Варфарин — очень важный препарат, который часто используется после операций на клапанах сердца. Варфарин является производным кумарина, который конкурирует с витамином К и мешает антикоагулянтному действию последнего при синтезе факторов свертывания крови в печени. После операции на клапане сердца инородный протез клапана вступает в прямой контакт с кровью, травмируется, и ткань, потерявшая покрытие эндотелиальных клеток, обнажается в просвете сосуда или в полости сердца, все это может привести к образованию тромбов внутри сердца и на протезе клапана. Поэтому все клапаны требуют определенной интенсивности антикоагуляционной терапии после операции на клапане. Однако антикоагуляция варфарином — это обоюдоострый меч: при правильном применении он эффективно предотвращает тромбоз; при неправильном применении, например, при недостаточных дозах, тромбоз все равно может образоваться; при передозировке он может вызвать смертельное кровотечение. Поэтому у него очень узкое терапевтическое окно и требуется тщательный контроль антикоагулянтной силы варфарина — показателя, известного как протромбиновое время (ПВ). Существует 3 способа лабораторной оценки ПТ: протромбиновое время в секундах; процент активности протромбинового времени (ПТА) в процентах; международное нормализованное отношение (МНО). МНО в настоящее время используется в антикоагуляционной терапии для профилактики тромбоза после кардиохирургических операций, и оно устраняет различия в активности между партиями тестов. Этот тест несложен и является одним из основных клинических тестов, проводимых в больницах, и должен быть доступен в большинстве больниц общего профиля. Кроме того, нет необходимости поститься перед забором крови, и прием пищи не повлияет на результаты анализа. Какой уровень антикоагуляции подходит для населения страны? Существует только один критерий для антикоагуляционного лечения, который заключается в том, чтобы свести к минимуму риск кровотечения и при этом не допустить тромбоза. Вероятность тромбоза варьируется от пациента к пациенту. У пациентов с механическими протезами клапанов сердца вероятность тромбоза выше, чем у пациентов с чистой фибрилляцией предсердий без заболевания клапанов; частота тромбоза выше при механических клапанах в митральной позиции, чем в аортальной позиции. Степень антикоагуляции в случае тромбоза и кровотечения также может быть разной у разных пациентов. Азиатское население менее склонно к тромбозам при более низких уровнях антикоагуляции и более склонно к кровотечениям при более высоких уровнях антикоагуляции, чем белые и чернокожие. Поэтому целевые значения антикоагуляции для национальных популяций должны быть соответствующим образом скорректированы в сторону уменьшения по сравнению с зарубежными рекомендациями. 1. в случае простой замены аортального клапана МНО следует поддерживать на уровне 1,5-2,3; 2. в случае простой замены митрального клапана или аортального клапана плюс митрального клапана МНО следует поддерживать на уровне 1,8-2,5; 3. при наличии трехстворчатого механического протеза клапана МНО следует поддерживать на уровне 2,0-2,5; 4. при наличии биопротеза клапана или кольца для вальвулопластики, имплантированного в митральную или трехстворчатую позицию, через 3 месяца после операции. Антикоагуляция варфарином должна быть назначена в течение 3 месяцев после процедуры, а МНО должно поддерживаться на уровне 1,5-2,0. Конечно, если МНО пациента находится в пределах целевого окна, а кровотечение из конъюнктивы, десен и т.д. или обильные менструальные выделения все еще имеют место, оно может быть скорректировано соответствующим образом в меньшую сторону, или в большую, если в пределах целевого окна имеется эмболическое событие или история предыдущей эмболии. В особых ситуациях рекомендуется проконсультироваться с хирургом или опытным клиническим фармацевтом. Как пациенты должны самостоятельно проводить антикоагуляционную терапию? Пациенты, которым требуется антикоагуляция варфарином, должны начать принимать пероральный варфарин сразу после экстубации и возможности пить после операции. Дозировка варфарина должна корректироваться врачом в соответствии с результатами ежедневного обследования, чтобы как можно быстрее достичь желаемой силы антикоагулянта и добиться относительно стабильной дозы варфарина до выписки пациента из больницы. Время приема: Пациентам рекомендуется ежедневно принимать дозу вечером. Это имеет два преимущества. Во-первых, проверка INR в больнице проводится утром, и результаты могут быть получены в полдень, и вам придется консультироваться с врачом, если у вас возникнут вопросы, и возможно, что окончательное решение о приеме дозы будет принято уже во второй половине дня. Если вы принимаете лекарство утром или в первой половине дня, доза не подходит, но вы ее уже приняли, скорректировать ее можно только на следующий день, что неудобно. Во-вторых, если вы принимаете лекарство в определенное время, со временем у вас выработается привычка, и вы не пропустите дозу. Как правило, варфарин увеличивают или уменьшают на 1/4 таблетки, и редко когда требуется увеличить или уменьшить дозу на половину или одну таблетку в день. По нашему опыту, если колебания дозы варфарина не слишком велики, в качестве цикла для корректировки дозы используется 3 дня. На начальном этапе после выписки лабораторные анализы обычно требуются раз в 3 дня — 1 неделю, а если INR стабилен через месяц, то анализы можно проводить каждые 2 недели. Если INR и доза варфарина остаются стабильными через более длительный промежуток времени, можно проводить ежемесячные анализы. Мы настоятельно рекомендуем пациентам проводить ежемесячные тесты и в дальнейшем и очень критично относимся к тем, кто проводит тесты только раз в полгода или даже раз в год. Это безответственно по отношению к своей жизни. В настоящее время на отечественном рынке существует два основных вида коммерческого варфарина. Наиболее широко используется отечественный варфарин, представляющий собой белые таблетки с сахарной оболочкой по 2,5 мг каждая, преимущество которого в том, что он из стабильного источника и дешев, но недостаток в том, что его трудно точно разделить и он менее однороден. Второй тип — это импортный варфарин от финской компании Orion. Этот бренд выпускается в различных дозировках и в настоящее время продается в Китае в виде синих таблеток по 3 мг. Преимущества этого препарата в том, что его можно легко и точно разделить и однородность препарата хорошая. Недостатки в том, что он из нестабильного источника, не доступен во многих городах Китая и немного дороже. Если пациент принимает определенный тип варфарина, лучше не менять его легко. Смена препарата может привести к большим изменениям в силе антикоагуляции, а клинические осложнения антикоагуляции из-за смены препарата — не редкость. Если смена препарата необходима, следует ежедневно проверять INR в течение одной-двух недель после смены препарата, пока значение не достигнет терапевтического диапазона. Что делать, если я пропустил прием варфарина? Это не имеет значения. Просто продолжайте принимать обычную дозу на следующий день, дополнительная доза не требуется. Что делать при передозировке варфарина? Симптомами передозировки варфарина являются различные проявления кровотечения. Симптомы кровотечения, такие как непрерывное кровотечение из ран, рвота кровью, дегтеобразный стул, гематомы в мышцах, кровоподтеки под кожей, гемиплегия или кома, должны быть немедленно показаны врачу, независимо от значения INR. Какие факторы могут изменить антикоагулянтный эффект варфарина? Некоторые продукты питания могут влиять на эффективность антикоагулянтной терапии варфарином. Однако мы рекомендуем, что если вы не изменяете тип пищи и питаетесь нормально, то вам не нужно обращать внимание на этот аспект. Некоторые патентованные китайские лекарства и так называемые травяные добавки также имеют тенденцию оказывать большее влияние на варфарин, и нет доказательной медицины, подтверждающей эффективность этих лекарств, поэтому они не рекомендуются. Существует ряд препаратов, которые влияют на антикоагулянтный эффект варфарина, и их механизмы сложны. Для простоты мы разделили эти препараты на две категории. Одна категория — это препараты, которые могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина, наиболее распространенным из которых является ацетаминофен, включая Бенадрил и Тайленол, которые обычно используются для уменьшения симптомов простуды и содержатся во многих лекарствах от простуды. Поэтому пациентам, принимающим варфарин, при простуде следует соблюдать осторожность с этими препаратами или комбинированными препаратами, содержащими такие ингредиенты. Аспирин, препарат, широко используемый сердечными больными, усиливает антикоагулянтный эффект варфарина (во-первых, его антиагрегационный эффект накладывается на антикоагулянтный эффект варфарина, а во-вторых, он конкурирует с варфарином за связывание белков плазмы в крови, повышая свободный уровень варфарина и косвенно увеличивая дозу варфарина). Если аспирин принимается одновременно с варфарином, пациентам рекомендуется поддерживать постоянную дозу аспирина и контролировать INR в начале приема сопутствующей дозы до его стабилизации. Антибиотики широкого спектра действия могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. Помимо таких факторов, как влияние на метаболизм варфарина, антибиотики могут подавлять кишечную флору, снижая выработку витамина К кишечными бактериями и уменьшая источник витамина К в организме. Среди широко используемых сердечно-сосудистых препаратов дилтиазем (Герсинол), этанерцепт (Котаролон) и липидоснижающие препараты статины усиливают антикоагулянтный эффект варфарина. Антимикотик флуконазол (Дайфуканг) также может усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. Вторая группа препаратов, которые могут снижать антикоагулянтный эффект варфарина, встречается реже, за исключением препаратов, содержащих витамин К. Обычно используются такие препараты, как рибавирин, рифампицин, абциксимид, карбамазепин, барбитураты и месалазин. В заключение следует внимательно прочитать инструкции к другим препаратам перед их приемом и, при необходимости, увеличить частоту проверки INR в течение курса приема. Что происходит, если во время антикоагуляционной терапии варфарином требуется хирургическое вмешательство в других частях тела? Для некоторых незначительных амбулаторных процедур, неинвазивных исследований (например, общей гастроскопии, колоноскопии, без биопсии) прием варфарина может быть прекращен. Для незначительных процедур с высокой вероятностью кровотечения, таких как удаление зуба, незначительные операции на коже и пальцах, гастроскопия и колоноскопия с биопсией или лечением, варфарин может быть прекращен на 3-4 дня без необходимости заместительной терапии гепарином. Для некоторых серьезных процедур варфарин необходимо прекратить за 3-4 дня до процедуры, и в это время подкожно в течение 12 часов вводят 5 000 единиц низкомолекулярного гепарина, а за 24 часа до процедуры гепарин прекращают. На следующий день после операции, если дренаж незначительный, немедленно начните введение низкомолекулярного гепарина в той же дозе и тем же способом, что и раньше, и начните введение варфарина, пока INR не достигнет предписанной антикоагуляционной силы, а затем прекратите введение гепарина. В случае экстренной операции витамин К1 может быть введен внутривенно перед процедурой или может быть перелита свежезамороженная плазма.