Частота встречаемости и выявления узлов щитовидной железы резко возросла, что сделало их распространенным клиническим состоянием. Широкое использование современных методов визуализации, в основном высокочастотного ультразвука, привело к обнаружению большого количества физиологических узлов щитовидной железы (например, глиальных ретенционных кист), доброкачественных узлов (например, аденом, аденом, воспалений) и злокачественных узлов (даже субклинических микроскопических раков щитовидной железы размером в несколько миллиметров). Такой рост заболеваемости и выявления неизбежно сопровождается ростом спроса на лечение, тем более что концепция лечения, направленного на защиту функции щитовидной железы и устранение хирургических рубцов, завоевывает сердца пациентов, а диверсифицированные и малоинвазивные методы лечения узлов щитовидной железы — это путь вперед. Ультразвуковое наведение изображения и технология термической абляционной коагуляции являются ключевыми технологиями для достижения диверсифицированного и минимально инвазивного лечения.
В Китае после 11 лет поисков и исследований чрескожная тепловая абляция узлов щитовидной железы под ультразвуковым наведением вступила в первичную стадию постепенного созревания и расцвета, и десятки тысяч пациентов с узлами щитовидной железы воспользовались многочисленными и малоинвазивными результатами тепловой абляции. Хотя количество хирургически резецированных случаев по-прежнему доминирует в составе, из-за разнообразия и сложности узлов щитовидной железы с точки зрения их количества, размера, характера и возраста возникновения, становится все труднее удовлетворять потребности пациентов с помощью единого хирургического подхода к узлам щитовидной железы. Научные исследования, стандартизированная практика и упорядоченное продвижение — вот те установки, которых необходимо придерживаться для здорового развития технологии термической абляции.
I. Показания и противопоказания к термической абляции узлов щитовидной железы
(A) Показания
1. доброкачественные узлы щитовидной железы: аденомы, узловые аденомы, глиальные ретенционные кисты более 2 см, массоподобное воспаление Хашимото.
Лечение доброкачественных узлов следует основным принципам хирургии и подчеркивает важность «симптоматических, выбухающих (эстетических) и функциональных» узлов как трех критериев для лечения. Четыре особые ценности — особое физическое состояние, особый возраст, особое развитие и особая история лечения — имеют приоритет.
2. Гипертиреоз: хирургическая резекция является важным методом лечения гипертиреоза, а термическая абляция может быть использована как альтернатива хирургическому вмешательству при гипертиреозе. Однако порядок лечения гипертиреоза должен быть таким: «сначала медикаментозный, потом хирургический», а когда болезнь переходит в хирургическую стадию, следует изучить подход к лечению: «сначала абляция, потом резекция». Следует противостоять риску «термической абляции независимо от заболевания и стадии».
3. злокачественные узлы щитовидной железы: в основном при дифференцированной карциноме с четким диагнозом.
(1) Микроскопическая карцинома (TMC) менее 1 см в диаметре, одиночная или множественная, может быть рекомендована для интенсивности А.
(2) Крупнее 1 см в диаметре или даже прилипшие к оболочке, но без инфильтрации в окружающие структуры Рекомендуемая степень интенсивности А.
(3) с не более чем тремя ипсилатеральными метастазами в региональных лимфатических узлах.
(4) Не рекомендуется, если имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи в двухстороннем порядке.
4. дифференцированная карцинома с метастазами в лимфатические узлы шеи
Если метастазы в лимфатических узлах вновь появляются после тотальной тиреоидэктомии, иссечения шейных лимфатических узлов или очищения йодным гвоздем, показана термическая абляция, если поражения неясны при ультразвуковой визуализации.
(ii) Противопоказания
1. Сильные спайки между узлами и пищеводом, трахеей и нервами, которые невозможно разделить.
2. Тяжелая дисфункция свертывания крови, или те, кто не достиг стандартного срока прекращения длительного приема препаратов, активирующих стаз крови.
3, тяжелые кальцифицированные узелки, когда ожидается крайнее затруднение доступа иглы при пункции
4, с аномальным расположением узлов, что приводит к крайне опасному пути пункционного доступа
5. больные с сильным кашлем, астмой или высыпаниями.
Сравнение различных средств и преимуществ лечения узлов щитовидной железы методом термической абляции
1.Микроволновая абляция имеет высокую скорость нагрева, большой диапазон нагрева, широкий диапазон применения, сильный гемостатический эффект и риск поломки иглы.
2.Радиочастотная абляция медленнее, чем микроволновая, и диапазон абляции меньше, чем микроволновая, без риска поломки иглы, но с риском поражения электрическим током.
3. Лазерная абляция быстрее и может вызвать испарение, с ограниченным диапазоном абляции, слабым гемостатическим эффектом и риском карбонизации и разрушения оптического волокна.
Клинические преимущества и проблемы лечения узлов щитовидной железы методом термической абляции
(a) Клинические преимущества в основном выражаются в точности, минимальной инвазивности, точной эффективности, защите функции, низкой частоте рецидивов и повторяемости.
1. Это инструмент лечения, который отвечает потребностям пациентов.
2. научное лечение означает, что оно подкреплено научно-технической основой
3. это лечение с гарантией безопасности.
4. это минимально инвазивное или даже ультраминимально инвазивное лечение в истинном смысле этого слова.
(ii) Основная проблема заключается в отсутствии стандартизации в процессе разработки и продвижения. Клинические фундаментальные научные исследования все еще слабы.
1. скорость поглощения в зоне абляции сильно различается у разных людей, и проблема стимулирования поглощения еще не решена.
2. названия процедур не единообразны, а некоторые из названий лишены научности и даже явно вводят в заблуждение, например, «сверхпроводящий» и «четырехмерный».
3. технический уровень практикующих специалистов сильно различается, а квалификация недостаточно подтверждена.
4. Стандарт мест лечения не является единым или даже слишком простым.
5. недостаточное внимание уделяется управлению анестезией при абляции, отсутствуют профессиональные меры по управлению анестезией.
Опасности и профилактические меры при термической абляции узлов щитовидной железы
(I) Риски, связанные с безопасностью
1. термическое повреждение окружающих щитовидную железу структур в основном затрагивает нервы, трахею, пищевод и паращитовидные железы.
2. травмы околощитовидных структур, нанесенные иглой, в основном с повреждением кровеносных сосудов, пищевода и трахеи.
3. кровотечение интраоперационное кровотечение и отсроченное послеоперационное кровотечение.
4. неадекватная и неполная абляция.
5. поражение пропущено и не полностью вылечено.
(ii) Профилактические меры
1.Метод изоляции жидкостей является чрезвычайно важной мерой для предотвращения термической травмы и предотвращения травмы от укола иглой. Изоляция сразу, динамическая изоляция, хеджирующая изоляция.
2, метод прокладки игольчатого стержня является важным дополнительным методом к методу жидкостной изоляции.
3, метод вытягивания игольчатого стержня является важным дополнительным методом к методу изоляции жидкости.
4. Метод введения иглы с нагревом является отличной техникой для улучшения плавности введения иглы и предотвращения случайного повреждения при насильственном введении иглы.
5. метод грубоигольной биопсии после прекращения кровотока является эффективным методом снижения кровотечения при пункционной биопсии узлов с богатым кровоснабжением.
6. абляция после прекращения кровотока является эффективным методом уменьшения кровотечения при абляции богатых кровью, коллоидом, мягких фолликулярных узелков.
7. термическая абляция мест кровотечения является наиболее эффективным методом быстрой остановки кровотечения во время процедуры
8. эффективное использование режима наблюдения за кровотоком CDFI/CEUS позволяет своевременно обнаружить неподходящую зону абляции и провести полную абляцию.
9. ультразвуковая визуализация высокой четкости и управление нумерацией множественных узлов.
V. Основные особенности и преимущества термической абляции узлов щитовидной железы с последующей пункционной биопсией
1. исследование большой выборки подтвердило, что способность выполнять пункционную биопсию после термической абляции без влияния на правильность показаний патологии является основной характеристикой способности выполнять пункционную биопсию после термической абляции.
2. преимущества постаблационной пункционной биопсии: она может эффективно уменьшить кровотечение при пункции; улучшить качество формирования образцов рыхлых, богатых желатином фолликулярных узелков и облегчить патологическую диагностику.
Защита шейного нерва, связанная с термической абляцией узлов щитовидной железы
В зависимости от расположения узла большое значение следует придавать защите блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва, верхнего гортанного нерва, симпатического нерва (особенно симпатического ганглия), нерва плечевого сплетения, парамедианного нерва, большого ушного нерва и подъязычного нерва. Изоляция жидкости является основной мерой защиты.
VII. Выбор пути для термической абляции узлов щитовидной железы
1. маршрут пункционной иглы должен соответствовать принципу выбора наиболее удобного, безопасного и кратчайшего расстояния.
2. содержимое участка ультразвуковой визуализации пункционной иглы должно содержать узел щитовидной железы, трахею, пищевод и кровеносные сосуды (по крайней мере, общую сонную артерию).
3. для направления иглы рекомендуется использовать поперечные или косые поперечные виды, а продольных видов щитовидной железы следует избегать.
4. Два основных подхода: от внутреннего к внешнему и от внешнего к внутреннему. Выбор ориентации зависит от расположения и размера узелка. В целом, предпочтительным является подход «изнутри наружу», чтобы уменьшить травму грудино-ключично-сосцевидной и глотательной мышц и избежать прямого повреждения трахеи и пищевода.
Восемь, термическая абляция узлов щитовидной железы, выбор положения пациента и ориентации оператора
1. пациента следует уложить в положение лежа, подложив под заднюю поверхность плеча мягкий предмет высотой около 5 см или без него. Шея слегка гиперэкстензия. По возможности снимите нижнее белье (бюстгальтер).
2. оператор может сидеть сбоку от головы пациента или с левой или правой стороны. Сидя на стороне головы пациента, важно отметить, что ориентация ультразвукового датчика отличается от сидения на обеих сторонах, чтобы избежать путаницы между левой и правой ориентацией изображений.
9. стерильное ведение термической абляции узлов щитовидной железы
1. она должна проводиться в соответствующей операционной или в комнате для вмешательств, оборудованной средствами стерилизации.
2. пациенты должны носить хирургическую шапочку, чтобы закрыть волосы
3. дезинфекция шеи должна быть достаточно большой и не слишком ограничиваться передней областью шеи
4. лист стерильного полотенца должен быть достаточно большим, чтобы покрыть переднюю область шеи, и не должен слишком ограничивать переднюю область шеи. Рот, нос, глаза и грудь пациента должны быть закрыты. По возможности избегайте тяжелых щитовидных хирургических полотенец, поскольку в них не используется каркас головы.
X. Управление анестезией при термической абляции узлов щитовидной железы
1. пациенты носят кислородную маску или назальную кислородную трубку для непрерывной подачи кислорода.
2. рекомендуется местная анестезия в области абляции на шее, с вниманием к контролю общего количества лидокаина; не требуется анестезия шейного сплетения или внутривенная анестезия, но седативные и другие меры должны использоваться по мере необходимости.
3. профессиональный анестезиолог должен оказывать помощь в управлении на месте, контролировать нестабильное состояние артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, а также решать неотложные вопросы.
Управление нумерацией при термической абляции узлов щитовидной железы
1. должна существовать специальная команда по абляции или группа по лечению абляции. Перед процедурой пациенты должны быть тщательно обследованы первичным оператором для определения количества, расположения, размера, характера ультразвуковых изображений, степени кровоснабжения и патологического характера узлов, подлежащих лечению.
2. заранее определенный путь пункции для каждого узла, чтобы был предоперационный подсчет и не было интраоперационной путаницы.
3. Принять нумерацию узлов для множественных узлов и отметить приблизительную ориентацию и размер каждого узла на анатомической схеме щитовидной железы. Ассистент абляции оперативно напоминает оператору об аблятированных узлах и количестве узлов, которые еще предстоит аблятировать.
Непосредственная интраоперационная оценка эффективности термической абляции узлов щитовидной железы
Ультрасонография используется для динамической оценки полноты и адекватности абляции.
1. немедленное ультразвуковое исследование перед абляцией.
2. немедленное ультразвуковое исследование во время абляции.
3.Ультрасонография в ближайшие сроки после абляции.
Поэтапная абляция крупных узлов
Важно общаться и информировать пациента заранее, чтобы уменьшить недопонимание и споры.
1.Узелки более 4 см.
2. Узелки, выступающие в заднюю часть грудины.
3. Множественные узлы, вызывающие сильное увеличение щитовидной железы.
4. Гипертиреоз.
XIV. Наблюдение за пациентами после абляции
(i) Содержание последующих действий
1. ультразвуковое исследование щитовидной железы и шеи.
2. показатели функции щитовидной железы и соответствующие антитела.
3. шкала оценки клинических симптомов пациента.
(ii) Оценка эффективности
1. остаточная частота биопсий узлов.
2. полнота некроза в зоне абляции.
3. Скорость уменьшения объема в зоне абляции.
4. степень сохранения или восстановления нормальной железистой ткани.
5. колебания показателей функции щитовидной железы и необходимость клинического управления.
6. частота неопластических узлов или метастазов в лимфатические узлы.
XV. Предрасположенность к рецидивам после абляции дифференцированной карциномы
1. Выявление рецидивирующего рака с помощью ультразвуковой визуализации + пункционная биопсия.
2. Лечение рецидивирующего рака путем локальной реабляции.
3.Рациональное использование эвгенола.