Изучить эффективность ранней диагностики и раннего хирургического вмешательства при аневризмах средней мозговой артерии в сочетании с гематомами боковой трещины. Методы У 23 пациентов с комбинированной гематомой боковой щели краниотомия, пережатие аневризмы и удаление гематомы боковой щели были выполнены через расширенный птеригоидный подход на ранней стадии. Прогноз после операции был отличным в 18 случаях, в 4 случаях была тяжелая инвалидность и в 1 случае смерть. Заключение Разрыв аневризмы средней мозговой артерии с гематомой имеет высокий процент инвалидизации и смертности. Ранняя диагностика, ранняя оценка и ранняя операция являются ключом к улучшению исхода.
Высока частота ошибочных диагнозов, инвалидности и смертности. С 2009-03 по 2012-03 гг. в нашем отделении было проведено лечение 23 пациентов с аневризмой средней мозговой артерии в сочетании с гематомой латеральной щели путем ранней краниотомии + пережатие аневризмы + удаление гематомы латеральной щели через расширенный птеригоидный подход, и были достигнуты хорошие клинические результаты. Результаты представлены следующим образом.
I. Материалы и методы
1. общие данные: среди 23 пациентов этой группы было 10 мужчин и 13 женщин, в возрасте от 38 до 73 лет, средний возраст 47,4 года. Все пациенты перед операцией прошли КТ-исследование, из них в 16 случаях диагноз был поставлен по результатам ДСА, а в 5 случаях — по результатам КТА. 2 пациентам было проведено пережатие аневризмы из-за гематомы в области латеральной трещины, которая оказалась аневризмой средней мозговой артерии во время экстренной операции по удалению гематомы.
2. Симптомы и признаки: Клиническими проявлениями были в основном головная боль, гемипарез и нарушение сознания, включая 8 случаев с неравными зрачками и 2 случая с двусторонними расширенными зрачками. Классификация Hunt-Hess: класс II в 8 случаях, класс III в 13 случаях и класс IV в 2 случаях.
3. вспомогательные исследования: КТ-исследование показало наличие гематомы в области латеральной трещины, чаще всего в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием, затем для уточнения диагноза проводилось ДСА или КТА-исследование, в двух случаях состояние было тяжелым, и на основании результатов КТ была проведена срочная эксплоративная операция.
Бассейн латеральной трещины и каротидный бассейн были рассечены под микроскопом, чтобы выпустить спинномозговую жидкость, и некоторые гематомы латеральной трещины могли быть очищены в первую очередь для адекватной декомпрессии. Лобный костный лоскут возвращается, а височный костный лоскут не возвращается, чтобы достичь субтемпоральной декомпрессии и снять послеоперационный отек головного мозга, а при высоком напряжении мозга — непосредственно декомпрессировать костный лоскут.
II. Результаты
В 23 случаях при удалении гематомы латеральной щели шейка аневризмы была полностью пережата в 16 случаях, широкая сонная аневризма была пережата параллельно продольной оси одной ветви средней мозговой артерии в 4 случаях, а шейка аневризмы была частично сохранена в 3 случаях. Послеоперационная КТ черепа была повторена через 1-3 дня после операции, показав почти полное хирургическое удаление гематомы и восстановление структурного смещения по средней линии. Послеоперационный осмотр зрачков показал, что дооперационные расширенные зрачки были втянуты в разной степени. В 18 случаях наблюдалось улучшение мышечной силы пораженной конечности от 1 до 3 дней, в 17 случаях улучшилось сознание, 1 случай был вегетативным и 1 случай умер после операции.
III. Обсуждение
Аневризма средней мозговой артерии в сочетании с гематомой в области латеральной щели является распространенным клиническим заболеванием с высоким уровнем инвалидизации и смертности. Раннее клиническое суждение и выбор хирургического вмешательства тесно связаны с исходом лечения. Целью хирургического вмешательства уже не является просто спасение жизни пациента, но более важно минимизировать степень инвалидности и улучшить качество жизни пациента. В нашей группе из 23 пациентов с аневризмой средней мозговой артерии с гематомой в области латеральной щели раннее хирургическое лечение позволило добиться лучших клинических результатов.
1. дифференциальный диагноз: аневризму средней мозговой артерии с гематомой латеральной щели необходимо дифференцировать от геморрагических заболеваний, таких как гипертензивное кровоизлияние в мозг, сосудистая мальформация, тлеющая болезнь и т.д. В настоящее время КТА, МРА, ДСА и т.д. позволяют получить более четкий диагноз, а поскольку принципы лечения и варианты хирургического вмешательства при вышеуказанных заболеваниях тесно связаны с прогнозом, особенно важно, чтобы врач первой консультации имел четкое представление о гематоме латеральной щели-базального ганглия. Гематома при разрыве аневризмы средней мозговой артерии обычно располагается в проксимальной коре боковой щели и часто сочетается с различной степенью субарахноидального кровоизлияния.
2. сроки операции: большинство аневризм средней мозговой артерии в сочетании с гематомами в области боковой трещины демонстрируют нарушение сознания и функциональные нарушения, и их возникновение тесно связано с компрессией оккупационного эффекта гематомы и вторичной грыжи мозга. Ранняя операция может предотвратить увеличение гематомы, вызванное повторным кровотечением из аневризмы, а также может удалить гематому боковой трещины при пережатии аневризмы, блокируя оккупационный эффект первоначальной гематомы и грыжи мозга, в то время как ранняя операция может удалить Раннее хирургическое удаление сгустков крови в субарахноидальном пространстве и вокруг крупных артерий у основания черепа может уменьшить или смягчить возникновение церебрального вазоспазма и степень ответной реакции, а также уменьшить возникновение таких осложнений, как послеоперационная гидроцефалия. В этой группе случаев в 21 случае было проведено экстренное ДСА или КТА, а у 2 пациентов в критическом состоянии были обнаружены разрывы и кровотечения аневризмы среднего мозга, и им была проведена экстренная краниотомия в сочетании с результатами КТ и историей болезни. 17 случаев показали значительное улучшение состояния по сравнению с дооперационным периодом, и 1 случай умер из-за послеоперационного повторного кровотечения.
3. Ключевые моменты хирургического лечения
(1) Уделяйте внимание предоперационной оценке: пациентам с гематомой в латеральной трещине следует уделять повышенное внимание, особенно в случаях эксплоративной операции. Исходя из предпосылки освоения распределения нормального выравнивания сосудов латеральной трещины, мы должны учитывать оккупационный эффект гематомы, влияющий на смещение сосудов, и сосредоточиться на исследовании сегмента M1M2 средней мозговой артерии, уделяя внимание тому, чтобы не повредить сегмент M1 двуствольной артерии, который часто имеет большое тело аневризмы и переменное направление верхушки, и может иметь несколько аневризм; Высокий тонус головного мозга также является неблагоприятным фактором, влияющим на хирургическое воздействие и разделение.
(2) Хирургический подход: В этой группе мы в основном используем расширенный птеригоидный подход для вскрытия черепа и создания хорошего костного окна, размер которого в основном составляет 8смX10см. Требуется достаточная выдержка. Аневризма средней мозговой артерии по направлению к передневерхнему краю латеральной щели может быть прикреплена к твердой мозговой оболочке крыла птеригоида, поэтому важно избегать повреждения твердой мозговой оболочки при обработке внутренней и нижней частей гребня птеригоида.
(3) Исследование боковой трещины: после вскрытия твердой мозговой оболочки, из-за эффекта оккупации гематомы, приводящего к высокому напряжению мозга и выпячиванию мозга, сначала рассекается бассейн боковой трещины, используя острое рассечение как основной метод для выпуска части спинномозговой жидкости, при этом удаляется поверхностный сгусток крови из боковой трещины, обнажая сегмент M1M2 средней мозговой артерии от поверхностного до глубокого, в это время напряжение мозга уменьшается, и аневризма может быть продолжена, отделена и зажата непосредственно через боковую трещину, или лобная доля может быть поднята первой и раскрыта вниз. Аневризму можно лечить после обнажения внутренней сонной артерии, сегмента A1 передней мозговой артерии и средней мозговой артерии, и, наконец, можно удалить глубокую гематому из латеральной щели. Защищайте дренирующие вены, особенно понтинные вены, которые возвращаются в птериго-теменной синус, не следует подвергать электрокоагуляции слишком сильно, чтобы уменьшить отек мозга, который может повлиять на визуализацию.
(4) Методы лечения аневризмы: некоторые аневризмы средней мозговой артерии характеризуются большими аневризмами, широкими шейками аневризмы, лобулированными аневризмами и множественными аневризмами, а некоторые аневризмы средней мозговой артерии прилегают к основанию бифуркационной аневризмы через аневризму или через бородавчатую артерию. Аневризму также можно закрыть, придав ей форму, сохранив при этом открытыми сосуды, несущие аневризму.
В трех случаях неполного пережатия шейки аневризмы тело аневризмы можно минимизировать с помощью электрокаутерии, а затем использовать фасциокутанный листок височной кости, поскольку латеральная трещина может быть полностью обнажена, и фасциокутанный листок можно обернуть вокруг несущих аневризму сосудов в виде «восьмерки». Аневризму можно обернуть крестообразной «восьмеркой» с заполнением мышц с обоих концов, а затем зафиксировать биологическим клеем.
(5) Лечение гематомы боковой щели: обычно часть гематомы была удалена и декомпрессирована во время рассечения боковой щели, после лечения аневризмы необходимо дополнительно удалить гематому из боковой щели, особенно сгусток крови вокруг артерии боковой щели. После полного удаления гематомы можно добиться адекватной декомпрессии, чтобы уменьшить послеоперационный вазоспазм и облегчить восстановление сознания пациента и дисфункции конечностей.
У пациентов с гематомой в области латеральной трещины следует учитывать возможность разрыва аневризмы средней мозговой артерии и кровотечения, поэтому ранняя диагностика и ранняя операция в сочетании с историей болезни особенно важны.