии с модуляцией интенсивности, и после 30-40 Гр радиотерапии всего мозга местная доза увеличивается на 10-20 Гр. План дозы, используемой для радиотерапии, варьируется от семьи к семье. Поскольку радиотерапия может вызвать ранние (возникающие в течение нескольких дней после начала радиотерапии, такие как головная боль, тошнота, рвота, лихорадка и т.д.) и поздние (такие как деменция, атаксия и т.д.) лучевые реакции, использование схем высокодозной радиотерапии не рекомендуется. Не рекомендуется использовать отдельные режимы высоких доз. В последние годы когнитивной дисфункции, вызванной радиотерапией всего мозга, уделяется большое внимание, и были внедрены различные усовершенствованные схемы радиотерапии, среди которых наиболее изученной является ВБРТ с избеганием гиппокампа (HiBRT). Во время и после радиотерапии для улучшения функции памяти использовался новый препарат мемантин, давший значительные результаты, который рекомендуется начинать принимать в течение 3 дней после лучевой терапии по 20 мг ежедневно в течение 24 недель.
Установлено, что перитуморальные клетки чувствительны к радиотерапии, в то время как клетки в ядре опухоли нечувствительны к облучению из-за гипоксии. Использование бустера радиотерапии может повысить чувствительность гипоксических клеток к облучению и тем самым улучшить терапевтический эффект. Для лучевой терапии всего мозга при внутричерепных метастазах немелкоклеточного рака легких можно использовать мотексафин. Многие проспективные исследования показали, что примерно у 43%-64% пациентов эффект начинал проявляться через 2 недели после начала лучевой терапии, а у 66% пациентов наблюдалось облегчение симптомов при дозе лучевой терапии ≥25 Гр. В целом, только лучевая терапия может продлить среднее время выживания пациентов с метастазами в мозг на 4-6 месяцев, а у отдельных пациентов она может продлить время выживания на 12-24 месяца, что еще лучше при сочетании с гормональной терапией. Последние рандомизированные контролируемые исследования показали, что сочетание радиотерапии всего мозга после хирургической резекции одного очага или после радиохирургического лечения значительно улучшает выживаемость. У пациентов с менее чем четырьмя метастазами радиохирургия в сочетании с радиотерапией всего мозга значительно улучшает контроль над внутричерепными поражениями. Несколько клинических исследований RTOG показали, что хорошие результаты радиотерапии часто связаны с (i) показателем KPS (шкала эффективности Карнофского) ≥70; (ii) отсутствием обнаруженной или контролируемой первичной опухоли; (iii) возрастом пациента <60< span=""> лет; и (iv) метастазами только в головной мозг.
Стереотаксическая радиохирургия включает Гамма-нож, радиохирургию на линейных ускорителях (Х-нож и Радио-нож или Кибер-нож) и радиотерапию частицами (Протон-нож и терапия тяжелыми частицами), среди которых чаще всего используется Гамма-нож. Лечение метастазов головного мозга с помощью гамма-ножа отличается от принципа обычной радиотерапии, первая заключается в однократном воздействии высокой дозы радиации для достижения больной ткани и ее разрушения, а вторая в основном опирается на чувствительность ткани к радиации, с помощью радиации достигается цель подавления роста опухоли. Гамма-нож имеет широкий спектр показаний для лечения метастазов головного мозга, и в последние годы наблюдается тенденция к увеличению использования радиохирургии для лечения метастазов головного мозга. Доказательства класса 1 поддерживают стереотаксическую радиохирургию в сочетании с радиотерапией всего мозга при единичных метастазах, которые могут быть хирургически резецированы, а доказательства класса 2B поддерживают использование только стереотаксической радиохирургии при ограниченном количестве метастазов мозга. Однако при метастазах в головной мозг больших размеров (>3,5 см в диаметре) со значительными признаками заполняемости или кровотечением предпочтение все же следует отдавать хирургическому вмешательству. Данные подтверждают, что частота местного контроля при лечении метастазов в головной мозг с помощью гамма-ножа составляет от 80% до 90%, а среднее время выживания — от 8 до 11 месяцев, а при единичных метастазах в головной мозг эффект лечения аналогичен хирургии плюс радиотерапии всего мозга (рис. 68-6). 33 случая с 52 метастазами, пролеченные Адлером, 27 из которых прошли обычную радиотерапию, наблюдались в течение 5,5 месяцев, и было установлено, что процент местного контроля составил 81%, а показатель KPS составил 5,5 месяцев, и было установлено, что процент местного контроля составил 81%, а показатель KPS улучшился на 21%, не изменился на 49% и уменьшился на 30%. С октября 1993 года по декабрь 1995 года в отделении нейрохирургии больницы Хуашань 206 пациентов с метастазами в головной мозг (501 поражение) прошли лечение на Гамма-ноже в возрасте 28-78 лет (в среднем 57 лет), соотношение мужчин и женщин составило 2,7:1, 48% с одним поражением и 33% с более чем 3 поражениями. Средняя доза облучения составила 41±8 Гр (11-70 Гр) в центре и 22±4 Гр (10-53 Гр) на периферии. До или после лечения Гамма-ножом 20% пациентов получали традиционную радиотерапию всего мозга, 51% — химиотерапию, а 33% — хирургическое лечение первичной опухоли. Последующее наблюдение от 24 до 39 месяцев показало, что частота местного контроля опухоли составила 93%, частота рецидивов in situ — 1%, а средняя продолжительность выживания — 8,5 месяцев. Хотя эффективность операции плюс послеоперационной лучевой терапии в лечении одиночных метастазов в мозг была подтверждена, лечение гамма-ножом постепенно принимается пациентами из-за его преимуществ, таких как меньшая травматичность и более короткое пребывание в больнице. Основным осложнением, которое может возникнуть после Гамма-ножа, является усиление отека головного мозга (связанное с объемным эффектом и дозой лечения), который часто можно контролировать с помощью таких методов лечения, как обезвоживание и гормоны. Как и операция, Гамма-нож не предотвращает развитие новых внутричерепных метастазов, и по этой причине большинство сторонников дополняют Гамма-нож 20-30 Гр радиотерапии всего мозга, но это весьма спорно, поскольку некоторые исследования не выявили значительного влияния на среднюю выживаемость радиотерапии до Гамма-ножа, одновременной радиотерапии или только лечения Гамма-ножом.
Радиочастотный нож (Кибер-нож) — это новый инструмент радиохирургии, который обычно используется для лечения некоторых больших опухолей с меньшей вариабельностью распределения дозы внутри опухоли, поскольку он может быть использован при фракционированном подходе, и доза облучения может быть увеличена для определенных важных участков, таких как опухоли в стволе мозга, с легкими послеоперационными побочными эффектами (Рисунок 68-7). С января 2008 года по июль 2011 года в больнице Хуашань радиочастотным ножом было пролечено 67 случаев единичных метастазов в головной мозг, срок наблюдения составил от 12 до 45 месяцев, в среднем 26 месяцев, показатель локального контроля опухоли составил 92% в 1 год и 85% в 2 года. Средняя выживаемость составила 20 месяцев. Средняя выживаемость составила 20 месяцев. В 20 случаях множественных метастазов в головной мозг 1-годичный контроль опухоли составил 87%, 1-годичная OS — 93%, средняя выживаемость — 16 месяцев.