Приобретение плоскостопия у взрослых
Деформация является вторичным плоскостопием у симптоматических взрослых. Существует множество причин вторичного плоскостопия, таких как дегенерация суставов, травмы, диабет, ревматоидный артрит, неврологические поражения, опухоли, дисфункция заднего большеберцового сухожилия (ЗБС) и другие.
Считается, что ПТТД является наиболее распространенной причиной приобретенного плоскостопия у взрослых, но также может быть результатом различных нарушений плоскостопия.
I. Этиология и патология
(a) Причины вторичного разрушения свода
1, различные причины недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости.
2. поражения суставов. Таларо-навикулярный сустав, метатарзофаланговый сустав. Деструкция суставов стопы при ревматоидном артрите.
3. медицинского происхождения, например, чрезмерная коррекция высокого свода стопы.
4. Травма. Аномальное заживление переломов пятки, переломов таранно-пяточной кости, травм Лифранка, ушибов заднего большеберцового сухожилия, травм рессорных связок.
5, неврологическая остеоартропатия, вторичная по отношению к диабету или периферической невропатии (сустав Шарко).
6, нервно-мышечные поражения. Черепно-мозговые травмы, церебральный паралич, полиомиелит, травмы нервов.
7 — опухоли стопы.
8, У беременных женщин из-за эндокринных изменений в организме происходит расслабление многих суставных связок по всему телу, а увеличение веса оказывает большее давление на стопу и изменяется продольный свод стопы.
(ii) Коллапс медиального продольного свода вызывает изменения в структуре стопы.
1. контрактура ахиллова сухожилия. (i) После разрушения медиального продольного свода момент ахиллова сухожилия, действующий на голеностопный сустав, уменьшается, и тяговое усилие ахиллова сухожилия не может эффективно передаваться на переднюю часть стопы через жесткий свод. Для того чтобы двигать тело вперед и поднимать пятку, ахиллово сухожилие должно стать короче, плотнее и мощнее.
2. расшатанность средней части стопы. Неспособность среднего тарзального сустава к фиксации.
3. Смещение передней части стопы. После разрушения медиального продольного свода таранная кость плантарно сгибается, пятка полувывихнута назад, а передний бугорок пятки больше не поддерживает головку таранной кости. Для обеспечения такого положения передний и средний отделы стопы смещаются дорсально и латерально вокруг таранной кости. Абдукция переднего отдела стопы и укорочение латерального столба стопы.
4. повышенная нагрузка на заднее большеберцовое сухожилие, которое склонно к растяжению заднего большеберцового сухожилия. В тяжелых случаях может наблюдаться повреждение медиальных связок стопы, таких как рессорная и дельтовидная связки.
5, передняя ротация субтазального сустава и вальгусная пятка.
6. Нестабильность среднего отдела стопы приводит к тому, что субталярный и талярно-навикулярный суставы находятся в ненормальном положении в течение длительного времени, и со временем эти суставы дегенерируют и становятся фиксированными деформациями. Это подвергает голеностопный сустав большей нагрузке и в конечном итоге приводит к дегенерации голеностопного сустава.
(iii) Причины недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости
Острый и хронический тендинит, дегенерация сухожилия и различные степени разрыва сухожилия могут помешать заднему большеберцовому сухожилию выполнять свою нормальную функцию, это состояние также известно как недостаточность заднего большеберцового сухожилия. В настоящее время считается, что недостаточность заднего большеберцового сухожилия является наиболее частой причиной приобретенного плоскостопия у взрослых и распространенной патологией стопы в среднем и пожилом возрасте. Недостаточность заднего большеберцового сухожилия может быть вызвана различными факторами, такими как травма, чрезмерное использование, воспаление, дегенерация сухожилия, инфекция, гормональные инъекции, аномальная анатомия сухожилия и неправильное ношение обуви. После травмы заднего большеберцового сухожилия стопа не может хорошо завершить блокировку среднего тарзального сустава, и поэтому стопа не может сформировать жесткий рычаг для эффективного движения тела вперед. Нарушается инверсия и плантарфлексия стопы, а со временем рвутся и другие связки (например, комплекс рессорных связок), поддерживающие свод стопы, что приводит к различным деформациям стопы. К ним относятся абдукция переднего отдела стопы, коллапс медиального продольного свода, экзостоз пятки и контрактура ахиллова сухожилия.
(iv) Патологические типы недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости следующие
1, полный отрыв заднего большеберцового сухожилия от плюсневой кости или отрыв паравикулярной кости, приводящий к травматическому артриту.
2, полный разрыв заднего большеберцового сухожилия за медиальной лодыжкой.
3. продольный разрыв заднего большеберцового сухожилия без полного разрыва.
4. теносиновит, перитендинит, с тендинитом или без него, но без разрыва сухожилия.
II. Клиническая картина и диагностика
Обычно возникает у женщин среднего возраста, особенно у тех, кто долгое время проводит в стоячем положении. Начало заболевания медленное, при этом ранее были нормальные своды, но позже отмечается постепенное разрушение сводов. Пациенты часто не помнят историю острой травмы. Пациенты часто поступают в больницу с болью в лодыжках, уплощением свода и невозможностью носить обычную обувь. История болезни может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, а начало заболевания часто начинается с боли под медиальной лодыжкой, когда легко диагностируется растяжение медиальной лодыжки. По мере уменьшения медиального свода пяточная кость постепенно отшелушивается, и ущемление пяточной кости и малоберцовой кости или пяточной кости и таранной кости вызывает боль ниже переднего края наружной лодыжки. Другая группа людей, у которых развивается это заболевание, — молодые взрослые, предпочитающие заниматься спортом и обычно имеющие в анамнезе острую травму лодыжки с ушибом или разрывом заднего большеберцового сухожилия.
При осмотре выявляется отек голеностопного сустава, особенно в нижней задней части внутренней лодыжки, где проходит заднее сухожилие большеберцовой кости. Этот отек стопы может быть более выраженным при осмотре с задней стороны стопы. Более тяжелые пациенты могут иметь сниженный свод, выраженный бугорок навикуляра, пяточный экзостоз и абдукцию передней части стопы. В зависимости от длительности анамнеза, эта деформация может быть обратимой, когда свод присутствует в состоянии без нагрузки и исчезает после нагрузки, а субталокруральное движение в суставе присутствует, или ригидной, когда свод исчезает в состоянии без нагрузки и деформация стопы не поддается пассивной коррекции. Когда пациенту дают возможность стоять естественно, а передняя часть стопы оказывается отведенной, при осмотре с тыльной стороны стопы видно больше латеральных пальцев, чем обычно, т.е. положительный признак «полидактилии».
Может наблюдаться давящая боль ниже медиальной лодыжки до конца бугорка навикулярной кости заднего большеберцового сухожилия. Заднее сухожилие большеберцовой кости легче пальпировать, если попросить пациента повернуть пораженную пятку кнаружи. У пациентов с задним большеберцовым сухожилием пальпация сухожилия может быть неуместной, может ощущаться щель между сухожилиями или утолщение сухожилия. Исследование движения голеностопного, субталарного и среднего тарзального суставов обычно не влияет на движение голеностопного сустава. У пациентов с синдромом жесткого плоскостопия субтазальные и средние тарзальные суставы значительно ограничены в движении, а вывернутая наружу пятка не поддается пассивной коррекции.
У пациентов может быть снижена сила заднего большеберцового сухожилия, или если пациента просят поднять пятку одной или обеих ног, если пораженная нога кажется слабой или болезненной, это известно как положительный тест на подъем пятки. У взрослых пациентов с синдромом приобретенного плоскостопия часто наблюдается сочетание контрактур ахиллова сухожилия. Если дорсифлексия голеностопного сустава ограничена при прямом положении колена и увеличена при сгибании колена, это указывает на контрактуру гастрокнемиальной мышцы. Это происходит потому, что гастрокнемиус охватывает голеностопный и коленный суставы, а сгибание колена расслабляет гастрокнемиус. И наоборот, если дорсифлексия голеностопного сустава ограничена как при разгибании, так и при сгибании колена, это указывает на контрактуру ахиллова сухожилия.
Для того чтобы лучше понять течение недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости и направлять лечение, Джонсон и Стром в 1989 году разделили недостаточность заднего сухожилия большеберцовой кости на три стадии, а позже Майерсом была добавлена четвертая стадия. 2007 Bluman,
В 2007 году Титл и Майерсон уточнили эту классификацию.
Стадия 1: фаза воспаления
Тип A: синовит
Тип B: частичный разрыв сухожилия, без деформации
Тип C: частичный разрыв сухожилия и легкая деформация задней части стопы
Стадия 2: Экзостоз задней части стопы
Тип A1: комбинированная обратимая энтропия передней части стопы
Тип A2: фиксированная пронация передней части стопы
Тип B: аддукция передней части стопы
Тип C: нестабильность медиального столба
Стадия 3: Фиксированная аддукция задней стопы
Тип A: аддукция задней стопы
Тип B: аддукция передней части стопы
Стадия 4: вальгус лодыжки
Тип A: Вальгус задней части стопы, обратимый вальгус голеностопного сустава без значительного артрита
Тип B: Вальгус задней части стопы, фиксированный или обратимый вальгус голеностопного сустава, со значительным артритом
Рентген: недостаточное покрытие таранной кости плюсневой костью, увеличенный пяточный угол и латеральный подвывих плюсневой кости можно увидеть на передне-заднем рентгеновском снимке стопы в положении с опорой. В боковом положении высота свода уменьшается, угол между осью таранной кости и первой плюсневой костью уменьшается или меняется на противоположный, а угол между осью таранной кости и продольной осью пятки увеличивается. Наличие талярного наклона должно быть отмечено на рентгенограммах голеностопного сустава с отягощением. На рентгенограммах стопы и голеностопа следует также отметить наличие стеноза и гиперплазии межтаранных, подтаранных и голеностопных суставов.
КТ: лучшая визуализация аномалий костей. Примерами могут служить артрит, суставы предплюсны и сращение переломов.
Ультразвук имеет такие преимущества, как меньшая стоимость, возможность исследования как статических, так и динамических изменений в сухожилиях, возможность обследования только болезненной области пациента, короткая продолжительность, отсутствие влияния металлов в организме и отсутствие радиационного облучения. Однако эксперт должен обладать определенным опытом, чтобы уметь различать различные поражения заднего большеберцового сухожилия.
MIR позволяет оценить заднее сухожилие большеберцовой кости и окружающие его структуры в нескольких плоскостях. Он может показать разрывы, дегенерацию и тендинит заднего большеберцового сухожилия.
IV. Лечение
(i) Нехирургическое лечение
1. снижение активности, при необходимости иммобилизация в гипсе на 4-6 недель.
2.Физиотерапия.
3. Нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.
4. подушечки для поддержки свода, медиальные подушечки для пятки и голеностопные ортезы (AFO). Например, ортез лаборатории биомеханики Калифорнийского университета (UCBL), разработанный для коррекции вялых деформаций переднего и заднего отделов стопы, поддерживает медиальный свод, одновременно давя на латеральную стенку пяточной кости и поддерживая латеральный край пятой плюсневой кости, удерживая стопу в подушечке. Другие популярные опоры для голеностопа включают Arizona AFO и различные ботинки для ходьбы, все они ограничивают движение голеностопного сустава, уменьшают нагрузку на стопу и исправляют деформацию. Для беременных женщин с плоскостопием, вызванным физиологическими изменениями, использование подушечек для поддержки свода стопы может защитить сухожилия и связочные структуры стопы и предотвратить возникновение постоянного плоскостопия в дальнейшем.
5. носите обувь с твердой подошвой для эффективной поддержки подошвы стопы. обувь с качающейся подошвой может уменьшить нагрузку на лодыжку при ходьбе. Тем, у кого поражен голеностопный сустав, для уменьшения симптомов можно носить ботинки для ходьбы.
(ii) Хирургическое лечение
Если нехирургическое лечение не помогает, в зависимости от типа поражения может быть выбрано соответствующее хирургическое лечение.
1. Для пациентов на первой стадии хирургическое удаление воспаленной оболочки сухожилия и перитендинозной ткани может уменьшить симптомы. Однако эта операция не изменяет другие аномалии стопы, и долгосрочные результаты не очень хороши. В настоящее время он редко используется в одиночку. После удаления больного сухожилия вследствие тендинита заднее большеберцовое сухожилие можно укрепить прямым швом или путем сгибания сухожилия длинного пальца стопы.
Основными целями лечения поражений 2 стадии являются укрепление заднего большеберцового сухожилия, коррекция аддукции пяточного экзостоза, стабилизация медиального столба стопы и сохранение подвижности субтазального сустава. Поскольку деформация стопы является обратимой, ее можно исправить с помощью операций на мягких тканях и остеотомии, чтобы сохранить подвижность сустава.
В случаях авульсии сухожилия на бугорке пястной кости или артрита пястной кости заднее сухожилие большеберцовой кости реконструируется на пястной кости после удаления пястной кости. Порванные или разорванные сухожилия могут быть непосредственно сшиты после удаления больного сухожилия или реконструированы с помощью других сухожилий, если наложение швов невозможно.
В случаях нестабильности медиального столба требуется сращение талонавикулярного, клиновидно-навикулярного или клиновидно-плюсневого суставов.
В случаях недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости заднее сухожилие большеберцовой кости может быть реконструировано с помощью сухожилия дигитора флексора или пересадки сухожилия дигитора флексора, но результаты реконструкции только заднего сухожилия большеберцовой кости неудовлетворительны и часто требуют одновременной внутренней пяточной остеотомии для достижения двойной пересадки сухожилия.
Аддукция стопы может быть исправлена путем сращения пяточно-клиновидного сустава с остеотомическим трансплантатом или путем удлинения бокового столба стопы с остеотомическим трансплантатом на шейке пятки.
Восстановление и реконструкция комплекса пружинных связок также важны в случаях дегенерации и разрыва. В случае контрактуры ахиллова сухожилия необходимо различать контрактуру ахиллова сухожилия и контрактуру гастрокнемиуса, в первом случае лечение проводится путем удлинения ахиллова сухожилия; во втором случае обычно проводится только удлинение гастрокнемиуса, что может вызвать слабость при плантарфлексии во время ходьбы в голеностопном суставе, если в это время также удлиняется ахиллово сухожилие.
В последние годы появились сообщения об использовании блокады субтазального сустава при лечении синдрома приобретенного плоскостопия 2 стадии у взрослых, когда эндотрансплантат имплантируется в тарзальный синус таким образом, что субтазальный сустав остается частично подвижным. В дальнейшем имплантат может быть удален по мере необходимости для восстановления полной подвижности сустава.
При поражениях третьей стадии деформация стопы фиксирована, и для исправления деформации и стабилизации сустава требуется сращение субтазального сустава или комбинация субтазального сращения или даже тройное сращение.
Поражения четвертой стадии могут потребовать тройного, четверного сращения или искусственного протезирования сустава с субталярным сращением.
При операции на сухожилиях голеностоп должен быть иммобилизован в легкой инверсии плантарфлексии через 4 недели, гипс следует снять и начать упражнения на подвижность голеностопа, упражнения на силу мышц следует начать через 6 недель и начать частичную носку в ботинке для ходьбы. Полное восстановление функций обычно занимает 6-8 месяцев.
В случаях сращения суставов требуется гипсовая иммобилизация в течение 6 недель. Если кость заживает удовлетворительно, возможна частичная переноска веса в ботинке для ходьбы, и начинается осторожное движение в несцементированном суставе.