Трансплантация печени in situ первоначально использовалась для спасения пациентов с конечной стадией заболевания печени и только после этого стала регулярно применяться для спасения пациентов с острой печеночной недостаточностью (ОПН). До использования трансплантации печени в качестве меры спасения смертность пациентов с ОПП достигала 80-85%. Однако показатели выживаемости при трансплантации печени при ОПП ниже, чем у пациентов, которым проводится плановая трансплантация. За последние 30 лет, с развитием трансплантации печени и методов интенсивной терапии, 1-летняя выживаемость после трансплантации печени при АЛФ увеличилась до 60-80%. По состоянию на 2010 год, 2,75% случаев трансплантации печени в Китае были связаны с острой печеночной недостаточностью. Прогноз Выживаемость пациентов с острой печеночной недостаточностью составляет всего 15-20% при естественном течении заболевания, поэтому важно быстро и точно отбирать пациентов для срочной трансплантации печени. Клинический прогноз смертности может помочь отличить умирающих пациентов, но не является полностью надежным. В условиях дефицита органов также важно исключить из списка на трансплантацию крайне тяжелобольных пациентов, которым не может быть проведена трансплантация печени. Для отбора подходящих пациентов для трансплантации печени используется ряд моделей прогностической оценки, позволяющих минимизировать необходимость в ненужной пожизненной иммуносупрессивной терапии у пациентов, которым в противном случае трансплантация не потребовалась бы. Однако у этих прогностических моделей есть много ограничений, а точность прогнозов различна. Существующие данные свидетельствуют о том, что многие из существующих моделей оценки прогноза не позволяют точно оценить прогноз острой печеночной недостаточности и показания к трансплантации печени. В настоящее время широко используется балльная система MELD. Клинические критерии Противопоказания к трансплантации варьируются в разных трансплантационных центрах, но обычно включают: возраст старше 70 лет; некоторые внепеченочные осложнения; тяжелые сердечные заболевания; легочную или полиорганную недостаточность; тяжелую инфекцию; неконтролируемый инфекционный шок; смерть мозга; и пациентов со следующими клиническими признаками, включая расширенные фиксированные зрачки, церебральное перфузионное давление <40 мм рт.ст. 50 мм рт. ст. и пациентов с высоким риском послеоперационных неврологических осложнений и смерти мозга. Трансплантация может быть рассмотрена у пациентов с неподвижными конечностями, но все еще реагирующими зрачками. Отек мозга Отек мозга является характерным проявлением печеночной энцефалопатии (ПЭ) при острой печеночной недостаточности, механизм которого неизвестен. Примерно у 80% пациентов с печеночной энцефалопатией 4 степени развивается отек головного мозга. Краниальная гипертензия, вызванная отеком мозга, в дальнейшем приводит к ишемическому повреждению мозга или грыже мозга, что является причиной почти 50% смертей у пациентов с ОПН. Мониторинг внутричерепного давления часто используется у пациентов, ожидающих трансплантации, и может даже более широко применяться у пациентов с печеночной недостаточностью. Риск внутричерепного кровоизлияния, осложняющего мониторинг внутричерепного давления, составляет 10,3% и не улучшает выживаемость в течение 30 дней после трансплантации. Поэтому показания и сроки использования мониторинга внутричерепного давления остаются разделенными. Поскольку черепная гипертензия может сохраняться в течение 10-12 часов после трансплантации печени, необходим постоянный мониторинг внутричерепного давления интра- и послеоперационно. Инфекция Хотя у пациентов с АЛФ инфекция часто осложняется, ее иногда трудно диагностировать. Пациенты часто имеют типичные для АЛФ гемодинамические изменения без повышения лейкоцитов или лихорадки. 10-37% случаев умирают от бактериальных инфекций. Частота грибковых инфекций (особенно родительских штаммов Candida sp) приближается к 32% при АЛФ на поздних стадиях заболевания, особенно после применения антибиотиков, и часто сочетается с бактериальными инфекциями. Активные бактериальные или грибковые инфекции являются противопоказанием к трансплантации печени. Эмпирическое применение антибиотикотерапии в настоящее время является спорным. Профилактическое применение антибиотиков может уменьшить количество инфекций, но не улучшает общий прогноз. В некоторых центрах антибактериальная и грибковая терапия применяется в плановом порядке у пациентов с культивированием значимых штаммов, у пациентов с печеночной энцефалопатией 3-4 степени, у пациентов с неконтролируемой гипотензией и у пациентов с клиническими признаками синдрома воспалительной реакции (SIRS). Психосоциальная оценка Финансовое бремя, связанное с длительным приемом лекарств после трансплантации печени, может существенно повлиять на качество жизни. Поэтому существует множество спорных вопросов, которые необходимо рассмотреть до проведения трансплантации печени. Примерами являются психосоциальные факторы (например, адекватное социальное обеспечение и/или наличие истории злоупотребления алкоголем) и наличие адекватного медицинского страхования. В качестве примера, в одном исследовании четыре пациента (12%) умерли в результате самоубийства во время послеоперационного наблюдения. Прогноз трансплантации Посттрансплантационная выживаемость Многие противопоказания к трансплантации, возникающие при быстром прогрессировании заболевания, могут лишить пациентов возможности пересадки печени. Эта проблема была продемонстрирована на пациентах с острой печеночной недостаточностью, вызванной ацетаминофеном, которые соответствовали критериям Королевской университетской больницы Лондона. 30% пациентов не были включены в список на трансплантацию из-за быстрого появления предоперационных сопутствующих заболеваний, а 35% из тех, кто был включен в список на трансплантацию, в конечном итоге были удалены из-за быстрого ухудшения состояния. Большинство пациентов (90%), которые отвечали критериям для трансплантации, но не получили трансплантат, в конечном итоге умерли. В большом американском исследовании 29% пациентов с АЛФ подверглись трансплантации печени, но 25% (10% от общего числа) пациентов, включенных в список на трансплантацию, умерли до получения органа. В целом, около 15-30% пациентов умирают до проведения трансплантации печени. Причинами смерти в основном являются смерть мозга, а также другие состояния, такие как сепсис, недостаточность кровообращения, отказ нескольких органов и, чаще всего, верхнее желудочно-кишечное кровотечение. В целом, выживаемость после трансплантации у пациентов с ALF составляет 60-80%, при этом большинство смертей происходит в течение 3 месяцев после трансплантации, обычно из-за неврологических осложнений и сепсиса. В Великобритании выживаемость пациентов с ALF через 1 и 5 лет после трансплантации составила 81% и 73% соответственно, при этом смерть наступала в основном в течение 2 месяцев после операции. При многофакторном анализе основным фактором риска высокой послеоперационной смертности был стеатоз трансплантата, обычно у доноров с ИМТ >25 кг/м2. В Испании, Португалии, Бельгии и Италии основными причинами острой печеночной недостаточности были инфекция гепатита В и криптогенная болезнь. Их 1-летняя послеоперационная выживаемость составляет 61-79%. В США за последние 10 лет 1-летняя послеоперационная выживаемость увеличилась с 73% до 82%, а 1-летняя выживаемость после трансплантации — с 63% до 75%. Факторы, влияющие на послеоперационную выживаемость, включают возраст реципиента >60 лет, возраст донора >60 лет и лечение механической вентиляцией во время трансплантации. Мультиорганная недостаточность Тяжелая мультиорганная недостаточность во время трансплантации значительно влияет на посттрансплантационную выживаемость. У пациентов с неацетаминофен-индуцированным повреждением печени снижение функции почек значительно ассоциировалось с ухудшением естественной выживаемости. В ходе многомерного анализа данных UNOS с 1988 по 2003 год были выявлены четыре фактора риска, определяющие выживаемость после трансплантации: история лечения на аппарате жизнеобеспечения; возраст реципиента >50 лет; индекс массы тела реципиента ≥30 кг/м2 и креатинин крови >2 мг/дл. Если у пациента присутствовали все четыре фактора риска вместе, то 5-летняя выживаемость после трансплантации составляла всего 44 -47%. Если ни один из этих факторов риска не присутствует, 5-летняя выживаемость составляет 82-83%. Варианты трансплантации печени Существуют различные варианты трансплантации в зависимости от донора: трупный донор, живой раздельный донор, совпадение по ABO и вспомогательная трансплантация печени. Учитывая дефицит органов, следует тщательно взвесить преимущества и недостатки использования маргинальных трансплантатов при осложнениях и риске нефункциональности по сравнению с риском ожидания трансплантации. При трансплантации живой печени важно адекватно оценить необходимый объем трансплантата реципиента и адекватный остаточный объем донора. Пациенты с отношением веса трансплантата к весу реципиента более 0,8% имеют лучший прогноз, а 1,0% является более желательным. В течение четырех недель после трансплантации трансплантат и донорская остаточная печень могут вырасти до своих первоначальных размеров. Выживаемость в течение одного года после педиатрической трансплантации живой печени составляет 67-89%, при этом смертность в ожидании трансплантации составляет 9%. Из педиатрических трансплантаций печени, выполненных в рамках программы SPLIT, 57% детей с ALF получили частичные донорские трансплантаты, и их прогноз не отличался от прогноза детей, получивших трансплантацию целой печени. Трансплантация живой печени взрослого человека в основном используется у пациентов с циррозом, выживаемость составляет 73-90% в течение 3 лет после операции. Использование правополушарных трансплантатов печени имеет более высокий процент успеха у взрослых из-за большего размера правого полушария. Точный объем трансплантата, необходимый для успешного восстановления, неизвестен, но минимальный эквивалент должен составлять 35%, а то и 50% объема стандартной полярной печени. Это означает, что пересадка левой гемипечени обычно подходит только для педиатрических пациентов, в то время как большинству взрослых требуется пересадка правой гемипечени, что увеличивает хирургический риск для донора. Осложнения при трансплантации правой гемипечени (15-20%) встречаются чаще, чем при трансплантации левой гемипечени (10-15%). К ним относятся утечка желчи, гематомы и инфицирование разрезов. По данным одного центра, частота осложнений составила 8% для доноров левой гемипечени и 32% для доноров правой гемипечени, хотя ранней или долгосрочной смерти доноров не наблюдалось, а осложнения были значительно ниже у доноров левой гемипечени, чем у доноров правой гемипечени. Сообщалось о смертности в 0,2% для доноров правой полупечени. Опыт трансплантации живой печени у пациентов с АЛФ еще более ограничен. В японских и корейских отчетах общая 1-летняя выживаемость составляет примерно 59-90%. С трансплантацией живой печени связаны особые этические вопросы. К ним относятся обеспечение безопасности донора, предотвращение принудительного донорства и широкое согласие семьи на донорство в чрезвычайных ситуациях. В связи с быстрым прогрессированием пациентов с АЛФ, в противном случае очень подробная медицинская и психосоциальная оценка донора должна быть сведена к минимуму. Под давлением общественного мнения на заседании Совета ЕС в 1997 году было принято решение выступить против пересадки живой печени пациентам с АЛФ и обязаться в первую очередь предоставлять донора для таких пациентов. В регионах, где трупные доноры малодоступны, важно взвесить риск для реципиента в ожидании донорской операции против величины риска при пересадке живой печени. Особенно важно как можно скорее разработать законопроект, уточняющий это соотношение. Адъювантная трансплантация печени Адъювантная трансплантация печени — это использование части печени донора для имплантации реципиенту в качестве временного дополнения к лечению при сохранении собственной поврежденной печени реципиента. После выздоровления собственная печень реципиента может быть отменена от иммуносупрессивных препаратов, а трансплантат может быть удален хирургическим путем или ему может быть позволено сократиться естественным образом. Адъювантный трансплантат может быть помещен под собственную печень реципиента (эктопическая адъювантная трансплантация печени) или после удаления части больной печени (левой или правой половины) (адъювантная трансплантация печени in situ). Эктопическая вспомогательная трансплантация печени проще, но анастомоз нижней печеночной вены может вызвать обструкцию путей оттока и снизить регенерацию гепатоцитов до такой степени, что это может привести к высвобождению клеточных факторов повреждения из остаточной некротической ткани печени. Отмечается более высокая частота первичной нефункциональности и тромбоза воротной вены при пересадке печени с помощью аллотрансплантата по сравнению с пересадкой печени in situ и пересадкой целой печени in situ. Использование вспомогательной трансплантации печени для лечения пациентов с гепатитом В является спорным из-за возможности реинфекции трансплантата; пациенты с болезнью Уилсона и синдромом Бадда-Киари имеют плохой прогноз при вспомогательной трансплантации печени. У молодых пациентов с острыми вирусными или аутоиммунными заболеваниями печени прогноз при адъювантной трансплантации печени лучше, но у этих пациентов также есть хорошие шансы на спонтанное выздоровление. Общая выживаемость при адъювантной трансплантации печени составляет 63%, при этом 2/3 реципиентов удается отменить иммуносупрессивную терапию. Проведенное в Европе контролируемое исследование 47 пациентов с адъювантной и 384 пациентов с обычной трансплантацией печени показало, что общая 1-летняя выживаемость в обеих группах была примерно одинаковой (62% и 61% соответственно). Однако 1-летняя выживаемость пациентов, перенесших вспомогательную трансплантацию печени in situ, составила 71% по сравнению с 33% для пациентов, перенесших аллогенную вспомогательную трансплантацию печени. По сравнению с обычной трансплантацией печени, вспомогательная трансплантация печени имеет больше послеоперационных осложнений, включая проблемы с желчью и неврологические проблемы, хотя показатели послеоперационной выживаемости практически одинаковы. Регенерация печени реципиента и функция трансплантата снижаются из-за большего притока портальной крови к трансплантату. Качество жизни Несмотря на тонкие различия, общая долгосрочная выживаемость и качество жизни после трансплантации печени у пациентов с АЛФ остаются очень хорошими. Контролируемое исследование семи пациентов с ALF, перенесших трансплантацию печени, в сравнении с пациентами с хронической болезнью печени, показало, что обе группы жаловались на различные нарушения при нейрофизиологических тестах, но у пациентов с ALF жалобы были более целенаправленными, а баллы ниже. Исследовательская группа Лондонского королевского университета обследовала небольшую часть пациентов с ALF-трансплантацией через 2-3 года после операции и пациентов с трансплантацией печени с хроническим заболеванием печени. Это может быть связано с тем, что пациенты в группе ALF не получали систематического предтрансплантационного обучения и предтрансплантационного психологического консультирования. Не было существенной разницы между двумя группами по более низким баллам качества жизни. Функциональное состояние органов тела, а также ментально-эмоциональная сфера были умеренно снижены по сравнению с нормой у пациентов с трансплантацией печени ALF, но сходны с таковыми у пациентов с хроническими заболеваниями печени. В ходе углубленного исследования у шести пациентов, перенесших ALF, в первые три-шесть месяцев после трансплантации наблюдалось снижение физической активности и частая усталость, что привело к потере веса и снижению мышечной и костной массы. В этот период пациенты все еще зависели от постороннего ухода, но все они чувствовали устойчивое улучшение собственного здоровья. Происходит постепенное возвращение к независимому образу жизни. Поддержка коллектива и ролевые модели очень помогают в преодолении трудностей. Большинство пациентов чувствуют, что им была дарована «вторая жизнь», и с большей готовностью поддерживают других пациентов, проходящих такое же лечение. Заключение Медицинские достижения улучшили прогноз для пациентов с АЛФ после трансплантации. Хотя прогностические модели очень помогли в лечении АЛФ, до сих пор не существует полностью точной модели для оценки показаний к экстренной трансплантации печени. В условиях дефицита органов все чаще проводятся нетрадиционные трансплантации печени, включая живых разделенных доноров, несовместимых по группе крови ABO доноров и адъювантные трансплантаты, которые имеют переменный прогноз. Преимущества и недостатки для реципиента и донора должны быть тщательно взвешены. Долгосрочная выживаемость и качество жизни лучше у доноров-реципиентов, но длительный послеоперационный мониторинг помогает выявить тех, кто находится в депрессии. Развитие новых методов значительно улучшит краткосрочный и долгосрочный прогноз пациентов с острой печеночной недостаточностью.