Приобретенная деформация плоскостопия у взрослых (AADFD) относится к вторичному плоскостопию у взрослых с симптомами. Считается, что ПТТД является наиболее распространенной причиной приобретенного плоскостопия у взрослых, но также может быть следствием различных заболеваний плоскостопия.
I. Этиология и патология
(i) Причины вторичного обрушения свода
1, Различные причины недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости.
2, Поражение суставов. Таларо-навикулярный сустав, метатарзофаланговый сустав. Деструкция суставов стопы при ревматоидном артрите.
3, Медицинское происхождение, например, чрезмерная коррекция высокого свода стопы.
4, Травма. Аномальное заживление перелома пятки, перелома таранно-пяточной кости, травма Лифранка, ушиб заднего сухожилия большеберцовой кости, травма рессорной связки.
5, Неврологическая остеоартропатия, вторичная по отношению к диабету или периферической невропатии (сустав Шарко)
6, Нейромышечные поражения. Черепно-мозговая травма, церебральный паралич, полиомиелит, повреждение нервов.
7, Опухоли стопы
8, У беременных женщин из-за эндокринных изменений в организме происходит расслабление многих суставных связок по всему телу, а увеличение веса оказывает большее давление на стопу и изменяется продольный свод.
(ii) Коллапс медиального продольного свода вызывает изменения в структуре стопы.
1, контрактура ахиллова сухожилия. После разрушения медиального продольного свода момент ахиллова сухожилия, действующий на голеностопный сустав, уменьшается, и тяговое усилие ахиллова сухожилия не может эффективно передаваться через жесткий свод на переднюю часть стопы. Для того чтобы двигать тело вперед и поднимать пятку, ахиллово сухожилие должно стать короче, плотнее и мощнее.
2, Вялость средней части стопы. Средний тарзальный сустав не может быть зафиксирован.
3, Смещение передней части стопы. После разрушения медиального продольного свода таранная кость плантарно сгибается, пятка полувывихнута назад, а передний бугорок пятки больше не поддерживает головку таранной кости. Для обеспечения такого положения передний и средний отделы стопы смещаются дорсально и латерально вокруг таранной кости. Передняя часть стопы отведена, а латеральный столб стопы укорочен.
4, нагрузка на заднее сухожилие большеберцовой кости увеличивается и может произойти растяжение заднего сухожилия большеберцовой кости. В тяжелых случаях возможно повреждение медиальных связок стопы, таких как рессорная и дельтовидная связки.
5, Передняя ротация субтазального сустава и пяточный экзостоз.
6, Нестабильность среднего отдела стопы приводит к тому, что субталярный и талярно-навикулярный суставы находятся в ненормальном положении в течение длительного времени, и со временем эти суставы дегенерируют и становятся фиксированными деформациями. Это создает большую нагрузку на голеностопный сустав и в конечном итоге приводит к дегенерации голеностопного сустава.
(iii) Причины недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости
Острый и хронический тендинит, дегенерация сухожилия и различные степени разрыва сухожилия могут помешать заднему большеберцовому сухожилию выполнять свою нормальную функцию. В настоящее время считается, что недостаточность заднего большеберцового сухожилия является наиболее частой причиной приобретенного плоскостопия у взрослых и распространенной патологией стопы в среднем и пожилом возрасте. Недостаточность заднего большеберцового сухожилия может быть вызвана различными факторами, такими как травма, чрезмерное использование, воспаление, дегенерация сухожилия, инфекция, гормональные инъекции, аномальная анатомия сухожилия и неправильное ношение обуви. После травмы заднего большеберцового сухожилия стопа не может хорошо завершить блокировку среднего тарзального сустава, и поэтому стопа не может сформировать жесткий рычаг для эффективного движения тела вперед. Нарушается инверсия и плантарфлексия стопы, а со временем рвутся и другие связки (например, комплекс пружинных связок), поддерживающие свод стопы, что приводит к различным деформациям стопы. К ним относятся абдукция переднего отдела стопы, коллапс медиального продольного свода, экзостоз пятки и контрактура ахиллова сухожилия.
(d) Патологические типы недостаточности заднего большеберцового сухожилия: 1, полный отрыв заднего большеберцового сухожилия от навикулярной кости или паравикулярный отрыв, приводящий к травматическому артриту. 2, полный разрыв заднего большеберцового сухожилия за медиальной лодыжкой. 3, продольный разрыв заднего большеберцового сухожилия без полного разрыва. 4, теносиновит, перитендинит, с тендинитом или без него, но без разрыва сухожилия.
II. Клиническая картина и диагностика
Обычно возникает у женщин среднего возраста, особенно у тех, кто долгое время проводит в стоячем положении. Начало заболевания медленное, при этом ранее были нормальные своды, но позже отмечается постепенное разрушение сводов. Пациенты часто не помнят историю острой травмы. Пациенты часто поступают в больницу с болью в лодыжках, уплощением свода и невозможностью носить обычную обувь. История болезни может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, а начало заболевания часто начинается с боли под медиальной лодыжкой, когда легко диагностируется растяжение медиальной лодыжки. По мере уменьшения медиального свода пяточная кость постепенно отшелушивается, и ущемление пятки и малоберцовой кости или пятки и таранной кости вызывает боль ниже переднего края наружной лодыжки. Другая группа людей, у которых развивается это заболевание, — молодые взрослые, предпочитающие заниматься спортом и обычно имеющие в анамнезе острую травму лодыжки с ушибом или разрывом заднего большеберцового сухожилия.
При осмотре выявляется отек голеностопного сустава, особенно в нижней задней части внутренней лодыжки, где проходит заднее сухожилие большеберцовой кости. Этот отек стопы может быть более выраженным при осмотре с задней стороны стопы. Более тяжелые пациенты могут иметь сниженный свод, выступающий бугорок навикуляра, пяточный экзостоз и абдукцию переднего отдела стопы. В зависимости от длительности анамнеза, эта деформация может быть обратимой, когда свод присутствует в состоянии без нагрузки и исчезает после нагрузки, а субталокруральное движение в суставе присутствует, или ригидной, когда свод исчезает в состоянии без нагрузки и деформация стопы не поддается пассивной коррекции. Когда пациенту дают возможность стоять естественно и отводят переднюю часть стопы, при осмотре с тыльной стороны стопы видно больше латеральных пальцев, чем обычно, т.е. положительный признак «полидактилии».
Может наблюдаться давящая боль ниже медиальной лодыжки до конца бугорка навикулярной кости заднего большеберцового сухожилия. Заднее сухожилие большеберцовой кости легче пальпировать, если попросить пациента повернуть пораженную пятку кнаружи. У пациентов с задним большеберцовым сухожилием пальпация сухожилия может быть неуместной, может ощущаться щель между сухожилиями или утолщение сухожилия. Исследование движения голеностопного, субталарного и среднего тарзального суставов обычно не влияет на движение голеностопного сустава. У пациентов с синдромом жесткого плоскостопия субтазальные и средние тарзальные суставы значительно ограничены в движении, а вывернутая наружу пятка не поддается пассивной коррекции.
У пациентов может быть снижена сила заднего большеберцового сухожилия, или если пациента просят поднять пятку одной или обеих ног, если пораженная нога кажется слабой или болезненной, это известно как положительный тест на подъем пятки. У взрослых пациентов с синдромом приобретенного плоскостопия часто наблюдается сочетание контрактур ахиллова сухожилия. Если дорсифлексия голеностопного сустава ограничена при прямом положении колена и увеличена при сгибании колена, это указывает на контрактуру гастрокнемиальной мышцы. Это происходит потому, что гастрокнемиус охватывает голеностопный и коленный суставы, а сгибание колена расслабляет гастрокнемиус. И наоборот, если дорсифлексия голеностопного сустава ограничена как при разгибании, так и при сгибании колена, это указывает на контрактуру ахиллова сухожилия.
Чтобы лучше понять течение недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости и направлять лечение, Джонсон и Стром в 1989 году разделили недостаточность заднего сухожилия большеберцовой кости на три стадии, а позже Майерсом была добавлена четвертая стадия. 2007 Bluman,
В 2007 году Титл и Майерсон уточнили эту классификацию.
Стадия 1: фаза воспаления
Тип A: синовит
Тип B: частичный разрыв сухожилия, без деформации
Тип C: частичный разрыв сухожилия и легкая деформация задней части стопы
Стадия 2: Экзостоз задней части стопы
Тип A1: комбинированная обратимая энтропия передней части стопы
Тип A2: фиксированная пронация передней части стопы
Тип B: аддукция передней части стопы
Тип C: нестабильность медиального столба
Стадия 3: Фиксированная аддукция задней стопы
Тип A: аддукция задней стопы
Тип B: аддукция передней части стопы
Стадия 4: вальгус лодыжки
Тип A: вальгус задней части стопы, обратимый вальгус голеностопного сустава, отсутствие значительного артрита
Тип B: Вальгус задней поверхности стопы, фиксированный или редуцированный вальгус голеностопного сустава со значительным артритом
Рентгеновское исследование
Передне-задний вид стопы в положении с отягощением показывает недостаточное покрытие таранной кости плюсневой костью, увеличение пяточно-таранного угла и латеральный подвывих плюсневой кости. В боковом положении высота свода уменьшается, угол между осью таранной кости и 1-й плюсневой костью уменьшается или меняется на противоположный, а угол между осью таранной кости и продольной осью пятки увеличивается. Наличие талярного наклона должно быть отмечено на рентгенограммах голеностопного сустава с отягощением. Стеноз и гиперплазия межтаранных, субтаранных и голеностопных суставов также должны быть отмечены на рентгенограммах стопы и голеностопа.
КТ обеспечивает лучшую визуализацию костных аномалий. Например, артрит, тарзальные суставы и сращение переломов.
Ультразвук имеет такие преимущества, как меньшая стоимость, возможность исследования как статических, так и динамических изменений в сухожилиях, возможность обследования только болезненной области пациента, короткая продолжительность, отсутствие влияния металлов в организме и отсутствие радиационного облучения. Однако эксперт должен обладать определенным опытом, чтобы уметь различать различные поражения заднего большеберцового сухожилия.
MIR позволяет оценить заднее сухожилие большеберцовой кости и окружающие его структуры в нескольких плоскостях. Он может показать разрывы, дегенерацию и тендинит заднего большеберцового сухожилия.
IV. Лечение
(i) Нехирургическое лечение
1, Снизить активность и при необходимости иммобилизовать в гипсе на 4-6 недель.
2, Физиотерапия.
3, Нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.
4, подушечки для поддержки свода, медиальные подушечки для пятки и голеностопа
Ортезы (AFO). Например, лаборатория биомеханики Калифорнийского университета ортезирует
Лабораторные ортезы
(UCBL), разработанный для исправления вялых деформаций переднего и заднего отделов стопы, поддерживает медиальный свод, одновременно давя на латеральную стенку пяточной кости и поддерживая латеральный край пятой плюсневой кости для удержания стопы в стельке. Другими популярными опорами для голеностопа являются Arizona
AFO, различные ботинки для ходьбы и т.д., все они имеют эффект ограничения движения голеностопного сустава, уменьшения нагрузки на стопу и исправления деформаций. Для беременных женщин с плоскостопием, вызванным физиологическими изменениями, использование подушечек для поддержки свода стопы может защитить сухожилия и связочные структуры стопы и предотвратить возникновение постоянного плоскостопия в дальнейшем.
5, Носите обувь с жесткой подошвой для эффективной поддержки подошвы и качающейся подошвой для снижения нагрузки на лодыжку при ходьбе. Тем, у кого поражен голеностопный сустав, для уменьшения симптомов можно носить ботинки для ходьбы.
(ii) Хирургическое лечение
Если нехирургическое лечение не помогает, в зависимости от типа поражения может быть использовано хирургическое лечение.
1.
У пациентов на первой стадии хирургическое удаление воспаленной оболочки сухожилия и перитендинозной ткани может уменьшить симптомы. Однако эта процедура не изменяет другие аномалии стопы и не дает хороших долгосрочных результатов. В настоящее время он редко используется в одиночку. После удаления больного сухожилия вследствие тендинита, приведшего к дегенерации сухожилия, заднее большеберцовое сухожилие можно укрепить прямым сшиванием или путем сгибания сухожилия длинного пальца стопы.
2.
Основными целями лечения поражений 2 стадии являются укрепление заднего большеберцового сухожилия, коррекция аддукции пяточного экзостоза, стабилизация медиального столба стопы и сохранение подвижности субтазального сустава. Поскольку деформация стопы обратима, ее можно исправить с помощью операций на мягких тканях и остеотомии, чтобы сохранить подвижность сустава.
В случаях авульсии сухожилия на бугорке пястной кости или артрита пястной кости заднее сухожилие большеберцовой кости реконструируется на пястной кости после удаления пястной кости. Порванные или разорванные сухожилия могут быть непосредственно сшиты после удаления больного сухожилия или реконструированы с помощью других сухожилий, если наложение швов невозможно.
В случаях нестабильности медиального столба требуется сращение талонавикулярного, клиновидно-навикулярного или клиновидно-плюсневого суставов.
В случаях недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости заднее сухожилие большеберцовой кости может быть реконструировано с помощью сухожилия сгибателя большого пальца стопы или пересадки сухожилия сгибателя большого пальца стопы, но результаты реконструкции только заднего сухожилия большеберцовой кости неудовлетворительны и часто требуют одновременной внутренней пяточной остеотомии для достижения двойной пересадки сухожилия.
Аддукция стопы может быть исправлена путем сращения пяточно-клиновидного сустава с остеотомическим трансплантатом или путем удлинения бокового столба стопы с остеотомическим трансплантатом на шейке пятки.
Восстановление и реконструкция комплекса рессорных связок также важны в случаях дегенерации и разрывов. В случае контрактуры ахиллова сухожилия необходимо различать контрактуру ахиллова сухожилия и контрактуру гастрокнемиуса, при этом первая лечится удлинением ахиллова сухожилия, а вторая, которая обычно выполняется удлинением только гастрокнемиусной мышцы, и если в это время удлиняется и ахиллово сухожилие, может вызвать слабость при плантарфлексии голеностопного сустава во время ходьбы.
В последние годы появились сообщения об использовании блокады субтазального сустава при лечении синдрома приобретенного плоскостопия 2 стадии у взрослых, когда в тарзальный синус имплантируется эндопротез, обеспечивающий частичную подвижность субтазального сустава. В дальнейшем имплантат может быть удален по мере необходимости для восстановления полной подвижности сустава.
При поражениях третьей стадии деформация стопы фиксирована, и для исправления деформации и стабилизации сустава требуется сращение субтазального сустава или комбинация субтазального сращения или даже тройное сращение.
Поражения четвертой стадии могут потребовать тройного, четверного сращения или искусственного протезирования сустава с субталярным сращением.
При операции на сухожилиях лодыжка должна быть иммобилизована в легкой инверсии плантарфлексии через 4 недели, гипс следует снять и начать упражнения на подвижность лодыжки, упражнения на мышечную силу следует начать через 6 недель и частичную опору в ботинке для ходьбы, полную опору следует сделать через 8 недель и продолжать функциональные упражнения на лодыжку. Полное восстановление функций обычно занимает 6-8 месяцев.
В случаях сращения суставов требуется гипсовая иммобилизация в течение 6 недель. Если кость заживает удовлетворительно, возможна частичная переноска веса в ботинке для ходьбы, и начинается осторожное движение в несцементированном суставе.