Диагностика и реабилитация при травме спинного мозга:
Травма спинного мозга — это повреждение структуры и функции спинного мозга вследствие различных причин, приводящее к нарушению функции нервов спинного мозга (двигательной, сенсорной, сфинктерной и вегетативной функции) ниже уровня повреждения. Травмы спинного мозга часто приводят к различной степени квадриплегии или параплегии и являются серьезной инвалидизирующей травмой. До Второй мировой войны 80% пациентов с травмой спинного мозга умирали в течение трех лет из-за сопутствующих заболеваний. Известен только один случай травмы спинного мозга в армии США во время Первой мировой войны, который остался жив спустя 20 лет. Быстрое развитие реабилитационной медицины после Второй мировой войны, особенно создание центров по лечению ИБС, значительно улучшило прогноз для пациентов с ИБС. В развитых странах, за исключением нескольких пациентов, которые умирают в течение короткого времени после травмы, 80% пациентов с SCI могут вернуться к работе и социальной жизни после профессионального обучения. Они также могут вернуться в свои семьи, жениться или завести детей. В настоящее время ИБС не излечима, а формальная реабилитация является эффективным методом лечения ИБС. Благодаря реабилитации пациенты с СКИ могут полностью использовать свои остаточные функции, максимально развить свои потенциальные функции, предотвратить различные осложнения, значительно снизить уровень инвалидности и улучшить качество жизни. Исследования показали, что раннее проведение комплексного и систематического реабилитационного лечения может значительно сократить продолжительность пребывания в больнице, снизить медицинские расходы и способствовать скорейшему возвращению пациентов в свои семьи и общество.
I. Этиология
1. травматическое повреждение спинного мозга (SCI).
В развитых странах частота травматической ИБС составляет 20-60 случаев в год на миллион населения. В Китае нет точных статистических данных о национальном уровне заболеваемости. Результаты 5-летнего (1982~1986) ретроспективного исследования в Пекине показали, что уровень заболеваемости составляет 6,7 на миллион населения, что значительно ниже, чем в развитых странах, но в последние годы наблюдается тенденция к росту. По данным исследования, уровень заболеваемости ИБС в Пекине составил 60/миллион человек в 2002 году; наиболее распространенной причиной травмы было падение с высоты, затем следовали автомобильные аварии и травмы от тяжелых предметов[2]. Кроме того, стихийные бедствия, такие как Таншаньское землетрясение, также вызвали большое количество пациентов с ИБС, и среди выживших после Вэньчуаньского землетрясения была группа пациентов с ИБС.
Понимание конкретных причин травматической ИБС важно для принятия соответствующих мер по предотвращению или снижению частоты возникновения повреждения спинного мозга. Например, применение ремней безопасности при работе на высоте, применение ремней безопасности при вождении автомобиля, запрет на вождение в нетрезвом виде, применение систем защиты от столкновений в автомобилях и тренировки по эвакуации в чрезвычайных ситуациях — все это имеет большое значение для предотвращения несчастных случаев.
2. нетравматическое повреждение спинного мозга.
(1) Этиология развития
К ним относятся пороки развития сосудов позвоночника, врожденный сколиоз, spina bifida, спондилолистез и др.
(2) Приобретенная этиология
В основном включает инфекции (туберкулез позвоночника, септическая инфекция позвоночника, поперечный миелит и т.д.), опухоли спинного мозга, дегенеративные заболевания позвоночника, болезни обмена веществ и болезни медицинского происхождения и т.д.
II. Клинические проявления
Поскольку через спинной мозг проходит множество важных нервных проводящих пучков с очень малым поперечным сечением, после травмы нарушение движений, чувствительности, рефлексов и вегетативных функций происходит ниже уровня повреждения, и в зависимости от места повреждения обычно существуют клинические классификации квадриплегии и параплегии.
1. Квадриплегия.
Квадриплегия относится к повреждению нервов шейного отдела спинного мозга в позвоночном канале, исключая повреждение периферических нервов от руки из позвоночного канала или вне его. Он проявляется различной степенью паралича конечностей и туловища, а также нарушениями мочеиспускания и фекалий.
2. Параплегия.
Параплегия — это травма в пределах спинномозгового канала грудного, поясничного или крестцового сегментов спинного мозга (исключая шейный сегмент). Верхние конечности не вовлекаются, но в зависимости от поврежденного сегмента туловище и нижние конечности парализованы в различной степени, наблюдаются нарушения мочеиспускания и фекалий.
3, Осложнения.
СКИ может привести к мультисистемной и мультиорганной дисфункции и различным осложнениям, таким как пролежни, инфекции мочевыводящих путей, спастичность, остеопороз, гетеротопическая оссификация, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, вертикальная гипотензия, параплегическая невралгия, вегетативная гиперрефлексия и т.д. Осложнения СКИ могут увеличить продолжительность госпитализации, повысить медицинские расходы и повлиять на эффективность реабилитационного лечения, а в тяжелых случаях могут привести к смерти. Обследования, проведенные в 2003 и 1988 годах, показали, что уремия неизменно была причиной смерти номер один среди пациентов с ИБС во время землетрясения в Таншане. Правильное реабилитационное лечение и реабилитационный уход играют важную роль в профилактике и лечении осложнений ИБС, а профилактика и лечение осложнений ИБС являются важной частью реабилитации ИБС.
III. Оценка реабилитации
Реабилитационная оценка является основой реабилитационного лечения. Реабилитационная оценка похожа на диагностику заболевания в клинической медицине, но вместо определения характера и типа заболевания, она определяет характер и степень функциональных нарушений. Реабилитационная оценка проводится врачом-реабилитологом с участием таких специалистов, как терапевты ПТ, ОТ, культурные и физические терапевты, ортопедические техники, реабилитационные медсестры, психотерапевты и социальные работники, при необходимости к участию могут быть приглашены пациенты и члены их семей. Оценка реабилитации обычно делится на начальную оценку (через неделю после поступления), среднесрочную оценку (через месяц после лечения) и окончательную оценку (за неделю до выписки). Оценка реабилитации в основном включает следующие элементы.
1. Классификация и диагностика.
Диагноз SCI основывается на Международном стандарте классификации неврологических функций при травме спинного мозга (далее — стандарт ASIA), который включает следующие пять аспектов.
(1) Сенсорная оценка.
В соответствии со стандартом ASIA, исследовалось ощущение укола и легкого прикосновения в 28 ключевых сенсорных точках по обе стороны туловища. Если ключевые сенсорные точки не могут быть исследованы из-за гипса, ран, повязок или ампутации, в качестве альтернативы может быть использована любая точка в пределах того же рекомендованного участка кожи. На это следует обратить особое внимание при выборе альтернативного пункта обследования. Практическая процедура рекомендуемого сенсорного обследования заключается в проведении острого/тупого сенсорного обследования, начиная с места предполагаемой травмы и продвигаясь цефаладно, сегмент кожи за сегментом, пока пациент не сообщит, что оба острых/тупых ощущения стали нормальными. Затем тщательно исследуются ключевые сенсорные точки в области повреждения и регистрируется градация острых/тупых и легких прикосновений. После изучения каждой ключевой сенсорной точки выставляется оценка в соответствии со следующими определениями оценок. Оценка — 224 из 224.
0 : Отсутствует
1 : Ухудшение (тяжелее, легче или иное изменение)
2 : Нормальный
NT не может быть проверена
Примечание: Используйте стандартную безопасную иглу в качестве инструмента для проверки ощущения укола. Перед использованием откройте и распрямите. Заостренный конец используется для проверки острых ощущений, а тупой конец — для тупых ощущений. Попеременно прикасайтесь к щеке пациента тупым и заостренным концом, чтобы убедиться, что пациент способен различать острые и тупые ощущения, которые являются нормальными для организма. Во время обследования глаза пациента закрыты или зрение затуманено. В качестве эталона точности важно правильно провести 8 из каждых 10 обследований в подозрительных случаях, чтобы вероятность угадывания была меньше 0,05. Инструментом для обследования на легкое прикосновение является заостренный ватный жгут, сделанный из вытянутого ватного конца ватного шарика или тампона. Обследование проводится путем осторожного, но быстрого проведения ватной палочкой по коже, затрагивая не более 1 см кожи. Можно использовать и альтернативные инструменты, например, кончик пальца, какой-либо предмет или тупой конец булавки, но это должно быть специально указано [5]. Запястье и лодыжка могут быть выбраны для кинестезии сустава и сенсорного исследования глубокого давления, если это необходимо. Результаты кинестезии суставов оцениваются как отсутствующие, нарушенные, нормальные и непроверяемые; результаты ощущения глубокого давления оцениваются как присутствующие и отсутствующие.
(2) Моторные показатели.
Мышечная сила 10 ключевых мышц на каждой стороне туловища исследовалась в соответствии со стандартом ASIA. Сила мышц оценивается с помощью традиционного 6-ступенчатого теста на силу мышц свободной руки. Для расчета двигательного балла 10 основных мышц с каждой стороны оцениваются по шкале 0-5 в соответствии со шкалой двигательного обследования, приведенной выше. Обычно каждая ключевая мышца оценивается в 5 баллов, по 50 баллов за каждую из двух конечностей, итого 100 баллов за все четыре конечности.
Примечание: У пациентов с травмой спинного мозга, особенно в острой фазе травмы (когда необходимо соответствующее торможение позвоночника), обследование пациента должно проводиться в положении лежа. Поскольку положение лежа позволяет проводить обследование от острой фазы до всех последующих фаз, стандартное справочное руководство ASIA рекомендует проводить все обследования двигательных функций пациента в положении лежа, чтобы облегчить сравнение результатов между периодами. Поскольку боль, осанка, повышенный мышечный тонус, неиспользование и другие препятствующие факторы могут снизить мышечную силу, эксперт должен быть внимательным, чтобы определить мышцы с силой менее 5 баллов, которые, вероятно, имеют неповрежденную иннервацию. Если наличие этих факторов препятствует стандартизированному измерению мышечной силы, мышцу следует обозначить как неисследуемую (NT). Однако если вышеперечисленные факторы не влияют на сокращение исследуемой мышцы и эксперт уверен, что сила мышцы может быть нормальной, если исключить вышеперечисленные факторы, то силу мышцы следует классифицировать как класс 5 [5].
(3) Определение плоскости нерва.
Плоскость нерва, также известная как уровень нерва, является самым нижним сегментом спинного мозга, где сенсорная и моторная функции в норме. Согласно критериям ASIA, определение плоскости нерва основано на исследовании ключевых сенсорных точек и ключевых мышц и определяется сенсорной и моторной функцией обеих сторон. Плоскость одного нерва — это плоскость, когда имеется двусторонняя симметрия, а моторная и сенсорная плоскости совпадают.
Сенсорная плоскость — это самый нижний сегмент спинного мозга с нормальной функцией осязания с обеих сторон тела, или сегмент в следующей плоскости, в котором возникают сенсорные аномалии. Для определения сенсорной плоскости обследование должно начинаться с сегмента С2 и продолжаться до тех пор, пока плоскость ощущения укола или легкого прикосновения не станет меньше 2 баллов. Поскольку сенсорные плоскости справа и слева могут не совпадать, их следует оценивать отдельно
Двигательная плоскость определяется как самый нижний сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией или полной спинальной иннервацией. Для определения двигательной плоскости ключевые мышцы, представляющие эту плоскость, должны иметь силу, равную или превышающую уровень 3, чтобы считаться полностью иннервированными, а ключевые мышцы, иннервируемые сегментом, расположенным над ней, должны иметь силу уровня 5.
В некоторых плоскостях позвоночника, таких как C1-C4, T2-L1, S2-S3, сила соответствующего сегмента мышцы не может быть получена путем свободного осмотра, и можно только предположить, что моторная плоскость совпадает с сенсорной. Другими словами, если сенсорная функция сегмента в норме, то моторная функция также в норме; и наоборот.
(4) Степень повреждения и частичная сохранность полосы.
Согласно критериям ASIA, полная травма определяется как полная потеря сенсорной и моторной функции в самом нижнем крестцовом сегменте (S4-S5).
Неполное повреждение определяется как сохранение сенсорной и/или моторной функции в крестцовом сегменте (S4-5). Сакральная чувствительность включает в себя чувствительность на стыке кожи слизистой оболочки анального канала, а также глубокую анальную чувствительность. Исследование двигательной функции в крестцовом сегменте относится к определению того, сохраняет ли наружный анальный сфинктер добровольную сократительную функцию при анальном пальпировании.
Частично сохраненные полосы показаны только пациентам с полным повреждением спинного мозга и относятся к дерматомам или сегментам мышц с частичной иннервацией ниже нервной плоскости. Диапазон сегментов с частичной сенсорной и моторной функцией называется зоной частичного сохранения, и они должны регистрироваться отдельно в соответствии с сенсорной и моторной функцией на каждой стороне тела. Самый нижний сегмент, сохранивший сенсорную или моторную функцию, определяет протяженность зоны частичного сохранения сенсорной или моторной функции. При записи полос частичной сохранности левая и правая стороны должны быть описаны отдельно.
(5) Градация остаточных нарушений по шкале ASIA.
Эта градация основана на градации Френкеля.
Ниже приведены особенности классификации остаточного обесценения ASIA.
A: Полное нарушение, без сохранения сенсорной или моторной функции в сегменте S4-S5.
B: Неполное обесценивание. Сенсорная функция сохраняется ниже плоскости нерва, включая сегмент S4-S5, но двигательная функция отсутствует.
C: Неполное обесценивание. Сохранение двигательной функции ниже плоскости нерва и по крайней мере половина ключевых мышц ниже плоскости нерва имеют мышечную силу менее 3 класса.
D: Неполное обесценивание. Сохранение двигательной функции ниже плоскости нерва и по крайней мере половина ключевых мышц ниже плоскости нерва имеют силу больше или равную 3 классу.
Е: Нормально. Нормальная сенсорная и моторная функция.
Примечание: Если пациент получил оценку C или D, у него или нее неполное нарушение, т.е. сенсорная или моторная функция в сегменте S4-S5 сохранена. Класс E показан только для пациентов с предшествующей травмой спинного мозга, которые восстановили нормальную функцию на момент последующего наблюдения. Не применяется в случаях без повреждения нервов при первичном осмотре.
2. Стабильность позвоночника.
Определение стабильности позвоночника требует определенного клинического опыта и обычно требует учета множества факторов, таких как возраст пациента, длительность перелома, тип перелома, наличие или отсутствие смещения и репозиции, хорошее или плохое положение внутренней фиксации и т.д. При необходимости следует проконсультироваться с врачами-специалистами. Ортезы внешней фиксации позвоночника, такие как воротники и жилеты, могут использоваться для пациентов, которые получили травму в течение короткого времени и имеют плохую стабильность позвоночника, но не нуждаются во вторичной операции.
3. оценка ADL.
Общепринятыми методами оценки деятельности повседневной жизни (ADL) у пациентов с SCI являются индекс Бартел и мера функциональной независимости (FIM). FIM рекомендуется использовать для пациентов с тетраплегией, так как он может отражать небольшие, но важные улучшения в выполнении ADL во время тренировок.
4. Прогнозирование целей реабилитации при травме спинного мозга
Функциональная ходьба в обществе считается достигнутой при выполнении следующих критериев.
① Ношение корсета в течение дня и способность терпеть его.
(ii) Способность непрерывно проходить около 900 м.
③ Способность ходить по лестнице.
Если все показатели, кроме ②, могут быть достигнуты, человек может быть классифицирован как функциональный ходок в домашних условиях, т.е. он/она не соответствует критериям скорости и выносливости, но способен делать это в домашних условиях. Тех, кто не соответствует ни одному из вышеперечисленных критериев для функциональной ходьбы в обществе (от ① до ④), но может недолго ходить с помощью коленного голеностопного ортеза (KAFO) и костылей, называют терапевтическими ходоками. Хотя это и не практично, лечебная ходьба имеет очевидную терапевтическую ценность: она оказывает такие лечебные эффекты, как психологическая поддержка, снижение вероятности появления пролежней, профилактика остеопороза, улучшение кровообращения, профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и содействие оттоку мочи и фекалий.
5. Осложнения.
Различные осложнения ИБС могут влиять на эффективность реабилитационного лечения, и их лечение подробно описано в соответствующем материале. Особое внимание следует уделить лечению спастичности. Спастичность может иметь как положительные, так и отрицательные последствия для пациента. Умеренная спастичность может замедлить наступление атрофии мышц, а отсутствие атрофии мышц может помочь уменьшить частоту возникновения пролежней; спастичность также может уменьшить образование тромбоза глубоких вен, а некоторые пациенты могут использовать спастичность для выполнения движений при переносе при соответствующем инструктаже и обучении. Однако чрезмерная спастичность может сильно ограничить диапазон движения сустава, вызывая боль и контрактуру сустава, что может серьезно затруднить выполнение повседневной жизнедеятельности, например, одевание и раздевание, обувание и надевание носков, выполнение перемещений. Поэтому тяжелую спастичность необходимо лечить [7].
6. оценка эффективности реабилитации при травме спинного мозга
IV. Реабилитационное лечение
1. физиотерапия.
Постельный период (острая нестабильность): необходимо уделить внимание торможению и защите места перелома позвоночника. В основном это тренировка движения суставов у кровати, тренировка укрепления мышечной силы, тренировка дыхательной функции, тренировка функции мочевого пузыря и тренировка поворота в постели. Чтобы избежать постуральной гипотензии, голову пациента можно постепенно приподнимать над кроватью. Подъем головы следует начинать с угла 15°-30° и, в зависимости от адаптации пациента, постепенно увеличивать наклон положения тела до 60° и, наконец, до 90°. Если у пациента тяжелая постуральная гипотензия, то для уменьшения скопления крови в нижних конечностях и брюшной полости можно добавить эластичный бинт для нижних конечностей или бандаж. На этой основе начинается тренировка сидения.
Период вне койки (инвалидный период): пациенты могут постепенно проводить тренировки равновесия сидя, тренировки перемещения в инвалидной коляске, тренировки подъема и спуска в коляске по дороге с каменным бордюром, тренировки перемещения в коляске по земле, ходьбы по ступенькам с использованием опор и двойных костылей и т.д. По возможности также могут проводиться тренировки ходьбы с отягощением и тренировки ходьбы в воде.
2. Оккупационная терапия.
В лежачей фазе содержание ОТ-терапии для пациентов с ИБС в основном такое же, как и для ПТ-терапии. На этапе инвалидного кресла пациенты с квадриплегией, большинство из которых не имеют возможности схватиться руками, должны использовать устройство самопомощи (универсальную манжету) для выполнения движений во время еды. Это устройство самопомощи можно также использовать для чистки зубов, письма и нажатия клавиш. Однако для этого пациент должен иметь хотя бы сгибание локтевого сустава. Пациенты с шеей 5 могут есть самостоятельно, используя приспособление, а пациентов с шеей 6 и 7 можно научить делать это самостоятельно. Учебная посуда, такая как миски и тарелки, должна быть специально изготовлена с противоскользящими и противопроливающими свойствами. В зависимости от финансового положения пациента, блок управления окружающей средой (ECU) с управлением головой, челюстью, рукой или воздухом может использоваться для включения и выключения света, штор, просмотра телевизора и телефонных звонков для улучшения качества жизни пациента. У параплегиков верхние конечности функционируют нормально, поэтому они могут самостоятельно принимать пищу и ухаживать за собой. Основное внимание уделяется обучению навыкам дефекации, одеванию, надеванию и снятию брюк, принятию ванны, выполнению работы по дому и походу в магазин. В будущем, если позволят условия, пациентов с SCI ниже шеи 7 можно будет также обучить вождению автомобиля, если управление автомобилем будет соответствующим образом модифицировано.
3. Сексуальная реабилитационная терапия.
У женщин, перенесших SCI, травма практически не влияет на сексуальную функцию и позволяет нормально протекать беременности и родам. Пациенты с СКИ мужского пола, пользующиеся вспомогательными средствами, также могут вести супружескую жизнь (подробнее см. соответствующий контент). В настоящее время имеются прецеденты успешного зачатия и рождения нормального плода с помощью искусственного оплодотворения как у мужчин, так и у женщин с ИЦН.
4. Культурная и физическая терапия.
Выберите некоторые виды рекреационной и спортивной деятельности, которые под силу пациентам с СКИ, и обучите их восстановлению своих функций, например, баскетбол на колясках, теннис, бильярд, настольный теннис, стрельба из лука, метание копья, фехтование, гонки на колясках, плавание и т.д., чтобы, с одной стороны, восстановить их функции, а с другой — развлечь их. Преимущества спортивных и культурных мероприятий заключаются в том, что они повышают активность опорно-двигательного аппарата пациента, тем самым улучшая его функции и физическую форму, повышая его выносливость; в психологическом плане они повышают уверенность пациента в себе и его самооценку. Кроме того, участие в культурных и спортивных мероприятиях может отвлечь их от их инвалидности и, наряду с тем, что многие культурные и спортивные мероприятия могут проводиться вместе с трудоспособными людьми, может быть полезным для их социальной реинтеграции и активного участия в жизни общества. Поэтому при реабилитации ИБС необходимо активно проводить культурные и спортивные мероприятия.
5. Психологическое лечение.
Психологические реакции пациентов с травмой спинного мозга: с момента травмы они обычно проходят через период шока, отрицания, тревоги и депрессии, и признания в период адаптации.
В начале травмы, из-за внезапной катастрофы, пациент чувствует себя растерянным и не знает о болезни или инвалидности, вызванной травмой, в это время реакция медленная, относится к шоковому периоду психологической реакции. После этого периода пациент часто не может осознать инвалидность, не верит в ее возникновение и тяжесть, и убежден, что может исцелиться. Со временем пациент постепенно осознает, что инвалидность неизбежна, и становится агрессивным, выплескивая свое внутреннее недовольство и боль наружу. После этого периода они постепенно признают реальность своей инвалидности и принимают ее, чтобы более корректно относиться к окружающим людям и вещам. Обучающий персонал и средний медицинский персонал должны понимать основные характеристики каждой стадии, проявлять инициативу в сотрудничестве с психологами в процессе обучения и применять когнитивную, поведенческую и поддерживающую психотерапию, чтобы пациенты могли как можно быстрее войти в период осознания и адаптации.
6. лечение китайской медициной.
Лечение китайской медициной также полезно для реабилитации SCI, например, иглоукалывание для восстановления силы мышц при неполном параличе, улучшения функции мочевого пузыря и китайская медицина для плавного и свободного движения кишечника.
V. Модификации доступности жилья
После лечения PT и 0T пациенты с SCI приобрели определенные навыки повседневной жизни, что создает необходимые условия для возвращения этих пациентов в свои семьи или возвращения в общество; однако существуют и другие важные условия для того, чтобы эти пациенты действительно вернулись в свои семьи или общество, — это модификация окружающей среды. Еще более важное условие существует для пациентов с SCI во всем, что имеет значение: необходимость беспрепятственного прохода при выходе на улицу. Модификация среды — это приспособление среды к потребностям человека с инвалидностью в плане жизни, обучения или работы путем внесения соответствующих изменений в среду. Цель — создать основные условия для участия людей с ограниченными возможностями в жизни общества путем обеспечения доступности среды и устранения создаваемых этим барьеров.
Основные требования к модификации среды: вход в здание должен быть оборудован пандусом вместо ступеней, а его наклон должен быть не более 1/12; ширина свободного коридора у двери должна быть не менее 0,8 м; комнаты должны быть ровными и безбарьерными; расположение кухни и ширина кухонной двери должны быть приспособлены для доступа инвалидной коляски, а высота плиты должна быть отрегулирована таким образом, чтобы пациент мог четко видеть дно кастрюли, сидя в инвалидной коляске, только тогда он сможет закончить жарку. Туалеты должны быть оборудованы сиденьем для унитаза с поручнями, а дверная перегородка должна быть сделана открывающейся наружу или раздвижной, чтобы обеспечить доступность внутреннего пространства для инвалидных колясок.
В развитых странах социальные работники координируют свои действия с соответствующими департаментами для решения вопроса доступности жилья до выписки пациентов с ИБС, а ПТ и 0Т отвечают за конкретное техническое руководство. Работа в этой области в Китае все еще находится на начальной стадии.
VI. Профессиональное обучение
Пациенты с ИБС — это в основном молодые люди, и труд и занятость являются их основными требованиями и правами[8]. Пациенты с ИБС, прошедшие систематическую реабилитацию, способны позаботиться о себе, а если у них есть возможность получить профессиональную подготовку, соответствующую их физическому состоянию, они вполне способны занять посильную работу и внести свой вклад в жизнь общества. Профессиональному обучению предшествует оценка профессиональных способностей, организованная профессиональным сектором. В зависимости от результатов оценки, некоторые пациенты могут вернуться к своим прежним профессиям без специального обучения, в то время как другие могут быть обучены новым профессиям или трудоустроены на предприятиях социального обеспечения[9]. Статья 33 недавно принятого и измененного Закона о защите инвалидов предусматривает[10], что государство внедряет систему пропорционального трудоустройства инвалидов. Реализация этого положения создаст очень прочные условия для профессионального обучения и трудоустройства пациентов с инвалидностью и является правовой гарантией реинтеграции пациентов с инвалидностью в общество.