Принято считать, что первичные опухоли головного мозга не метастазируют в отдаленные участки. Однако на самом деле с 1928 г. постоянно появляются сообщения об отдаленном метастазировании первичных опухолей головного мозга, подавляющее большинство которых составляют глиомы. В последние годы метастазирование глиомы привлекает внимание некоторых ученых. В данной статье рассматриваются сообщения и состояние исследований отдаленного метастазирования глиомы за последние годы. I. Характеристика отдаленного метастазирования глиомы головного мозга В 1926 г. Bailey и Cushing указали, что первичные опухоли головного мозга не дают отдаленных метастазов за пределы невраксиса. Однако в 1928 г. Davis впервые сообщил о случае метастазирования мультиформной глиобластомы в легкие и мягкие ткани после краниотомии. С тех пор стали появляться сообщения об отдаленных метастазах глиом, но все они возникали после хирургического вмешательства. В 1959 г. Рубинштейн впервые сообщил о случае медуллобластомы с отдаленными метастазами без предшествующей операции, а в 1967 г. Рубинштейн сообщил о случае астроцитомы с отдаленными метастазами без предшествующей операции. К 1981 г. было зарегистрировано 12 случаев отдаленных метастазов олигодендроглиом, а в 1995 г. Rawat рассмотрел 79 случаев экстракраниальных метастазов доброкачественных менингиом. В 1995 г. Huang рассмотрел 247 случаев мультиформной глиобластомы с экстракраниальными метастазами. Согласно полученным данным, наиболее частыми отдаленными метастазами среди опухолей ЦНС являются: мультиформная глиобластома, менингиома и медуллобластома (в порядке убывания). Данные показывают, что с развитием методов и способов лечения, повышением эффективности и увеличением выживаемости пациентов постепенно увеличивается число сообщений об отдаленном метастазировании первичных опухолей головного мозга, подавляющее большинство которых составляют глиомы [1-9]. В 1955 г. Weiss предложил диагностические критерии метастазирования первичной опухоли головного мозга за пределы центральной нервной системы, включающие: ① гистологические характеристики метастатических очагов соответствуют опухоли центральной нервной системы; ② первые симптомы вызваны опухолью центральной нервной системы; ③ биопсия исключает наличие первичных опухолей в других местах; ④ морфологические характеристики первичного и метастатического очагов должны быть полностью совместимы. Однако в 1974 г. Долман сообщил о случае глиобластомы с метастазами в лимфатические узлы в качестве первого клинического проявления. С тех пор ② в диагностических критериях Вейсса был отвергнут, а ①, ③ и ④ в качестве диагностических критериев метастазирования первичной опухоли мозга в невральную экстранодальную зону получили широкое распространение. Частота отдаленного метастазирования глиомы варьирует от 0,4 до 2,3%. Интервал между первичным выявлением глиомы и развитием отдаленных метастазов составляет от 17 лет до нескольких дней, в среднем 22,1 месяца [1,2]. Большинство метастазов глиомы возникает после краниотомии или шунтирования спинномозговой жидкости. По данным литературы, 96% экстракраниальных отдаленных метастазов связаны с хирургическим вмешательством, а отдаленные метастазы, возникающие без предшествующих операций, составляют лишь 8,5-11% всех случаев отдаленных метастазов первичных опухолей мозга, 4%-6% у детей и около 11% у взрослых [1,2,6,7]. По данным Rickert, 27,3% из 245 случаев были непосредственно связаны с операцией шунтирования [2], при этом часто встречаются следующие заболевания герминогенные опухоли (33,3% случаев, причем только герминогенные опухоли составляют 22,7%), глиобластомы (10,6%), опухоли желточного мешка (7,6%) и астроцитомы волосатоклеточного типа (6,1%). Медуллобластома же чаще всего встречалась как метастаз, не связанный с шунтирующей операцией (69,4%). Экстракраниальные метастазы встречаются в 0%-4,3% глиобластом, получающих интерстициальную лучевую терапию [11]. Dawson утверждает, что чем больше операций перенес пациент с глиомой, тем выше вероятность появления отдаленных метастазов. Некоторые ученые считают, что краниотомия разрушает естественную защитную систему мозга, облегчая проникновение опухолевых клеток в менинги и позвоночную венозную систему, а затем в брюшную полость, портальную венозную систему и сопутствующую ей лимфатическую систему. Предполагается, что как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия могут способствовать метастазированию глиомы. Существуют разногласия по поводу того, увеличивает ли операция по шунтированию спинномозговой жидкости вероятность метастазирования глиомы. Хотя сообщалось о нескольких случаях метастазирования глиомы в органы брюшной полости после операции вентрикуло-перитонеального шунтирования, имеются также сообщения о том, что у пациентов с медуллобластомой, перенесших до операции вентрикуло-перитонеальное шунтирование, в послеоперационном периоде развивались метастазы в другие органы без вовлечения брюшины. В качестве предрасполагающих факторов для развития экстракраниальных отдаленных метастазов глиомы называются шунтирование, проведение множественных краниотомий и длительная выживаемость. Путь экстракраниального отдаленного метастазирования глиомы в спинномозговые пути в настоящее время неизвестен. Хотя частота распространения первичных опухолей головного мозга в спинномозговую жидкость (СМЖ) составляет всего 5-9%, СМЖ по-прежнему считается основным путем метастазирования глиомы, особенно медуллобластомы и олигодендроцитомы. Однако некоторые ученые считают, что для медуллобластомы основным путем является гематогенное метастазирование. Существует множество предположений о причинах низкой частоты экстракраниального метастазирования глиомы: отсутствие лимфатической системы в черепе; барьеры между кровью и мозгом и кровью и спинномозговой жидкостью; внутричерепные вены или венозные синусы, подверженные коллапсу или окклюзии вследствие внутричерепного высокого давления или сдавления опухолью; тот факт, что нейроглиальные клетки приспособлены только для внутричерепного выживания; особые метаболические потребности опухолевых клеток; тот факт, что у пациентов с глиомами короткий период выживания и они уже умерли до появления метастазов; тот факт, что внутричерепная среда является стабильной и относительно мало шансов подвергнуться компрессии и травме. Среди них короткая выживаемость рассматривается большинством ученых как одна из основных причин редкости отдаленного метастазирования глиомы. Действительно, с развитием методов лечения глиомы и увеличением продолжительности выживания пациентов количество сообщений об отдаленном метастазировании глиомы действительно растет. Кроме того, некоторые ученые подчеркивают роль гематоэнцефалического барьера. Кроме того, интересно отметить, что в 2003 г. Wiendl сообщил о первом случае «эктопической» менингиомы желудочка, возникшей в печени [10], что позволяет предположить: могут ли глиомы возникать самостоятельно в других экстракраниальных органах? Являются ли глиомы уникальными для центральной нервной системы? Субклиническое метастазирование глиомы Исходя из представления о том, что первичные опухоли головного мозга не метастазируют в экстракраниальные области, и дефицита доноров для трансплантации органов, пациенты с первичными опухолями головного мозга в прошлом включались в число доноров для трансплантации органов. Однако в последние годы появились сообщения о трансплантатах, у которых после пересадки органов от больных с глиомой в пересаженном органе (почке, печени, сердце и т.д.) обнаруживался тот же тип роста глиомы, и возможность использования пациентов с первичными опухолями мозга в качестве доноров для трансплантации органов стала вызывать споры. В 1994 г. реципиент трансплантата легкого умер от мультиформной глиобластомы в медиастинальных лимфатических узлах после трансплантации легких от пациента с мультиформной глиобластомой. В 1999 г. было сообщено, что после трансплантации органов от пациентов с первичными опухолями мозга у 54 реципиентов трансплантата органов в 9 случаях были обнаружены опухоли той же природы, что и первичные опухоли мозга, и эти опухоли не рецидивировали. В 2001 г. Schiff сообщил, что у 6 реципиентов трансплантатов с глиомами в пересаженных органах были обнаружены глиомы того же типа, 5 из которых были глиобластомой мультиформной и 1 олигодендроглиомой. В 2003 г. Buell et al. сообщили о 12 случаях реципиентов органов, которым после трансплантации органов от пациентов с первичными опухолями головного мозга был обнаружен тот же тип опухолевого роста в пересаженном органе, из них 8 случаев — мультиформная глиобластома, 1 случай астроцитомы и 3 случая медуллобластомы. Buell классифицировал высокую степень злокачественности, историю хирургического вмешательства, лучевой терапии и системной химиотерапии как глиому головного мозга, растущую вместе с пересаженным органом от пациента. К четырем факторам риска метастазирования глиомы от донора к реципиенту и роста в пересаженном органе Buell отнес высокую степень злокачественности, наличие в анамнезе хирургического вмешательства, лучевой терапии и системной химиотерапии. Вероятность метастазирования опухоли у тех, кто не имел факторов риска, составила 7%, а вероятность метастазирования опухоли из органа в реципиента у тех, кто имел один или несколько из этих факторов риска, составила 53%. С 1987 по 2003 год у 31 реципиента, которым были пересажены органы от пациентов с глиомами, был обнаружен тот же тип роста глиомы в пересаженном органе, и эти опухоли не редиссеминировали в паренхиму мозга реципиента [12-14]. Поэтому было высказано предположение, что микрометастатические очаги глиомы в других органах в организме пациента могут встречаться чаще, чем это предполагается клинически, и что субклинические метастазы глиомы могут быть недооценены! В 1976 г. Roberta и German сообщили, что медиана выживаемости 50 пациентов с олигодендроглиомами без отдаленных метастазов составила 8,5 лет, а медиана выживаемости пациентов с отдаленными метастазами — всего 32 месяца. В 1980 г. Pasquier проанализировал 72 случая метастазирования глиомы. В 1980 г. Pasquier рассмотрел 72 случая больных глиомой с отдаленными метастазами, и смертность в течение 2 лет составила 82,8%. В 2003 г. Buell сообщил, что смертность 12 реципиентов с метастазами глиомы в пересаженный орган составила 75%. Экспериментальные исследования отдаленного метастазирования глиомы Экспериментальные исследования отдаленного метастазирования глиомы сообщались редко. 1996 г. Chen Sangu et al. ввели суспензию клеток глиомы в перитонеальную полость голых мышей с образованием метастатических очагов глиомы в легких. 2003 г. Bohm et al. сообщили, что для выявления распространения опухолевых клеток в крови пациентов с глиомами использовалась ПЦР для обнаружения мРНК GFAP в крови, и результаты показали, что в 10 случаях была обнаружена астроцитома, а результаты показали, что метастазов астроцитов в крови пациентов не было. GFAPmRNA не была обнаружена в периферической венозной крови 10 обследованных пациентов с астроцитомой и 10 пациентов с глиобластомой, поэтому было сделано предположение, что субклиническое метастазирование глиомы встречается крайне редко и может быть ограничено некоторыми специфическими типами глиомы [15]. Однако данное исследование имеет следующие недостатки: размер выборки слишком мал; забор периферической венозной крови проводился только во время операции, с одной временной точкой, отсутствием динамического наблюдения и большей вероятностью; GFAP-отрицательные клетки глиомы не могли быть обнаружены. В 2004 г. WangM et al. изучили случай олигодендроглиомы с множественными костными метастазами и обнаружили, что гетерозиготная делеция 1p19q помогает в диагностике экстракраниального метастазирования олигодендроглиомы [16].