СКВ — это аутоиммунное заболевание, которое поражает множество систем и органов. У 60-80% пациентов может наблюдаться поражение почек, т.е. волчаночный нефрит, который клинически проявляется протеинурией и гематурией, с нарушением или без нарушения функции почек.
Поражение почек при СКВ называется волчаночным нефритом, частота которого составляет 50 случаев на 100 000 человек за рубежом и 70 случаев на 100 000 человек в Китае. Патологическое исследование показывает, что поражение почек встречается примерно у 90% пациентов с SLE. Помимо обычной сыпи, артралгии, лихорадки, светобоязни, алопеции и полиорганного или системного поражения, более выражено поражение почек, проявляющееся в виде гематурии, протеинурии, отеков, гипертензии и нарушения функции почек.
Патологическая типизация волчаночного нефрита имеет большое значение для проведения индивидуализированного клинического лечения и определения прогноза
ВОЗ набирает: 1.
1. нормальный гломерулярный тип (тип I по ВОЗ) Этот тип встречается крайне редко
Нет аномальной гломерулярной структуры и отложений иммунных комплексов.
2. тилакоидный гломерулонефрит (ВОЗ тип II) Поражение ограничено областью тилакоидов
При световой микроскопии могут отсутствовать структурные аномалии (тип IIa) или могут присутствовать мононуклеарные клетки или гиперплазия тилакоидов в области тилакоидов (тип IIb). Иммунофлюоресценция выявляет гранулированные отложения IgG, C3, C4, C1q и, в меньшей степени, IgA и IgM в области тилакоидов и иногда линейные отложения IgG. Электронная микроскопия выявляет электронно-плотные отложения в области тилакоидов и сегментарную потерю гломерулярных эпителиальных педикул. При этом типе часто отсутствуют тубулярные, интерстициальные и сосудистые аномалии.
Часто встречается очаговый сегментарный пролиферативный гломерулонефрит (тип III по ВОЗ).
На его долю приходится около 30% случаев. При световой микроскопии более половины гломерул являются нормальными на основании поражения тилакоидов, а те, которые имеют поражения, показывают сегментарную клеточную гиперплазию, которая может сопровождаться клеточным некрозом. Иммунофлюоресценция показывает небольшое количество IgG, IgM, IgA, C1q, C3 и C4 в области тилакоидов и стенке капилляров, с гранулированными отложениями препарина. Электронная микроскопия выявляет отложения электронно-плотного материала в субэндотелиальной и тилакоидной областях.
4. тип диффузного пролиферативного гломерулонефрита (ВОЗ тип IV) является наиболее тяжелым и распространенным.
На него приходится около половины случаев. Почти все гломерулы сильно изменены при световой микроскопии, в них наблюдается пролиферация тилакоидных и эндотелиальных клеток, агрегация лейкоцитов, дегенеративные изменения во многих клетках и вставка тилакоидных клеток между базальной мембраной и эндотелиальными клетками с образованием полумесяца. Наличие «проволокообразных петель» и гематоксилиновых пузырьков часто позволяет поставить диагноз волчаночного нефрита. Кроме того, могут присутствовать гиалиновые тромбы, а иммунофлюоресценция выявляет IgG, IgM, IgA, C1q, C3, C4, C5-9 и, редко, гранулированные отложения IgE во всех областях гломерул, особенно в субэндотелии. При электронной микроскопии видны значительные электронно-плотные отложения, в основном в субэндотелиальной и тилакоидной областях.
5. Мембранозный волчаночный нефрит (тип ВОВ) встречается реже
Световой микроскопический вид может быть похож на идиопатический мембранозный гломерулонефрит (Va) или диффузные тилакоидные поражения (Vb) или с очаговой клеточной пролиферацией и склерозом (Vc) или с диффузными пролиферативными изменениями нефрита (Vd). Иммунофлюоресценция показывает гранулярные отложения IgGIgM, IgA, C1q, C4, C3 и C5-9 вдоль стенки капилляров, причем IgG и C1q наиболее распространены, а также в области тилакоидов. Электронная микроскопия выявляет электронно-плотные отложения в области тилакоидов, субэндотелия и тубулоинтерстиция, что позволяет предположить диагноз волчаночного нефрита.
6. гломерулосклеротическое поражение (тип VI по ВОЗ) — преимущественно гломерулосклеротическое и отсутствие других поражений
7. Сосудистые аномалии и тубулоинтерстициальное воспаление Сосудистые аномалии разнообразны
Наиболее распространены типичные гипертонические изменения артерий и мелких артерий, среди которых преобладают мелкие артерии и мелкие артерии, входящие в гломерулус, проявляющиеся агрегацией белков плазмы в стенке сосуда, набуханием эндотелиальных клеток, их разрушением, сужением и закупоркой просвета, редко встречается некротизирующий артериит. Распространена интерстициальная воспалительная клеточная инфильтрация, часто связанная с атрофией и некрозом канальцев, утолщением канальцевой мембраны и отложениями в интерстиции, канальцевой мембране и перитубулярных капиллярах, и эти экстрагломерулярные отложения часто коррелируют с активностью гломерулярного поражения и выраженностью гломерулярной клеточной пролиферации.
Критерии классификации волчаночного нефрита ISN/RPS 2003 года классифицируют волчаночный нефрит на шесть типов.
Тип I — волчаночный нефрит с легким поражением тилакоидной мембраны: световая микроскопия в основном нормальная, с отложениями иммунных комплексов в области тилакоидов, видимыми с помощью иммунофлюоресценции.
Тип II — лимфопролиферативный волчаночный нефрит: при световой микроскопии наблюдается лимфоцитарная гиперплазия или увеличение стромы тилакоидов с отложением иммунных комплексов в области тилакоидов, а при иммунофлюоресценции или электронной микроскопии — небольшое количество изолированных субэпителиальных или субэндотелиальных отложений.
Тип III — очаговый волчаночный нефрит: вовлечено менее 50% всех гломерул и может проявляться в виде активных или неактивных поражений, очаговых, сегментарных или глобулярных поражений, а также интра- или экстракапиллярных гиперпластических поражений. Тип III(A) — активный и представлен в виде очагового гиперпластического волчаночного нефрита; тип III(AC) — активный с хроническим заболеванием и представлен в виде очагового гиперпластического склерозирующего нефрита; тип III(C) — хронический и представлен в виде очагового склерозирующего нефрита.
Тип IV — диффузный волчаночный нефрит: вовлечено более 50% всех гломерул, обычно с диффузными субэндотелиальными отложениями иммунных комплексов, с поражением или без поражения тилакоидов. Гломерулярные поражения классифицируются как диффузный сегментарный волчаночный нефрит (вовлеченные гломерулы выглядят как сегментарные поражения) и диффузный глобулярный волчаночный нефрит (вовлеченные гломерулы выглядят как глобулярные поражения).
Тип IVS(A) — активный сегментарный гиперпластический волчаночный нефрит: тип IVG(A) — активный глобулярный гиперпластический волчаночный нефрит, тип IVS(AC) — активный с хроническим сегментарным гиперпластическим склерозирующим волчаночным нефритом, тип IVG(AC) — активный с хроническим глобулярным гиперпластическим склерозирующим волчаночным нефритом, тип IVS(C) — хронический сегментарный склерозирующий волчаночный нефрит и тип IVG(C) — хронический глобулярный склерозирующий волчаночный нефрит.
Тип V — мембранозный волчаночный нефрит: при световой микроскопии выявляются субэпителиальные отложения иммунных комплексов с поражением или без поражения тилакоидов. Иммунофлюоресценция или электронная микроскопия выявляет глобулярные или сегментарные субэпителиальные отложения непрерывных иммунных комплексов. Тип V часто сосуществует с типом III или IV.
Тип VI — прогрессирующий склерозирующий волчаночный нефрит: более 90% гломерул являются гломерулосклеротическими.
Активные поражения определяются следующим образом: пролиферация интракапиллярных клеток, фрагментация ядер, фибриноидный некроз, разрушение гломерулярной базовой мембраны, образование клеточных или фибробластических полумесяцев и платиновых ушек. Хронические поражения определяются наличием сегментарного или глобального гломерулосклероза, фиброзных спаек и образования фиброзных полумесяцев.
Лечение волчаночного нефрита
Глюкокортикоиды и цитотоксические препараты по-прежнему являются традиционными препаратами выбора для лечения волчаночного нефрита, но поскольку они имеют серьезные побочные эффекты, которые трудно преодолеть, целью будущего лечения является минимизация использования этих двух классов препаратов. Лечение пролиферативного волчаночного нефрита включает в себя индукцию ремиссии в острой фазе и длительное поддержание в стабильной фазе.
Глюкокортикоиды: Пероральная индукционная терапия высокими дозами глюкокортикоидов [преднизон 1,5-2,0 мг/(кгд)] показана в основном при тяжелом активном диффузном пролиферативном нефрите и постепенно снижается после достижения ремиссии, поддерживается на самой низкой эффективной дозе или даже прекращается. Однако монотерапия неэффективна, чревата рецидивами и часто вызывает побочные эффекты. Поэтому рекомендуется сочетание с другими иммуносупрессивными средствами.
Глюкокортикоиды в сочетании с циклофосфамидом (CTX): глюкокортикоиды могут назначаться перорально или внутривенно, а CTX — перорально или внутривенно. Рекомендуемая в настоящее время схема внутривенного введения CTX составляет 0,5-1 г/м2 один раз в месяц в течение 6 месяцев, затем такая же доза каждые 3 месяца в течение 2 лет. При пероральном применении CTX доза составляет 1,5-2,0 мг/(кг/д). CTX в настоящее время широко используется, поскольку вводится внутривенно, так как имеет меньше побочных эффектов, чем при пероральном приеме. Эта схема в основном основана на схеме NIH. Однако при волчаночном нефрите с клиническими проявлениями острого нефрита и патологией в виде массивного серповидного образования или некроза рекомендуется сочетать ударные КТХ с внутривенными глюкокортикоидными ударами (МПП). Схема МПП — внутривенный метилпреднизолон 0,5-1,0 г/сут в течение 3 дней, затем переходят на преднизон 1,5-2,0 мг/(кгд).
Метилпреднизолон (ММФ): мета-анализ четырех рандомизированных контролируемых исследований ММФ по сравнению с CTX показал, что ММФ эффективен в борьбе с активностью волчаночного нефрита с сопоставимой эффективностью с CTX в лечении пролиферативного волчаночного нефрита, вызывающего ремиссию, и оба препарата имеют одинаковую частоту полной ремиссии с меньшим количеством побочных эффектов, таких как инфекция, лейкопения и нарушение функции печени. Это говорит о том, что MMF обладает некоторым преимуществом. Однако, оказывает ли MMF такой же эффект, как CTX у пациентов с тяжелым волчаночным нефритом, и может ли MMF снизить дозу преднизона, еще предстоит подтвердить в многоцентровых, больших выборках и долгосрочных клинических исследованиях.
Ритуксимаб (ритуксан): мышино-человеческое химерное анти-CD20 моноклональное антитело, блокирующее действие CD20-положительных В-клеток, может стать одним из важных направлений будущего развития. Некоторые исследования на небольших выборках показали, что ритуксимаб значительно улучшает активность волчаночного нефрита и снижает количество белка в моче у пациентов. Однако необходимы дальнейшие исследования, касающиеся дозы и времени приема, необходимости сочетания с другими препаратами, а также долгосрочных побочных эффектов.
Азатиоприн (AZA): в последние годы пропагандируется переход на пероральную поддерживающую терапию азатиоприном после вызванной шоком ремиссии с помощью циклофосфамида. Доза AZA составляет 1~2,0 мг/(кг/д) перорально с добавлением преднизона 0,2~0,3 мг/(кг/д), которая может быть снижена до отмены после стабилизации.
Циклоспорин А (ЦсА): ЦсА может использоваться для индукции ремиссии и длительного поддержания при пролиферативном волчаночном нефрите. Некоторые исследования показали, что общая эффективность низкой дозы CsA сопоставима с лечением CTX. Однако CsA имеет ряд побочных эффектов, включая печеночную и почечную токсичность, гипертонию, гирсутизм и гиперплазию десен, поэтому в настоящее время он не используется в качестве препарата первой линии в лечении волчаночного нефрита. Во время применения препарата пациентам следует контролировать уровень CsA в крови и оперативно корректировать дозы препарата.
Radix Polygoni: 20-40 мг, tid, po. Следите за побочными эффектами, такими как поражение печени и лейкопения, а также нарушения менструального цикла, которые могут восстановиться после прекращения приема препарата.
Общее лечение: включая отдых, диету, диурез, гипотонию, антикоагуляцию и профилактику различных осложнений, должно проводиться в соответствии с состоянием пациента и лечением первичного гломерулярного заболевания. Китайская травяная медицина может быть использована для доказательного лечения, чтобы повысить эффективность, уменьшить симптомы и снизить побочные эффекты западных препаратов В заключение следует отметить, что прогноз пролиферативного волчаночного нефрита значительно улучшился в последние годы благодаря использованию большого количества новых иммуносупрессивных препаратов. Однако в будущем необходимо провести больше рандомизированных контролируемых исследований для проверки клинической эффективности этих препаратов.
Меры предосторожности и профилактика
1. обратите внимание на физические факторы
Распространенность СКВ достигает 5-12% у близких родственников и до 69% у однояйцевых близнецов. Распространенность других аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный дерматомиозит, сухая склеродермия и псориаз, также высока у родственников больных волчанкой. Низкий уровень тестостерона у пациентов позволяет предположить, что в развитии волчаночного нефрита участвуют эндокринные факторы, в частности эстроген, и поэтому пациенты с красной волчанкой, имеющей аутоиммунную основу, в том числе те, у кого есть родственники с аутоиммунными заболеваниями, должны быть начеку. Как только у вас появилось это заболевание, вам следует задуматься об аутоиммунном заболевании. Как только у вас появилось аутоиммунное заболевание, вам следует активно лечить его, чтобы предотвратить возникновение волчаночного нефрита и вызвать повреждение почек.
2. активное лечение
Вирусные инфекции Недавние экспериментальные исследования показали, что вирусные инфекции при волчаночном нефрите могут быть связаны с развитием системной красной волчанки. Поэтому мы должны активно лечить различные вирусные инфекции, особенно вирусные инфекции верхних дыхательных путей, которые являются «незначительными заболеваниями» и к которым никогда нельзя относиться легкомысленно, потому что «ветер — самая долгая из всех болезней», а многие серьезные заболевания начинаются с простуды и гриппа, тем самым подвергая опасности население.
3. обращайте внимание на токсичность лекарств
Препараты, связанные с волчаночным нефритом, включают гидразинпиридазин прокаин, амид изониазид метил, допа хлорпромазин и хинидин, особенно часто встречаются первые два, что может быть связано с наличием в препарате гидразинамина сульфгидрильной группы.
4. избегайте воздействия солнца
Воздействие ультрафиолетового света, которое усугубляет волчаночный нефрит, более распространено, поскольку ультрафиолетовый свет может преобразовывать ДНК в тиминовые димеры, что повышает антигенность и способствует развитию системной красной волчанки.
5. Диета
Волчаночный нефрит — профилактика инфекции Пациенты с волчаночным нефритом должны потреблять адекватное питание, такое как белок, витамины и минералы, при этом уместны легкие. Вода и соль должны быть умеренно ограничены. Избегайте интенсивного курения, алкоголя и стимулирующих продуктов питания. Витамин D может применяться при остеопорозе.
6. Упражнение
Физические упражнения способствуют кровообращению, улучшают сердечно-легочную функцию и поддерживают мышцы и кости крепкими, что полезно для всех, включая пациентов. (Ходьба. Не перенапрягайтесь. Однако воспаление суставов не подходит.
7. профилактика инфекций
Из-за последствий заболевания или побочных эффектов стероидов или иммунодепрессантов иммунная система пациента обычно снижена и подвержена бактериальному вторжению, что может привести к инфекциям в различных органах. К распространенным инфекциям относятся инфекции дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, инфекции желудочно-кишечного тракта и раневые инфекции.
8. эмоциональная адаптация
Пациенты, которым диагноз «волчаночный нефрит» ставится внезапно, психически опустошены и часто страдают от депрессии, тревоги, подавленности, гнева, чувства вины, отрицания и других состояний. Но эмоции и болезнь неразрывно связаны и оказывают взаимное влияние. Затем пациенты сталкиваются с физическими и психологическими проблемами. Важно выиграть эту битву и поддерживать хорошее настроение, чтобы помочь улучшить состояние. Также важно, чтобы семья и друзья проявляли заботу и поддержку.