Хирургия является предпочтительным вариантом лечения для большинства пациентов с немелкоклеточным раком легкого на ранней и средней стадии, однако после операции пациенты часто подвергаются высокому риску рецидива. Чтобы снизить этот риск, врачи могут дополнить его радиотерапией до и после операции, которая называется «неоадъювантной терапией» до операции и «адъювантной терапией» после операции.
В последние годы развитие иммунотерапии позволило продлить жизнь многим пациентам с распространенным раком легких. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для лечения рака легких является большая группа препаратов, известных как «ингибиторы иммунных контрольных точек», включая хорошо знакомые нам наболутумаб (широко известный как «препарат О»), паблизумаб (широко известный как «препарат К»), атезумаб Они усиливают иммунный ответ организма на раковые клетки, делая их невидимыми».
Итак, когда иммунотерапия «продвинется вперед» и будет использоваться в неоадъювантной терапии, будет ли она работать хорошо? Хотя неоадъювантная иммунизация для ранних стадий все еще находится на ранних стадиях испытаний, первые результаты показали хорошие перспективы.
Эффективно ли применение иммунотерапии перед операцией?
Современные клинические исследования показали, что применение набритумомаба и атезумаба до операции не только не откладывает хирургическое вмешательство, но и улучшает показатели успешности операции, позволяя большему числу пациентов добиться полной резекции опухоли. Кроме того, патологоанатомическая оценка на основе образцов хирургической резекции после лечения показала, что предоперационная иммунотерапия лучше индуцировала убивающий эффект на опухолевые клетки, а наличие большого количества инфильтрирующих Т-лимфоцитов в поражениях у таких пациентов может предсказать более длительную выживаемость в этой группе пациентов. Давайте рассмотрим конкретные данные.
Навулизумаб
Исследование, проведенное в Медицинской школе Джона Хопкинса в США, включало 21 образец рака легкого I-IIIA стадии, все из которых получали лечение наболутумабом до операции, и показало, что более 95% достигли «резекции R0». 45% пациентов достигли «патологически значимой ремиссии (MPR)». «, т.е. менее 10% опухолевых клеток в иссеченном образце массы.
Атезолизумаб
В исследовании 21 пациента с раком легкого IB-IIIB стадии, получавших предоперационное лечение атезолизумабом, 22% достигли патологически значимой ремиссии, а 7% — даже патологически полной ремиссии (pCR), т.е. микроскопически не наблюдалось раковых клеток, и у этой группы пациентов был выявлен низкий общий риск рецидива других предыдущих типов опухолей.
Лучше ли иммунотерапия, чем неоадъювантная лучевая терапия?
При немелкоклеточном раке легкого неоадъювантная радиотерапия используется в клинической практике уже более десяти лет и является более эффективной. Комбинация радиотерапии и химиотерапии является наиболее эффективной, причем у пациентов III стадии, получавших неоадъювантную радиотерапию + лобэктомию, медиана выживаемости составляет 34 месяца, а 36% пациентов выживают более 5 лет. Однако сочетание радиотерапии и химиотерапии имеет больше побочных эффектов, а некоторые рандомизированные контролируемые исследования показали, что неоадъювантная химиорадиотерапия не является более эффективной, поэтому в клинической практике чаще всего используется неоадъювантная химиотерапия.
Неоадъювантная иммунотерапия давно не применялась, и авторитетные данные о выживаемости отсутствуют. Более того, принцип его действия отличается от принципа действия радиотерапии, и для оценки его эффективности требуется уникальный показатель — показатель «патологически значимой ремиссии», который нельзя напрямую сравнивать с радиотерапией. Поэтому трудно определить, какой вариант неоадъювантного лечения лучше.
Можно ли сочетать иммунотерапию с химиотерапией?
В одном исследовании предоперационное применение набулизумаба в сочетании с химиотерапией привело к значительной патологической ремиссии 80% у 30 пациентов с раком легких I-IIIA стадии [и предоперационное применение атезумаба + химиотерапии (карбоплатин + альбумин-связанный паклитаксел) позволило успешно прооперировать 78% из 18 пациентов с IB-IIIA стадией, при этом значительная патологическая ремиссия составила 50%, а 21% этих пациентов достигли полной ремиссии (под микроскопом не было обнаружено раковых клеток). (под микроскопом не было обнаружено раковых клеток).
Очевидно, что предоперационная иммунотерапия в сочетании с химиотерапией более эффективна, чем одна в отдельности. Однако размер выборки в обоих исследованиях был невелик, и результаты не были убедительными. Результаты исследования LCMC3, только что опубликованные ASCO в этом году, показали общую частоту глубокой патологической ремиссии в 18% при неоадъювантном применении атезумаба. Это самое крупное клиническое исследование неоадъювантной иммунотерапии с точки зрения размера выборки, и эти данные могут быть использованы в качестве эталона.
Возможно ли сочетание двух препаратов иммунотерапии?
Ипилимумаб — еще один новый иммунотерапевтический препарат, который часто комбинируют с набулизумабом для лечения распространенных злокачественных опухолей, и в настоящее время существует только одно исследование Checkmate227 при распространенном раке легкого, в котором изучалась ценность его комбинации в первой линии лечения рака легкого. В одном из этих исследований, посвященном раку легких на ранних стадиях, у пациентов с раком легких I-IIIA стадии предоперационно комбинировали набулизумаб + ипилимумаб, при этом у 33% пациентов была достигнута глубокая патологическая ремиссия и лучший показатель общего ответа, чем при использовании только набулизумаба, но также значительно выше токсичность, почти 20% пациентов в группе комбинации не смогли перенести операцию из-за токсичности препарата и прогрессирования заболевания.
Резюме
Хотя неоадъювантная иммунотерапия все еще находится на стадии исследования, современные данные показывают, что как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией значительно улучшает общий ответ по сравнению с обычной химиотерапией, без значительных побочных эффектов.