Острые повреждения боковых связок голеностопного сустава часто также называют растяжениями связок голеностопного сустава. Это одна из наиболее распространенных травм, наблюдаемых в ортопедических отделениях скорой помощи. Согласно статистике, травмы голеностопа составляют 15% от всех спортивных травм, и 85% из них — это травмы боковых связок.
Механизм травмы
Во время плантарфлексии голеностопный сустав подвергается экстремальной инверсии и внутреннему напряжению, таранная кость иннервируется и внутренне вращается в полости голеностопа, а боковые связки травмируются. В латеральной части голеностопного сустава, от передней до задней, находятся три основные связки: передняя талофибулярная связка, пяточно-фибулярная связка и задняя талофибулярная связка. Передняя талофибулярная связка чаще всего травмируется при растяжении лодыжки. Когда стопа находится в плоскостопии или пронации, передняя талофибулярная связка разрывается первой под действием нагрузки, а затем под действием внешних сил разрывается пяточно-фибулярная связка, что в конечном итоге может привести к травме задней талофибулярной связки.
Поскольку таранная кость представляет собой трапецию в горизонтальной плоскости, самая широкая часть таранной кости находится в полости голеностопного сустава во время плантарфлексии, и голеностопный сустав наиболее стабилен и обычно не подвергается вывиху. При плантарфлексии передняя часть таранной кости более узкая и происходит относительное движение в полости лодыжки, что может легко привести к вывиху. Обычный вывих — это травма голеностопного сустава с передне-задней ротацией-аддукцией.
Клиническая картина
После вывиха голеностопного сустава возникают следующие проявления.
1. отек наружной лодыжки
2. синяки и экхимозы
3. локализованная боль и давление
4. нестабильность голеностопного сустава в передне-заднем направлении
После острой травмы пациент страдает от болезненного отека и не может ходить или, в тяжелых случаях, стоять и переносить вес. При вывихах голеностопа преобладают повреждения связок, но тяжелые травмы могут быть связаны с повреждением внутреннего хряща голеностопного сустава и травмой нижнего тибиофибулярного сустава.
После острой травмы примерно 20-40% пациентов испытывают длительную и рецидивирующую слабость и растяжение связок голеностопа, особенно при ходьбе по неровной поверхности, и часто ощущают потерю контроля над голеностопным суставом и инверсию. Растяжение может сопровождаться или не сопровождаться болезненным отеком. Некоторые пациенты могут ощущать скованность в голеностопном суставе. В этот момент пациент переходит в фазу хронической нестабильности. Пациент может быть механически нестабильным или функционально нестабильным.
Диагноз.
Расспрашивается история болезни пациента, механизм травмы, обращается внимание на наличие причинных нагрузок и механизмов травмы, вызвавших повреждение средней части стопы, нижнего тибиофибулярного сустава, перелом пятки и вывих малоберцового сухожилия. Является ли это первой травмой пациента и есть ли в анамнезе повторные травмы. В анамнезе нет предшествующих заболеваний стопы и голеностопного сустава.
Как правило, после растяжения связок хирург-ортопед должен осмотреть объем и степень повреждения, отметив наличие сопутствующих травм. Если нельзя исключить другие травмы и переломы, необходимо также сделать фронтальный и боковой рентгеновский снимок стопы и голеностопного сустава.
Передняя талофибулярная связка чаще всего травмируется при растяжении лодыжки. Травма этой связки может проявляться отеком и давлением на переднебоковую поверхность лодыжки, иногда сопровождающимся локальным кровоподтеком. Отек не ограничивается наружной лодыжкой, но может распространяться на переднюю, заднюю и медиальную части лодыжки.
Наиболее широко используемой клинической классификацией повреждений связок голеностопного сустава является стандартная классификация Американской медицинской ассоциации (АМА), которая классифицирует повреждения связок в зависимости от степени их повреждения следующим образом
Степень I: разрыв связок. Это означает, что связка растянута, но не разорвана. Лодыжка стабильна, слегка опухшая, функция практически не нарушена.
Степень II: частичный разрыв связки. Может наблюдаться легкая или умеренная нестабильность, и функция голеностопного сустава может быть нарушена.
Степень III: полный разрыв связки. Наблюдается значительный отек, экхимоз и нестабильность.
Если передняя талофибулярная связка разорвана, при осмотре может наблюдаться положительный тест переднего выдвижного ящика. Однако это невозможно у пациентов с острыми травмами и отеками. Тест переднего выдвижного ящика проводится путем удержания икры пациента одной рукой, а пяточного бугра — другой и отведения стопы кпереди для проверки нестабильности или вывиха таранной кости.
Разрывы и надрывы пяточно-фибулярной связки встречаются редко. Поскольку это самая сильная связка на латеральной стороне лодыжки, при травме пяточно-фибулярной связки на позитивных рентгеновских снимках лодыжки часто можно увидеть авульсионные переломы дистального апоневроза малоберцовой кости. Эти переломы следует отличать от переломов краральной кости в случае вывиха сухожилия малоберцовой кости. Перелом гребня обычно виден кзади от малоберцовой кости на боковом рентгеновском снимке. Если это трудно различить, КТ может быть выполнена после того, как острая фаза пройдет. На рентгеновском снимке могут быть видны старые дистальные переломы верхушки малоберцовой кости или врожденные семенные кости, которые можно определить, следуя истории болезни пациента и по округлым краям небольшого костного образования. Если пяточно-фибулярная связка вызвала авульсионный перелом, существует возможность хирургического лечения.
Важно определить, есть ли у пациента острый вывих сухожилия малоберцовой кости. У пациентов с вывихом боль локализуется кзади от голеностопного сустава и может усиливаться при дорсифлексии и отведении peroneus longus от стопы против внешних сил.
У пациентов с талярной дельтовидной костью растяжение может привести к перелому дельтовидной кости, вызывая длительный дискомфорт в задней части лодыжки. У пациентов с пяточно-шпорным суставом растяжение может привести к перелому пяточно-шпорного сустава и длительной боли.
Лечение
Экстренное лечение
Основной проблемой после острой травмы является отек и боль в голеностопном суставе. Признанные принципы «RICE» (Rest, Immobilisation, Cast and Elevate) используются при неотложном лечении вывихов. В настоящее время существует множество известных производителей медицинского оборудования, выпускающих специализированные фиксаторы голеностопного сустава, которые могут заменить традиционный гипс. Их легко носить, они легкие и эстетически привлекательные, но они дорогие и редко доступны для широкого потребления в Китае. Если после вывиха невозможно наложить гипс, или если пациент не согласен с гипсовой иммобилизацией. Если у пациента повреждена только передняя талофибулярная связка, можно зафиксировать полный липкий эластичный бинт в виде восьмерки. Необходимо следить за тем, чтобы во время иммобилизации не оказывать чрезмерного давления, так как при увеличении отека это может привести к чрезмерному стягиванию.
Пациенты с травмами нижнего тибиофибулярного сустава должны быть иммобилизованы в гипсовой повязке или с помощью специальной скобы.
В течение 24 часов после травмы основным средством является лед, после 24 часов можно использовать физиотерапию и тепло. Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, обычно назначаются перорально для снятия боли. Можно также принимать другие препараты, активизирующие кровь, такие как Yunnan Baiyao. После травмы можно приступать к занятиям, не связанным с ношением тяжестей, но только при условии иммобилизации корсета. Иммобилизация голеностопного сустава уменьшит боль и предотвратит повреждение хряща или повторную травматизацию из-за нестабильности голеностопа.
Обычно лодыжку иммобилизуют до тех пор, пока не спадет отек и не исчезнет боль, как правило, на срок от 1 до 6 недель.
Хирургическое лечение
При травмах I и II степени нехирургическое лечение может быть удовлетворительным.
При повреждениях III степени некоторые хирурги считают, что раннее хирургическое восстановление может привести к механической стабилизации сустава и, следовательно, к хорошему клиническому результату, в то время как другие считают, что нехирургическое восстановление может привести к удовлетворительному результату для большинства пациентов, даже если небольшое количество пациентов впоследствии станут хронически нестабильными.
У пациентов с тяжелыми повреждениями III степени после повторных вывихов, больших авульсионных переломов наружной лодыжки в сочетании с более тяжелыми медиальными повреждениями лодыжки или остеохондральными повреждениями таранной кости требуется одноэтапная операция.
Хроническая нестабильность
У пациентов с рецидивирующими вывихами лодыжек после травмы наблюдаются проприоцептивные нарушения, когда лодыжка функционально нестабильна, и лечение состоит в основном из реабилитационных упражнений, таких как тренировка силы малоберцовых мышц, вытяжение ахиллова сухожилия, упражнения с балансировочной доской и балансировочным диском. Продолжительность обучения должна составлять не менее 10 недель. Фреман сообщает, что после функциональной реабилитации 70-85% функциональной нестабильности может быть достигнуто с хорошими результатами.
Пациенты с механической нестабильностью также должны пройти курс функциональной реабилитации, а если консервативное лечение не помогает, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Пациенты с вывихами лодыжек, которые могут осложняться повреждением хряща таранной кости, длительными рецидивирующими вывихами или хроническим остеоартритом после вывиха, требуют дальнейшего соответствующего хирургического лечения.