Основная информация: Процедура Cotton, также известная как медиальная клиновидная дорсальная щадящая остеотомия имплантата, является очень компетентной в коррекции стойкой или жесткой пронации переднего отдела стопы вследствие плоскостопия. Его основная роль заключается в приведении медиальной колонны в плоскостопие и коррекции остаточной пронационной деформации переднего отдела стопы после коррекции заднего отдела стопы у пациентов с синдромом плоскостопия. Кроме того, он в определенной степени восстанавливает медиальный продольный свод. Также увеличивается фактическая длина медиального свода, что в сочетании с его функцией плантарфлексии оказывает стабилизирующее воздействие на клиновидный сустав первой плюсневой кости с биомеханической точки зрения. В настоящее время эта процедура также используется для лечения болезни тарзальной коалиции, чрезмерной коррекции высокого свода стопы, деформации возвышения первого плюсневого сустава, задней ротационной деформации переднего отдела стопы и ригидности бурсита. Хотя о биомеханических исследованиях этой процедуры сообщается меньше, большинство ученых считают эту процедуру безопасной, надежной и корректирующей. Цель данной статьи — кратко описать эту классическую процедуру и понять ее историю, показания и хирургическую технику.
Обзор литературы: Riedl в 1908 году утверждал, что медиальная клиновидная остеотомия может быть использована для лечения деформации бурсита, а также утверждал, что закрытая клиновидная остеотомия медиальной клиновидной кости может быть использована для лечения ретролатеральной деформации клиновидной кости. Два года спустя Янг опубликовал отчет об использовании щадящей медиальной клиновидной остеотомии для лечения бурсита. Коттон сообщил о первой медиальной клиновидной дорсальной клиновидной остеотомии и имплантате в New England Journal of Medicine и пришел к выводу, что эта процедура может быть использована у пациентов с плоскостопием, которые не могут переносить вес на головку первой плюсневой кости (хотя он представил эту идею на хирургической конференции в Новой Англии 28 сентября 1935 года). Коттон писал, что процедура была простой, безболезненной, и пациенты могли переносить вес в течение 1 месяца. После нескольких попыток и последующего наблюдения за пациентами было установлено, что с тех пор, как я предложил эту процедуру, никаких трудностей в проведении операции не было, и ортопедические результаты не ухудшились. Далее было высказано предположение, что другие деформации стопы, такие как контрактура ахиллова сухожилия, могут влиять на вальгус стопы и бурсит. Кроме того, он использовал резецированный медиальный бугорок первой плюсневой кости в качестве костного трансплантата и пришел к выводу, что резецированный бугорок является хорошим источником кости для трансплантации.
Hirose и Johnson предоставили 15 педиатрических и взрослых пациентов, перенесших операцию Коттона (наряду с другими дополнительными костными и мягкотканными операциями на задней части стопы) для экспертной оценки, подтвердив заявление самого Коттона: ни одного не срастания или сращения. Латеральный угол первой плюсневой кости, угол наклона пятки и расстояние медиальной клиновидной кости от земли были значительно изменены по сравнению с предоперационным положением. Далее было отмечено, что процедура Коттона также превосходит первое метатарзо-клиновидное сращение, прежде всего потому, что она сохраняет подвижность первого метатарзо-клиновидного сустава, лучше прогнозирует результаты хирургического вмешательства и лучше контролирует степень ортезирования. Они также пришли к выводу, что единственным недостатком этой процедуры является необходимость костной пластики. При коррекции деформации плоскостопия влияние процедуры хлопка на задний ортез стопы неубедительно, поскольку она используется как дополнительная операция, поэтому трудно оценить только ее хирургические результаты; тем не менее, рекомендуется использовать эту процедуру в сочетании с пяточной остеотомией. В то же время, хирургия мягких тканей также может быть использована в качестве дополнения к процедуре Коттона. Кроме того, трудно решить до операции, использовать ли процедуру Коттона, потому что критерии оценки процедуры Коттона основаны в основном на том, есть ли остаточная жесткость переднего отдела стопы после коррекции заднего отдела стопы. acobs и Oloff провели лечение 8 пациентов с помощью этой процедуры со средним сроком наблюдения 18,4 года и показали отличные результаты в 7 случаях. В последних исследованиях Lutz и Myerson сообщили о 101 пациенте, которым была проведена процедура Cotton при сложном плоскостопии, и показали отсутствие не срастания или нарушения срастания на всех пораженных стопах, что еще раз подтверждает результаты предыдущих исследований с большим объемом выборки. Первый метатарзальный угол таранной кости уменьшился с -23° до -1° до операции. Что касается биомеханических исследований, то в 2007 году Скотт и др. использовали кадаверную стопу для изучения изменений плантарного давления после остеотомии пятки с медиальным смещением, удлинения латеральной колонны и процедуры Коттона и обнаружили, что процедура Коттона увеличивает среднее медиальное плантарное давление в переднем отделе стопы, но существенно не изменяет латеральное плантарное давление. В том же году Benthien et al. в исследовании на трупной стопе обнаружили, что хлопок не только увеличивает медиальное плантарное давление на передний отдел стопы, но и снижает латеральное плантарное давление. В 2008 году Alan C. League et al. пришли к тому же выводу, что и Benthien. Что касается хирургических осложнений, то в исследовании Hirose и Johnson был выявлен один пациент с симптомами, вызванными винтом, а в исследовании Lutz и Myerson — 10 пациентов с осложнениями, связанными с хлопковой процедурой: трое с симптомами, вызванными винтом, двое с экзофитными бородавками, один с болью в семенной кости, один с тендинитом плюснефалангового сустава, двое с чрезмерной нагрузкой на латеральную колонну и один случай рецидива деформации плоскостопия.
Подводя итог, можно сказать, что литература по хлопку в основном представляет собой клиническое ретроспективное исследование, биомеханическое исследование (плантарное давление) и исследование на рентгене. Существует всего десяток статей, но процедура высоко оценивается, в основном за ее способность исправлять пронационную деформацию переднего отдела стопы, способность кости к заживлению и оценку различных параметров на рентгенограмме. Эта процедура часто используется в сочетании с другими процедурами в качестве дополнения к лечению деформации плоскостопия, такими как реконструкция задней большеберцовой мышцы (бурсит, пальцы стопы или переднее большеберцовое сухожилие), выделение гастрокнемиуса или удлинение ахиллова сухожилия, остеотомия медиального смещения пятки, удлинение латерального столба и торможение субталярного сустава.
Патогенез: Пронация переднего отдела стопы определяется как угол между линией головки первой и пятой плюсневых костей переднего отдела стопы, открывающейся внутрь к горизонтальной плоскости после пассивной коррекции заднего отдела стопы в нейтральное положение, в литературе также называется задней ротацией переднего отдела стопы. В настоящее время в хирургии стопы и голеностопного сустава оба термина могут описывать одну и ту же деформацию. Пронационная деформация переднего отдела стопы может быть классифицирована как гибкая или жесткая при клиническом осмотре: обследуемый фиксирует заднюю стопу одной рукой и фиксирует пяточную кость в нейтральном положении, передняя часть стопы кажется пронированной или ротированной назад, другая рука толкает головку пятой плюсневой кости вверх со стороны плюсневой кости, если линия между головками первой и пятой плюсневых костей параллельна горизонтальной плоскости, то деформация гибкая, в противном случае — жесткая. Если деформация не исправлена клинически, то после операции при плоской постановке стопы медиальная последовательность стопы пациента не может коснуться дна, что может легко вызвать слабость при ходьбе. Что касается механизма формирования пронации переднего отдела стопы у пациентов с плоскостопием, то большинство ученых считают, что это происходит из-за компенсации чрезмерной пронации заднего отдела стопы для соблюдения принципа трехточечного отягощения, но это мнение применимо только к фазе уплощения стопы. У автора есть еще одно дополнительное объяснение компенсаторного механизма задней ротации стопы: у пациентов с плоскостопием наблюдается плантарная флексия из-за чрезмерного вальгуса пяточной кости. Движение таранной кости в связи с этим представляет собой чрезмерную плантарфлексию, пронацию и наружную ротацию. Для того чтобы избежать или уменьшить возникновение боли, передний отдел стопы ротируется и выдвигается вперед, а передние большеберцовые мышцы компенсируют сокращение, которое усугубляется укорочением сухожилий по мере прогрессирования заболевания.
Показания к операции: Согласно предыдущим литературным данным, операция применяется в основном при: болезни тарзальной коалиции, чрезмерной коррекции подковообразной стопы, высокой медиальной деформации переднего отдела стопы, ригидности бурсита и других заболеваниях, при которых первая плюсневая кость не выдерживает веса. В настоящее время он в основном используется у пациентов с недостаточностью заднего большеберцового сухожилия 2 стадии, сохраняющейся жесткой пронационной деформацией переднего отдела стопы после коррекции деформации заднего отдела стопы и пронацией переднего отдела стопы после трехсуставного синтеза при недостаточности заднего большеберцового сухожилия 3 стадии. Однако для медиальных серийных визуализационных проявлений с артритическими признаками и очевидной нестабильностью суставов (например, признаки вертикальной нестабильности первого плюснеклиновидного сустава или увеличенное отверстие под плюснеклиновидным суставом на боковой рентгенограмме; горизонтальная нестабильность первого плюснеклиновидного сустава с деформацией бурсы; боковая рентгенограмма с очевидными признаками нестабильности клиновидного сустава навикулы). Тем не менее, эта процедура нелегко применяется у пациентов с пронацией переднего отдела стопы >35° после коррекции заднего отдела стопы. В первом случае, в основном, из-за отсутствия лечения пациента по поводу этиологии, легко использовать сращение первого плюсне-клиновидного сустава. Во втором случае, если использовать только процедуру Cotton, будет иметь место чрезмерная плантарная флексия первой плюсневой кости, что уменьшит эффективную длину первой плюсневой кости и сделает медиальную последовательность относительно короткой, так что ожидаемые хирургические результаты не могут быть достигнуты или появятся новые деформации. Hoke-Miller fusion и т.д.).
Хирургическая процедура: Пациента укладывают в горизонтальное положение, на бедро пациента накладывают жгут с давлением 300 мм рт. ст. Разрез был выбран дорсальный разрез стопы: продольный разрез был сделан в плоскости медиального клиновидного сустава, кожа была разрезана, и подкожная клетчатка была тупо отделена, чтобы обнажить длинное сухожилие разгибателя большого пальца и короткую мышцу разгибателя большого пальца, которые были отведены медиально и латерально соответственно, обеспечивая при этом целостность дорсальной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва. Дорсальная поверхность медиальной клиновидной кости была обнажена. Надкостница надрезается в продольном направлении и отделяется с обеих сторон, после чего под рентгеноскопией с помощью гемостатических щипцов определяется средняя точка медиальной клиновидной кости, которая и является местом остеотомии. Остеотомия также может быть выполнена микропилой с использованием флюороскопической иглы, проведенной вертикально от дорсальной средней точки медиальной клиновидной кости к плюсневой кости в качестве направляющего штифта, стараясь не отрезать ее полностью и сохранить целостность коры плюсневой кости. Кость рассекается примерно на 1/2 пути, и кость рассекается, при этом кость отводится в сторону плюсневой кости, чтобы видеть степень ортеза. Затем с помощью специального пропильного штифта разводят стопу до удовлетворительного уровня (с помощью дорсифлексии голеностопного сустава проверяют, чтобы головки первой и пятой плюсневых костей находились в горизонтальной плоскости), главным образом для восстановления трехточечной опоры стопы. Степень ортезирования также может быть проверена под рентгеноскопией. Затем измеряют протяженность и глубину дорсального отверстия медиальной клиновидной кости. Ширина нижнего края клина в ортопедических целях обычно составляет от 5 до 8 мм. Затем подготавливается костный трансплантат. Хотя существует несколько типов костных трансплантатов, мы рекомендуем использовать в качестве источника трансплантата подвздошную кость с трехсторонней кортикальной костью, либо гомогенную (подвздошная, пяточная, большеберцовая или медиальная головка плюсневой кости), либо аллогенную (замороженная подвздошная или головка бедренной кости). Согласно клиническим отчетам, между ними нет существенной разницы в плане послеоперационных результатов, и их использование зависит от обычая хирурга. Трансплантат изготавливается в виде треугольника соответствующего размера с помощью миниатюрной маятниковой пилы таким образом, чтобы костная сторона трансплантата была обращена к усеченной стороне кости медиальной клиновидной кости, а кортикальная сторона кости располагалась дорсально, медиально и латерально. После установки трансплантата распорки пропильных штифтов ослабляются, чтобы поверхность остеотомии плотно соединилась с трансплантатом, и внутренняя фиксация обычно не требуется. Большинству врачей удобно использовать внутреннюю фиксацию, которая включает в себя штифты Киршнера, винты в кости, компрессионные пластины и т.д. Мы обычно не используем внутреннюю фиксацию. Мы обычно не используем внутреннюю фиксацию. Если используется штифт, его удаляют примерно через 4-6 недель после операции. Недавно в клинике появилась клиновидная пластина, и существуют различные размеры клиньев, которые могут быть выбраны в зависимости от ортопедических потребностей, с которыми у нас небольшой опыт. Программа послеоперационной реабилитации зависит от типа дополнительной операции. В целом, послеоперационная гипсовая иммобилизация без нагрузки в течение 6 недель, при рентгеновском подтверждении заживления кости и отсутствии локальной давящей боли. Пациенту разрешается использовать защитный корсет для ношения веса. Полное ношение тяжестей обычно разрешается примерно через 10 недель после операции.
В заключение следует отметить, что процедура Cotton используется как дополнение и заключительный оперативный этап в хирургии при стойких или жестких пронационных деформациях переднего отдела стопы после коррекции задней деформации стопы 2 стадии с недостаточностью заднего большеберцового сухожилия. Несмотря на отсутствие проспективных исследований и более глубоких биомеханических исследований, он по-прежнему считается одной из часто используемых процедур для лечения коррекции пронации переднего отдела стопы у пациентов с плоскостопием благодаря своим высоким ортопедическим возможностям, хорошим результатам, простоте операции и небольшому количеству осложнений.