Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦК, далее — рак печени) является одной из пяти наиболее распространенных опухолей у человека, а на долю рака печени в Китае приходится 40% всех случаев рака печени в мире. В связи с распространенностью гепатита С в Европе и США в последние годы отмечается рост заболеваемости раком печени. Хотя за последнее столетие медицинские технологии достигли больших успехов, единственными методами, которые потенциально могут вылечить рак печени, являются хирургические методы лечения, включая частичную гепатэктомию и трансплантацию печени. Развитие неинвазивных методов диагностики рака печени и внедрение скрининга для групп высокого риска привело к выявлению большего количества гепатоцеллюлярных карцином небольшого размера (≤125px). Частичная гепатэктомия является традиционным методом лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы при нормальной функции печени. Во многих регионах она является методом первой линии лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы, поскольку выполняется без ожидания, является менее дорогостоящей и менее инвазивной, чем трансплантация печени. Однако у некоторых пациентов после резекции возникает рецидив, причем 5-летняя частота рецидивов составляет примерно 53-60%, а адъювантная терапия, как было показано, не снижает частоту рецидивов. Теоретически, трансплантация печени является идеальным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров, поскольку она не только максимально удаляет опухоль, но и удаляет всю цирротическую печень, которая вызывает мультицентрическое развитие и внутрипеченочные рецидивы и метастазы, а также устраняет ряд осложнений, которые возникают в результате цирротической портальной гипертензии. Отбор реципиентов для пересадки печени в соответствии с Миланскими критериями (т.е. отсутствие одной опухоли диаметром более 5 см или не более трех очагов с максимальным диаметром 3 см, без сосудистой инвазии) может уменьшить рецидив опухоли и метастазирование после пересадки печени, тем самым улучшая показатели выживаемости. В 1996 году Mazzaferro в ретроспективном анализе 48 трансплантаций печени по поводу небольших раковых опухолей печени с циррозом при среднем наблюдении в течение 4 лет обнаружил, что Выживаемость составила 75%, а выживаемость без рецидивов — 83%, что внушает оптимизм. По сравнению с частичной гепатэктомией, трансплантация печени при небольших раках печени имеет более низкую частоту послеоперационных рецидивов. Гонконгское исследование показало, что 5-летняя выживаемость без опухоли при частичной гепатэктомии при небольших раках печени составляет 36% по сравнению с 60% при трансплантации печени, что является важной причиной, по которой многие центры выбирают трансплантацию печени при небольших раках печени. При нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциноме с печеночной недостаточностью трансплантация печени признана лучшей стратегией лечения. Однако выбор частичной гепатэктомии или трансплантации печени для пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой с нормальной функцией печени является спорным. Другой альтернативной стратегией лечения гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров является частичная гепатэктомия с последующей трансплантацией печени после рецидива или ухудшения функции печени, т.е. спасительная трансплантация печени. Целесообразность спасительной трансплантации печени при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме зависит от того, можно ли проводить трансплантацию печени после частичной гепатэктомии по поводу рецидива опухоли. Соответствующие показатели выживаемости без опухоли составили 74%, 50%, 36% и 22%. Исследование показывает, что частичная гепатэктомия является лучшим методом первой линии лечения пациентов с малой гепатоцеллюлярной карциномой Child A, с хорошими показателями 5-летней выживаемости для всех пациентов, и что большинство рецидивов подходят для восстановительной трансплантации печени, и что частичная гепатэктомия с последующей восстановительной трансплантацией печени может быть жизнеспособной стратегией лечения малой гепатоцеллюлярной карциномы Child A. рак печени. В аналогичном исследовании 60% из 279 пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой, соответствующей Миланским критериям, у которых рецидив произошел после 5 лет частичного наблюдения за состоянием печени, имели право на трансплантацию печени. Улучшения в ранней диагностике рака печени сделали возможными стратегии коррективной трансплантации печени. После частичной гепатэктомии необходимо регулярное наблюдение с регулярным проведением АФП, УЗИ и, в случае подозрения на рецидив, КТ или МРТ, для своевременной восстановительной трансплантации печени. Из-за глобальной нехватки донорской печени многие пациенты с раком печени теряют возможность трансплантации в ожидании донора, что приводит к прогрессированию опухоли и противопоказаниям к трансплантации печени. Если рак печени не лечить, то в течение 1 года ожидания трансплантации размер опухоли увеличивается на 70%, инвазия сосудов — на 21%, а внутрипеченочные метастазы — на 9%, что лишает некоторых пациентов с раком печени возможности трансплантации. 23% возможностей трансплантации теряются в течение 6 месяцев ожидания, а 30%-50% возможностей трансплантации теряются в течение 1 года ожидания. Поэтому хорошие показатели выживаемости при трансплантации печени по поводу небольшой гепатоцеллюлярной карциномы зависят от двух вещей: строгого отбора пациентов и относительно короткого времени ожидания донора. Частичная гепатэктомия может предотвратить прогрессирование опухоли у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в ожидании донора и служить переходным методом лечения в ожидании рецидива или ухудшения функции печени перед восстановительной трансплантацией печени. Другим показанием к восстановительной трансплантации печени является ухудшение функции печени после частичной гепатэктомии, что менее вероятно после частичной гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы на фоне гепатита В. У 135 пациентов с небольшой трансплантируемой гепатоцеллюлярной карциномой класса Child A, Poon RT et al. выполнили частичную гепатэктомию, и только в шести случаях печеночная недостаточность до рецидива была снижена с Child A до B или C. Это может быть связано с гепатитом В, который является причиной гепатоцеллюлярной карциномы. Причина этого может быть связана с медленным прогрессированием цирроза, вызванного гепатитом В, который имеет небольшой шанс вызвать потерю функции печени. 2. обоснование стратегии восстановительной трансплантации печени при небольших гепатоцеллюлярных карциномах: LLOVET и др. изучили 164 случая ранней гепатоцеллюлярной карциномы, из которых 77 были подвергнуты частичной гепатэктомии, а 87 — трансплантации печени, и с помощью анализа «намерение к лечению» установили, что показатели 1-, 3- и 5-летней выживаемости составили 85%, 62%, 51% и 84%, 69% и 69%, соответственно. и билирубин были независимыми факторами, влияющими на прогноз после частичной гепатэктомии. Пятилетняя выживаемость после частичной гепатэктомии при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме без портальной гипертензии составила 74%, и было установлено, что частичная гепатэктомия превосходит трансплантацию печени в соответствующих случаях. Это исследование позволяет предположить, что восстановительная трансплантация печени является разумной стратегией лечения гепатоцеллюлярной карциномы малого размера. Поскольку некоторые случаи малой гепатоцеллюлярной карциномы не рецидивируют после частичной гепатэктомии и не требуют восстановительной трансплантации печени, Ча и др. не потребовали трансплантации печени у 48% из 36 пациентов, которые соответствовали Миланским критериям для частичной гепатэктомии малой гепатоцеллюлярной карциномы в течение 5 лет, а 5-летняя выживаемость составила 90% у пациентов, у которых не было рецидива опухоли. Если трансплантация печени выбирается вместо частичной гепатэктомии, то в этой неповторяющейся группе случаев неизбежно проводится ненужная трансплантация печени, а посттрансплантационные осложнения, такие как отторжение, оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли в иммуносупрессивном состоянии, могут возникать в большей или меньшей степени, в некоторых случаях требуя повторной трансплантации печени. Восстановительная трансплантация печени является разумной терапевтической стратегией для сохранения донора в случаях, когда источник донорских ресурсов ограничен, а стратегия восстановительной трансплантации печени идеальна в случаях, когда частота рецидивов после резекции низка. Рецидив после частичной гепатэктомии может быть вариантом повторной резекции, при которой можно достичь результатов, сходных с первой резекцией, но при неподходящем для резекции расположении опухоли, множественных опухолях в печени и печеночной недостаточности единственным вариантом лечения является восстановительная трансплантация печени. В некоторых исследованиях в качестве паллиативного лечения в период ожидания использовались малоинвазивные чрескожные методы лечения, такие как чрескожная радиочастотная терапия опухоли и чрескожное введение спирта. Основные преимущества этих методов лечения включают меньшее влияние на функцию печени, более низкую операционную смертность, уменьшение спаек, относительно низкую стоимость и подготовку к восстановительной трансплантации печени после рецидива, однако эффективность этих методов лечения не была подтверждена рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями. Majno и др. использовали модель анализа решений Маркова для расчета экономии донорской печени на 26% и более низкой стоимости по сравнению с группой трансплантации печени. SARASIN и др. провели анализ затрат и выгод с использованием модели анализа решений Маркова и обнаружили, что преимущества трансплантации печени компенсируются рисками ожидания более 8 месяцев и что соотношение затрат и выгод от трансплантации печени значительно выше, чем от частичной гепатэктомии. 3. Трансплантация живой печени в сравнении с восстановительной трансплантацией печени при небольших раках печени: Трансплантация живой печени признана одним из наиболее эффективных способов облегчения нехватки донорской печени, и трансплантация живой печени взрослым безопасна как для донора, так и для реципиента, при условии тщательного отбора случаев. В восточных странах по таким причинам, как традиционные взгляды, трансплантация живой печени особенно актуальна при небольших гепатоцеллюлярных карциномах, подвергшихся первой резекции, и восстановительной трансплантации печени после рецидива или ухудшения функции печени. Донорская печень для трансплантации живой печени берется из живого организма, и нет сомнений, что сложная и трудная процедура связана с определенным риском для донора, тогда как частичная гепатэктомия и трансплантация печени дают схожие результаты и являются относительно простыми процедурами с небольшим риском и без этических барьеров. Смысл подвергать здорового донора риску частичной гепатэктомии при небольшом раке печени с нормальной функцией печени, когда есть более простой и безопасный вариант с сопоставимой эффективностью, сомнителен, если пересадка живой печени — это способ, которым следует воспользоваться в первую очередь. В предварительном исследовании Poon RT и др. из 130 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой малого размера Child A, рецидивировавшей через 4 года после частичной гепатэктомии и подходящей для трансплантации печени, в 2 из 53 случаев была проведена трансплантация живой печени. Трансплантация живой правой геми-печени взрослым была успешной с обнадеживающими результатами и длительным послеоперационным выживанием. Кроме того, если небольшая гепатоцеллюлярная карцинома рецидивирует после частичной гепатэктомии для восстановительной трансплантации печени, существует широкий источник донорских печеней для живой трансплантации печени, которая может быть выполнена после детальной оценки донора, с более коротким временем ожидания, чтобы избежать потери возможности трансплантации из-за прогрессирования опухоли в процессе ожидания. Adam et al. обнаружили, что операционная смертность в группе частичной гепатэктомии составила 28,6%, что значительно выше, чем в группе первичной трансплантации печени (2,1%), а частота рецидивов опухоли в группе частичной гепатэктомии (54%) была выше, чем в группе первичной трансплантации печени (18%). 5-летняя выживаемость после первичной трансплантации печени (61%) была лучше, чем в группе частичной гепатэктомии (41%), что позволяет предположить, что хирургические спайки после частичной гепатэктомии затрудняют проведение трансплантации печени. Majno и др. использовали модель анализа решений Маркова для сравнения продолжительности жизни после частичной гепатэктомии, трансплантации печени или частичной гепатэктомии при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме с одним опухолевым узлом в печеночной компенсации с 8,8 годами в группе трансплантации печени и 7,6 годами в группе восстановительной трансплантации, используя в качестве переменных время ожидания, частоту отторжения во время ожидания, частоту рецидивов после резекции и частоту пересадки после рецидива, и пришли к выводу, что при идеальном отборе случаев (15% годовой частоты рецидивов и 80% частоты пересадки после рецидива), группа трансплантации печени имеет лучшую продолжительность жизни, чем группа восстановительной трансплантации. 80% трансплантируемости после рецидива) трансплантация является лучшим вариантом, если время ожидания донорской печени не превышает 6 месяцев, а восстановительная трансплантация может быть рассмотрена, если время ожидания донорской печени превышает 12 месяцев. Гепатоцеллюлярная карцинома часто возникает в западных странах и Японии на основе цирроза, вызванного гепатитом С. Поскольку не существует эффективной профилактики и лечения рецидива гепатита после трансплантации, как, например, применение ламивудина и иммуноглобулина против гепатита В, почти у всех пациентов после трансплантации печени гепатит С будет рецидивировать, а гепатит С развивается в цирроз быстрее, чем гепатит В. Alberto et al. провели 125 пациентам с гепатитом С трансплантацию печени. Признаки поражения печени, вызванного гепатитом С, были обнаружены в 94% случаев при среднем сроке наблюдения 43 месяца (июль-96 месяцев), причем тяжелое поражение донорской печени (включая цирроз, фиброзный билиарный гепатит, тяжелый печеночный некроз) наблюдалось у 15%, 33% и 44% пациентов через 3, 5 и 7 лет после трансплантации, причем у 52% из этих пациентов впоследствии развилась печеночная декомпенсация Поэтому рецидив гепатита С является важным фактором прогноза трансплантации печени. Разница в воздействии гепатитов В и С на частичную гепатэктомию и трансплантацию печени не рассматривалась в большинстве исследований, и это может быть одной из причин дебатов о восстановительной трансплантации печени. 5. Заключение: Исследование восстановительной трансплантации печени при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме все еще находится на исследовательской стадии, проведение проспективных рандомизированных контролируемых клинических испытаний затруднено из-за множества факторов, поэтому его целесообразность и рациональность должны быть подтверждены рандомизированными исследованиями на основе анализа «намерение к лечению». Пациенты для частичной гепатэктомии и восстановительной трансплантации печени при малой гепатоцеллюлярной карциноме должны быть тщательно отобраны, причем трансплантация печени предпочтительнее частичной гепатэктомии при малой гепатоцеллюлярной карциноме с высокими факторами риска рецидива гепатоцеллюлярной карциномы, например, на фоне гепатита С и портальной гипертензии. В Китае, где предложение доноров печени становится все более ограниченным, а время ожидания трансплантации увеличивается, частичная гепатэктомия может служить мостом для остановки прогрессирования опухоли у пациентов с раком печени в ожидании донора, а восстановительная трансплантация печени после рецидива или ухудшения функции печени является жизнеспособной и разумной стратегией лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы с нормальной функцией печени.