Стеноз внутричерепной артерии является важной причиной ишемического инсульта и встречается примерно в два раза чаще, чем стеноз экстракраниальной артерии у азиатских пациентов с ишемическим инсультом. Современное фармакологическое лечение стеноза внутричерепной артерии не дало желаемого результата. С развитием технологий ангиопластика и стентирование стали эффективным методом лечения стеноза внутричерепных артерий благодаря своей безопасности, надежности, минимальному ущербу и доказанной эффективности.
Стеноз внутричерепных артерий является важной причиной ишемического инсульта и реже сопровождается предупреждающими признаками. У большинства пациентов не возникает ТИА, и они страдают от полного инсульта, особенно если сосуд расположен дистально, с малым и неполным коллатеральным кровообращением и более высокой частотой инсульта. По данным большой демографической выборки, приблизительно 10-29% церебральных ишемических событий вызваны внутричерепным атеросклерозом[1-2]. Marzewski et al[3] сообщили о 27,3% случаев церебральных ишемических событий у пациентов с внутричерепным сегментарным стенозом внутренней сонной артерии в течение 3,9 лет наблюдения, включая 15,2% случаев инсульта и 12,1% случаев транзиторной ишемической атаки (ТИА), и пришли к выводу, что частота черепной ишемической атаки (ТИА) у пациентов с внутричерепным сегментарным стенозом составляет 27,3%. Считается, что стеноз внутричерепной артерии свидетельствует об обширном цереброваскулярном и системном атеросклеротическом заболевании, с повышенным риском инсульта и даже смерти.
Ряд исследований подтвердил наличие расовых различий в отношении стеноза внутричерепных артерий, причем он чаще встречается в азиатских, черных и испаноязычных популяциях, где на его долю приходится примерно 33-51% или более этиологического компонента ишемического инсульта у азиатов [4-5]. Tan et al[7] сообщили, что частота внутричерепных сосудистых заболеваний была в два раза выше, чем экстракраниальных сосудистых заболеваний у тайваньских пациентов с атеросклеротическим инсультом в соответствии со стадией TOAST. Хотя некоторые исследования последних лет показали, что частота атеросклеротического стеноза экстракраниального сегмента сонной артерии в Китае улучшилась по сравнению с прошлым и постепенно приблизилась к уровню Европы и США, стеноз внутричерепной артерии по-прежнему является важной причиной ишемического инсульта в Китае, которую нельзя игнорировать. Поэтому активное и эффективное лечение стеноза внутричерепной артерии имеет большое значение для профилактики и лечения инсульта.
I. Современный статус лечения стеноза внутричерепных артерий
Современная первичная и вторичная профилактика церебральных атеросклеротических поражений (контроль сосудистых факторов риска, антитромбоцитарная, антикоагуляционная и антигипертензивная терапия) не дала удовлетворительных результатов в лечении поражений внутричерепных артерий, и даже при вышеупомянутом регулярном лечении у значительной части пациентов сохраняется рецидив церебральных ишемических событий [1-2]. Результаты клинического исследования варфарин-аспиринового стеноза симптомных внутричерепных артерий (WASID) показали ежегодную частоту инсульта 10,7% и 7,8% в зоне сосудистого снабжения базилярного и внутричерепного сегмента стеноза позвоночной артерии, соответственно, при лечении строгими препаратами против агрегации тромбоцитов или антикоагулянтами [8].
По мере развития эндоваскулярных вмешательств при стенозе экстракраниальных артерий предпринимались попытки применить интервенционные методы для лечения стеноза внутричерепных артерий, но в первые годы они не увенчались успехом. В 1980 году Кербер и др. сообщили о первом случае чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) сонной артерии. В том же году Sundt et al. сообщили о двух случаях ПТА базилярной артерии, оба из которых были успешными. В 1999 году Мори и др. сообщили о первом случае успешного стентирования базилярной артерии, а в 2000 году Гомес и др. сообщили о первом случае успешного стентирования средней мозговой артерии. Исследования последних лет показали, что внутричерепная ангиопластика и стентирование значительно эффективнее, чем только ПТА, при этом стенты ограничивают степень втягивания сосуда и медикаментозно вызванное рассечение артерии и покрывают разрушенную интиму, снижая технические осложнения только ПТА [9-10], что делает ангиопластику и стентирование эффективным методом лечения стеноза внутричерепных артерий.
II. Показания
Исследование интервенционного лечения стеноза внутричерепных артерий все еще находится на предварительной стадии, и нет единых, стандартизированных и систематизированных оперативных рекомендаций и показаний. Поскольку структура и анатомические характеристики внутричерепных артерий явно отличаются от экстракраниальных и коронарных артерий, интервенционное лечение стеноза внутричерепных артерий не может быть полностью смоделировано по образцу экстракраниальных или коронарных артерий. На данном этапе рекомендуемыми показаниями к интервенционному лечению внутричерепных артерий являются [11].
1. стеноз ³50% у пациентов с соответствующими симптомами и ³80% у пациентов без соответствующих симптомов. После проведения соответствующих исследований, таких как цифровая субтракционная ангиография (DSA), ксенон-КТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), транскраниальная допплерография ( Транскраниальная допплерография (ТКД) и перфузионно-взвешенная МРТ (ПВИ) демонстрируют значительные гемодинамические изменения в области стеноза, при этом эффективное коллатеральное кровообращение дистальнее стеноза не установлено.
2. контрольный диаметр обработанного сосуда >2 мм.
III. Технические моменты
По сравнению с экстракраниальными артериями, внутричерепные артерии имеют свои структурные и морфологические особенности: они имеют извилистый ход, особенно в сильно атеросклеротических сосудах; у них тонкие стенки и недостаточная эластичность; они находятся в спинномозговой жидкости субарахноидального пространства и не окружены мягкими тканями или опорой; они посылают множество проникающих артерий для снабжения глубокой паренхимы мозга, большинство из которых являются терминальными артериями с несовершенным коллатеральным кровообращением. Именно эти особенности внутричерепных артерий усложняют эндоваскулярное лечение стеноза внутричерепной артерии и повышают риск осложнений, а методы эндоваскулярного вмешательства на экстракраниальных артериях не могут быть применены к внутричерепным артериям в жесткой манере. По сравнению с экстракраниальными артериальными вмешательствами внутричерепная ангиопластика и стентирование имеют ряд особенностей.
1. Анестезия: Большинство ученых рекомендуют общую анестезию при внутричерепных артериальных вмешательствах. Это связано с тем, что общая анестезия позволяет максимально повысить безопасность процедуры, уменьшить артефакты движения при контрастировании и сократить время процедуры [12-13]. Однако общая анестезия может привести к дальнейшему снижению мозгового кровотока и вызвать церебральную ишемию, особенно когда лечебное устройство помещается в очаг поражения. Поэтому особенно важно обращать внимание на сильно стенотические поражения и случаи, когда кровоток может быть блокирован из-за чрезмерно деформированных сосудов, чтобы обеспечить безопасность и сократить продолжительность блокирования кровотока.
2. Выбор системы доставки: По сравнению с экстракраниальными артериями, внутричерепные артерии значительно более извилисты и имеют множество ответвлений, в результате чего крупные внутричерепные артерии плавают в спинномозговой жидкости относительно неподвижно. Некоторые из мелких проникающих артерий имеют диаметр всего 250 мм или даже меньше, и они проникают глубоко в паренхиму мозга. Эти артерии невидимы при ДСА, поэтому доставка катетеров, направляющих проводов и стентов может легко привести к авульсии сосуда и внутричерепному кровоизлиянию. Поэтому для прохождения через извилистые сосуды требуется хорошая податливость системы доставки. Если сосуд чрезмерно извилистый (особенно сифонный участок внутренней сонной артерии), система доставки проходит через него с трудом, поэтому делать это следует осторожно и неохотно [14].
3. Выбор стента: Из-за особого анатомического строения внутричерепной артерии требуется высокая точность высвобождения стента; необходимое давление высвобождения низкое (обычно не более 8 атм); хорошая гибкость (он может пройти через извилистую внутричерепную артерию и достичь целевого сосуда), поэтому обычно выбирают расширяемые баллоном стенты. Подходящий диаметр стента должен быть равен или немного меньше нормального диаметра сосуда дистально-проксимального сегмента стеноза, чтобы стент мог поддерживать достаточное натяжение для сохранения проходимости просвета сосуда; он также может сделать стент встроенным в стенку сосуда и предотвратить смещение стента; в то же время он не вызовет отслоения эндотелия артерии или разрыва артерии из-за чрезмерного диаметра стента.
3, применение устройства защиты сосудов: поскольку минимальный диаметр устройства защиты сосудов обычно составляет около 4 мм, что больше, чем диаметр большинства внутричерепных артерий. Более того, чтобы устройство для защиты сосудов было эффективным, оно должно быть близко к стенке сосуда или даже слегка расширено. Даже во внутричерепных артериях диаметром более 4 мм (например, во внутричерепном сегменте внутренней сонной артерии), где достаточно устройства защиты сосудов, тонкая стенка внутричерепной артерии и отсутствие окружающей поддерживающей ткани могут легко вызвать смещение устройства защиты сосудов при его освобождении или при перемещении катетера во время других операций, что приведет к захвату артерии или даже к ее разрыву. Поэтому при стентировании внутричерепных артерий, как правило, не рекомендуется использовать устройства защиты сосудов.
4. Степень остаточного стеноза: Критериями успешного стентирования стеноза внутричерепной артерии являются обзор ангиограммы, показывающий остаточный стеноз ≤20% и хороший антеградный кровоток. Цель интервенционного лечения — уменьшить степень стеноза и увеличить кровоток. Церебральный кровоток экспоненциально связан с радиусом просвета сосуда, т.е. небольшое изменение просвета может вызвать большое изменение кровотока. Остаточный стеноз в 20% или чуть выше допустим, иначе слабая внутричерепная артерия может легко разорваться с серьезными последствиями.
IV. Осложнения
В последние годы ряд ретроспективных исследований продемонстрировал хорошие результаты внутричерепной ангиопластики и стентирования при лечении стеноза внутричерепных артерий [15-16]. Исследования показали, что внутричерепная ангиопластика и стентирование имеют технический успех 85,7%-97,6%, а неудачи в основном связаны с деформацией сосуда и оставлением стента на месте [17-19]. de Rochemornt et al [20] сообщили о 18 случаях внутричерепного стентирования, при этом частота послеоперационных стенозов снизилась с 82% (72%-97%) до 16% (5%-40%). Очевидно, что внутричерепная ангиопластика и стентирование эффективны для уменьшения степени стеноза.
Однако проспективное многоцентровое исследование выявило значительную частоту инсульта в течение 30 дней и 1 года после внутричерепной ангиопластики и стентирования — 6,6% и 13,2%, соответственно [21]. Kim et al [17] сообщили о частоте осложнений и смертности в 33,3% и 8,3%, соответственно, при стентировании средней мозговой артерии. Это говорит о том, что к рискам внутричерепной ангиопластики и стентирования все же следует относиться серьезно.
К распространенным осложнениям внутричерепной ангиопластики и стентирования относятся следующие.
1. Рестеноз: Это важная проблема при внутричерепной ангиопластике и стентировании. В экстракраниальных артериях, даже если происходит стеноз внутри стента из-за большого диаметра трубки, частота стеноза обычно низкая, а гемодинамическое воздействие незначительно. Это не относится к внутричерепным артериям, где даже незначительные изменения диаметра могут вызвать значительные гемодинамические изменения. Процесс стентирования может повредить сосуд в большей или меньшей степени, вызывая пролиферацию гладких мышц, неоинтимализацию, гиперплазию эндотелия и реваскуляризацию, что приводит к рестенозу. Другие возможные механизмы рестеноза включают тромбоз и ретракцию сосудов. Факторы риска рестеноза включают сахарный диабет, малый диаметр стентированного сосуда и послеоперационный остаточный стеноз более 30%.
Частота рестеноза в разных исследованиях различна и в целом схожа с частотой рестеноза после коронарного стентирования.22 Suh et al [23] сообщили о симптоматическом рестенозе примерно у 6% пациентов и бессимптомном рестенозе примерно у 9% пациентов после стентирования внутричерепных артерий в течение 22-месячного периода наблюдения. Большинство рестенозов были бессимптомными, что может быть связано с улучшением кровоснабжения головного мозга вследствие вазодилатации после стентирования. Кроме того, медленный темп рестеноза позволяет организму иметь достаточно времени для создания лучшего коллатерального кровообращения; также, несмотря на гиперплазию интимы, повторно сформированная интима более гладкая, чем исходная атеросклеротическая бляшка, поэтому гемодинамическое воздействие менее выражено, а симптомы менее выражены.
2. Окклюзия проникающих артерий: во внутричерепных артериях, особенно в средней мозговой артерии, снабжающей кровью базальные ганглии и ствол мозга, имеется множество проникающих артерий, и большинство из них являются терминальными артериями, окклюзия которых может вызвать серьезный инфаркт мозга. Атеросклероз внутричерепных артерий часто возникает на бифуркации или в непосредственной близости от отверстий ветвящихся сосудов, поэтому сетка самого стента после установки стента неизбежно будет сдавливать или закрывать отверстия проникающих артерий. Однако, поскольку используемые в настоящее время баллонно-расширяемые стенты имеют более крупные отверстия в сетке и более тонкие нити сетки плетеных стентов, они мало влияют на более важные разветвленные артерии (такие как артерии удвоенного ствола). Некоторые исследования показали, что если нити сетки стента покрывают 50% просвета проникающей артерии, то проникающая артерия остается проходимой [24]. Lopes et al [15] ретроспективно проанализировали 10 пациентов и сравнили ангиографические результаты и клинические характеристики до и после установки стента и обнаружили, что стенты не оказывают существенного влияния на некоторые важные ветви артерий. Кроме того, «эффект снегоуборочной машины», при котором атеросклеротическая бляшка смещается в результате стентирования, баллонной резки, компрессии и дилатации, попадает в проникающую артерию и блокирует ее, является еще одним фактором, вызывающим окклюзию проникающей артерии [25].
3. разрыв сосуда: одно из самых серьезных интраоперационных осложнений внутричерепной ангиопластики и установки стентов. Причины интраоперационного разрыва сосуда могут включать: (1) чрезмерный выбор стента; (2) чрезмерное и быстрое давление расширения баллона расширенного стента; (3) тот факт, что все внутричерепные сосуды расположены в субарахноидальном пространстве без окружающих поддерживающих тканей и небольшого диаметра, в сочетании с длительным атеросклерозом, который приводит к плохой структуре и повышенной хрупкости самого сосуда, существует потенциальный риск разрыва сосуда при установке стента, его расширении и высвобождении в стенотическом сегменте. Suh et al [23] сообщили о 3%-ной частоте прокола катетера во время эндоваскулярного лечения симптоматического стеноза внутричерепной артерии, что проявилось субарахноидальным кровоизлиянием и сильной головной болью у пациента.
4. Дистальная эмболия: вмешательства на внутричерепных артериях обычно не позволяют использовать устройства защиты сосудов, что повышает риск дистальной эмболии. Дистальная эмболия может возникать на всех этапах процедуры и является важной причиной интраоперационного и послеоперационного острого ишемического инсульта. Дистальная эмболия может вызвать тяжелые неврологические нарушения или протекать бессимптомно, в зависимости от способности коллатерального кровообращения к компенсации.
Другими распространенными осложнениями являются тромбоз, вазоспазм, синдром церебральной гипоперфузии, смещение стента и гематома в месте пункции, аналогичные тем, которые наблюдаются при вмешательствах на экстракраниальных артериях.
В целом, ангиопластика и стентирование стеноза внутричерепной артерии является безопасным, надежным, минимально инвазивным методом, имеет доказанную эффективность и постепенно завоевывает признание как важный метод лечения стеноза внутричерепной артерии. Однако эта методика все еще находится в зачаточном состоянии, и остается еще много вопросов, касающихся техники, материалов, показаний, периоперационного ведения, долгосрочного прогноза и дальнейшего снижения осложнений, которые зависят от проведения крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, а также от совершенствования методик и опыта нейроинтервенционистов.