Узлы щитовидной железы являются распространенным клиническим состоянием щитовидной железы. Распространенность узлов щитовидной железы среди населения в целом в США оценивается в 3-7% при пальпации и до 20-76% при ультразвуковом исследовании. Узлы щитовидной железы чаще встречаются у пожилых людей, у женщин, в районах с дефицитом йода и у людей с историей радиационного облучения. В Китае нет систематических эпидемиологических исследований по узловым образованиям щитовидной железы. Основное внимание при лечении узлов щитовидной железы уделяется выявлению их доброкачественности и злокачественности для определения последующего лечения пациента. Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование важны при оценке узлов щитовидной железы. При физическом осмотре следует обратить внимание на расположение, размер, текстуру и подвижность узелка, а также на наличие давящей боли в шее и наличие увеличенных лимфатических узлов в шее. Некоторые факторы указывают на повышенный риск возникновения злокачественного узла, в том числе: история лучевой терапии головы и шеи, семейная история медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ) и множественного эндокринного аденоматоза типа 2 (МЭН2), возраст менее 14 лет или более 70 лет, мужской пол, твердые, неправильной формы, фиксированные и постоянные узлы, охриплость, дисфония и др. трудности при глотании и т.д. Недавнее исследование предполагает, что у пациентов с тиреоидитом Хашимото также несколько повышен риск развития рака щитовидной железы. В группе из 613 пациентов с хирургическим лечением узлов щитовидной железы частота патологически подтвержденного рака щитовидной железы составила 45,7% и 29% у пациентов с болезнью Хашимото и без нее, соответственно (p=0,001). Большинство пациентов с узлами щитовидной железы бессимптомны и обнаруживаются случайно при физикальном осмотре или других исследованиях шеи, но у некоторых пациентов медленно прогрессирующие узлы (неделями или месяцами) должны насторожить возможностью злокачественной опухоли, а кровотечение из кистозного узла должно насторожить, если узел внезапно становится болезненным. Прогрессирующее увеличение и болезненные узлы щитовидной железы следует рассматривать как недифференцированный рак щитовидной железы и лимфому щитовидной железы. Основные инструменты, используемые для оценки узлов щитовидной железы, включают УЗИ высокого разрешения, измерение функции щитовидной железы и тонкоигольную аспирационную биопсию (FNAB) узлов щитовидной железы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ менее полезны для определения доброкачественности или злокачественности узла. Эти тесты в основном используются для оценки отношения узла к окружающим тканям, наличия или отсутствия сдавления дыхательных путей и протяженности щитовидной железы за грудиной. 1. Лабораторные тесты Определение функции щитовидной железы и аутоантител имеет большое значение в оценке узлов щитовидной железы. В литературе сообщалось, что распространенность рака щитовидной железы коррелирует с уровнем тиреотропина (TSH) в сыворотке крови. Высокофункционирующие узлы с подавленным TSH менее склонны к злокачественному перерождению, а распространенность рака щитовидной железы в определенной степени увеличивается при повышении уровня TSH (даже в пределах нормы). Тесты на тиреоидные аутоантитела в основном используются для диагностики тиреоидита Хашимото. Недавно сообщалось, что повышенные титры антител к тиреоглобулину (TgAb) значительно повышают риск развития рака щитовидной железы, однако уровень антител к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) не коррелирует с риском развития рака щитовидной железы. Измерения кальцитонина ценны в диагностике РМЖ и в основном используются у пациентов с предхирургическим узловым зобом или семейным анамнезом РМЖ или МЭН2. Ядерная визуализация щитовидной железы является единственным методом визуализации, позволяющим оценить функциональное состояние узлов, но не является необходимым для диагностики большинства узлов щитовидной железы. У пациентов с низким уровнем TSH или многоузловым зобом ядерная визуализация может выявить функциональные узлы или высокофункциональные аденомы. Функциональные узлы щитовидной железы в большинстве случаев не требуют дополнительной цитологии, но важно отметить, что и функциональные, и холодные узлы (которые могут быть злокачественными) могут присутствовать у одного и того же пациента с общим высокофункциональным многоузловым зобом, и нужно быть внимательным, чтобы отличить их друг от друга. На сегодняшний день ультрасонография является наиболее чувствительным тестом для оценки узлов щитовидной железы. Он не только помогает определить характер узла, но и позволяет локализовать, провести пункцию, лечение и последующее наблюдение за узлом щитовидной железы. Всем пациентам с подозрением или имеющимися узлами щитовидной железы необходимо провести ультразвуковое исследование. Заключение УЗИ должно включать форму, размер и количество узелков, состояние краев узелков, внутреннюю эхогенность, кровоток и состояние лимфатических узлов шеи. Основные признаки УЗИ щитовидной железы, позволяющие предположить наличие злокачественного узла, включают: гипоэхогенные узлы, микрокальцификаты, отсутствие периферического ореола, неровные края узла и нарушение кровотока внутри узла. Специфичность этих признаков высокая — более 80%, но чувствительность низкая — 29%-77,5%. Одного признака недостаточно для диагностики злокачественного поражения. Однако если одновременно присутствуют более двух признаков или если один из признаков присутствует в гипоэхогенном узле, чувствительность диагностики злокачественных образований может быть повышена до 87%-93%. В заключение следует отметить, что ультрасонография является наиболее надежным и ценным методом диагностики для выявления доброкачественных и злокачественных узлов. Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы должна проводиться для определения характера поражения (Рисунок 2) и для определения последующего лечения. Показаниями к ФНАБ являются солидные гипоэхогенные узлы диаметром >10 мм; узлы любого размера с подозрением на внебрюшинный рост или метастатические лимфатические узлы шеи; дети или подростки с историей облучения шеи; родственники первой степени родства пациентов с ПТК или МТК; истории хирургического лечения рака щитовидной железы; а также пациенты с повышенным уровнем кальцитонина в сыворотке крови. Для узелков размером менее 10 мм следует провести ФНАБ, если УЗИ выявляет признаки, связанные со злокачественными поражениями; особенно если присутствуют 2 или более ультразвуковых критерия подозрительности. При многоузловом зобе ФНАБ обычно проводится на узлах с ультразвуковыми признаками злокачественности, но редко на более чем 2 узлах; ФНАБ не требуется в случаях «горячих» узлов при изотопном сканировании; если лимфатические узлы на шее увеличены, необходимо провести ФНАБ увеличенных лимфатических узлов и подозрительных узлов. При смешанных (кистозно-солидных) узлах щитовидной железы ФНАБ следует проводить на солидной части узла, а аспирированный образец жидкости исследовать цитологически. Цитология ФНАБ основана на результатах Американской коллегии клинических эндокринологов и Итальянского общества клинических эндокринологов. Согласно совместным рекомендациям Американской коллегии клинических эндокринологов, Итальянского общества клинических эндокринологов и Европейского тиреоидного общества (AACE/AME/ETA) 2010 года, результаты цитологического исследования FNAB делятся на пять категорий: категория 1 — недиагностические, относящиеся к несоответствующим биопсиям и недостаточному количеству фолликулярных клеток для постановки диагноза; категория 2 — доброкачественные поражения; категория 3 — фолликулярные поражения, включая фолликулярные аденомы, Hü поражение устьичных клеток и фолликулярные варианты ПТК; категория 4 — подозрительные на злокачественность, но не соответствующие адекватным диагностическим критериям; категория 5 — явно злокачественные или позитивные поражения. Стратегии повышения диагностической точности ФНАБ включают использование ФНАБ под контролем УЗИ; проведение многоточечной пункции подозрительных узлов; рассмотрение возможности повторной ФНАБ и последующего наблюдения за доброкачественными узлами; отбор высокоподозрительных узлов для биопсии на основании результатов УЗИ при многоузловом зобе; и подготовку не менее шести мазков ультратонких клеток после пункции для диагностических целей. 4. тонкоигольная биопсия с ультразвуковым наведением Из-за небольшого количества материала, взятого для исследования ФАНБ, и того факта, что суждение о результатах цитологического исследования часто должно проводиться опытными врачами, значительная часть тонкоигольных аспирационных цитологических исследований щитовидной железы в клинической практике все еще трудна для определения их доброкачественности или злокачественности. У пациентов с неубедительными результатами цитологического исследования узлов щитовидной железы, при необходимости, для получения дополнительной диагностической информации может быть использована биопсия с помощью керн-иглы (CNB) с ультразвуковым наведением. Сообщения в литературе и наша клиническая практика подтверждают, что CNB является безопасным и хорошо переносимым тестом с высокой диагностической точностью и может превосходить FNAB в качестве дополнительного диагностического инструмента для узловых образований щитовидной железы благодаря полученным гистологическим образцам. Клиническое ведение: наблюдение должно быть хорошим Хирургическое иссечение целесообразно для симптоматических узлов, диагностированных как злокачественные, а также при наличии трахеи и местной компрессии, но для большинства бессимптомных доброкачественных узлов достаточно регулярного ультразвукового наблюдения. Супрессивная терапия левотироксином (L-T4) не используется у этих пациентов. Терапия L-T4 не уменьшает размеры большинства узлов щитовидной железы и применяется только у некоторых молодых пациентов в районах с комбинированным гипотиреозом и дефицитом йода. Для лечения доброкачественных кистозных узлов щитовидной железы можно использовать чрескожное введение спирта или радиочастотную абляцию. Лечение радиоактивным йодом может также применяться при некоторых высокофункциональных узлах или токсическом многоузловом зобе, диагностированных с помощью нуклидной визуализации.