[Клинические проявления
I. Сенсорные нарушения
При полном повреждении спинного мозга теряются все ощущения ниже уровня повреждения, а при частичном повреждении некоторые ощущения сохраняются в зависимости от степени повреждения.
Во-вторых, шок спинного мозга
После повреждения спинного мозга, полного отсроченного паралича ниже плоскости повреждения, различных рефлексов, потери сенсорной и сфинктерной функции, восстановление начинается в течение нескольких часов, 2-4 недели полного восстановления. Более тяжелые травмы имеют течение спинального шока, и обычно проходит 3-6 недель, прежде чем постепенно возникает функциональная активность спинного мозга ниже уровня повреждения. В период спинального шока трудно определить, является ли повреждение спинного мозга функциональным или органическим. Однако полная потеря чувствительности в момент травмы или в течение нескольких часов, особенно паралич конечностей с потерей вибрационной чувствительности, свидетельствует об органическом повреждении. Чем больше продолжительность спинального шока, тем тяжелее повреждение спинного мозга.
III. Аномальная двигательная функция
При поперечных повреждениях после периода шока спинного мозга двигательная функция ниже уровня повреждения все еще полностью утрачена, но гипертонические рефлексы гиперактивны; в некоторых случаях после периода шока постепенно появляется некоторая добровольная мышечная активность. Когда после травмы спинного мозга появляются признаки повреждения нижнего двигательного нейрона, такие как расслабление, атрофия и потеря сухожильных рефлексов в иннервируемых мышцах поврежденного сегмента, это имеет местное диагностическое значение.
Вегетативная дисфункция
Часто наблюдаются аномальная эрекция полового члена, синдром Хорнера, паралитическая кишечная непроходимость, отсутствие потливости кожи ниже уровня повреждения и гипертермия.
V. Аномальная рефлекторная деятельность
После шокового периода рефлексы конечностей ниже уровня повреждения постепенно изменяются от отсутствующих до гиперактивных, а тонус меняется от вялого до спастического. Полное повреждение спинного мозга — это параплегия сгибания, а частичное повреждение — параплегия разгибания. Иногда стимуляция нижних конечностей может вызвать неудержимое сгибание и мочеиспускание, называемое тотальным рефлексом.
VI. Аномальная функция мочевого пузыря
В период спинального шока мочевой пузырь является ателектатическим нейрогенным мочевым пузырем; после постепенного восстановления после спинального шока наблюдается рефлекторный нейрогенный мочевой пузырь и интерстициальное недержание; когда спинной мозг восстанавливается до такой степени, что появляются рефлексы, стимуляция кожи вызывает непроизвольное рефлекторное мочеиспускание, а на поздней стадии наблюдается сократительный нейрогенный мочевой пузырь.
VII. Ранние проявления травмы спинного мозга в разных плоскостях
1. травмы 1-2 сегментов шейного отдела спинного мозга.
(1) двигательные изменения: функциональное ограничение щитоподъязычной, скафоидной, грудино-ключично-сосцевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.
(2) Сенсорные изменения: гипералгезия или гипералгезия в ухе или затылочной области.
2. Травма 3-го шейного сегмента спинного мозга: C3 иннервирует диафрагму и межреберные мышцы, травма приводит к смерти из-за невозможности самостоятельно дышать.
3, повреждение 4-го сегмента шейного отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: после травмы утрачиваются все добровольные движения конечностей и туловища. Травматические реакции на 3-й шейный нерв могут привести к потере добровольного дыхания, и в тяжелых случаях смерть может наступить быстро.
(2) Сенсорные изменения: потеря чувствительности ниже ключичной плоскости. Кроме того, наблюдаются такие симптомы, как затрудненное глотание, затрудненное дыхание, невозможность откашляться и т.д. Тяжелая смерть вследствие гипоксии.
4, повреждение 5-го сегмента шейного отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: у пациента полностью отсутствуют волевые движения в обеих верхних конечностях из-за повреждения ганглия, иннервирующего дельтовидную мышцу, бицепс, брахиалис и сгибатель плеча. Плечо может быть отведено за счет тяги лопаточно-плечевой и ромбовидной мышц.
(2) Сенсорные изменения: пациент потерял всякую чувствительность, кроме шеи и дельтовидной области перед верхней частью руки.
(3) Рефлекторные изменения: все рефлексы отсутствуют, за исключением рефлекса бицепса, который снижен.
5. сегментарное повреждение 6-го шейного отдела спинного мозга.
Дыхательная функция пациента может быть значительно нарушена из-за травматической реакции спинного мозга и последствий растяжения кишечника.
(1) Двигательные изменения: парализуются основная грудная мышца, латиссимус дорси, подлопаточная мышца и трехглавая мышца плеча, плечо теряет гиперэкстензию, локоть теряет разгибание, леватор лопатки, ромбоиды, дельтоиды и бицепс могут сокращаться, таким образом, плечо пациента может быть приподнято, плечо может быть отведено на 90 градусов, предплечье сгибается, а рука располагается около головы. В лучевом разгибателе carpi radialis longus наблюдается повреждение нижних двигательных нейронов, а пальцы, туловище и мышцы нижних конечностей, иннервируемые нервами ниже 6-го шейного сегмента спинного мозга, парализованы.
(2) Сенсорные изменения: сенсорный дефицит присутствует во всех частях верхней конечности, за исключением латеральной части верхней конечности и части дорсолатеральной части предплечья.
(3) Рефлекторные изменения: рефлексы бицепса и сгибателя плеча в норме, рефлексы трицепса отсутствуют.
6. травма 7-го шейного сегмента спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: сила мышц бицепса нормальная, общая сила мышц разгибателя дигитора снижена, вращательная передняя садовая мышца, лучевой сгибатель carpi radialis, flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis и flexor digitorum longus слабые, поэтому рука находится в полулежачем положении.
(2) Сенсорные изменения: сенсорный дефицит в туловище, нижних конечностях, верхней части руки, медиальном предплечье и 3 пальцах на ульнарной стороне кисти.
(3) Рефлекторные изменения: потеря рефлекса трицепса.
7. повреждение 8-го сегмента шейного отдела спинного мозга: признак Хорнера может быть односторонним или двусторонним, а при переходе из положения лежа в положение сидя может возникнуть позиционная гипотензия.
(1) Двигательные изменения: сила длинного сгибателя hallucis longus, короткого разгибателя hallucis shortus, межкостной мышцы, червеобразной мышцы, парапальмарного аппарата, парапальцевой мышцы снижена или утрачена, короткий абдуктор hallucis shortus полностью парализован, кисть имеет когтеобразную форму.
(2) Сенсорные изменения: гипестезия 4-5 пальцев кисти, межкостных мышц и медиальной части предплечья, туловища и нижних конечностей.
(3) Рефлекторные изменения: нарушены рефлекс трицепса и рефлекс брюшной стенки, рефлекс рапы, рефлекс коленного сухожилия и рефлекс ахиллова сухожилия.
8. сегментарное повреждение 1-го грудного отдела спинного мозга: наблюдается признак Хорнера, при этом отсутствует потоотделение на лице, шее и верхней части рук.
(1) Двигательные изменения: частичный паралич отводящих, межкостных мышц и мышц земляного червя, а также полное отсутствие функции коротких разгибателей большого пальца. Межреберные мышцы и нижние конечности парализованы.
(2) Сенсорные изменения: сенсорный дефицит в медиальной дистальной части верхней руки, медиальном предплечье, туловище и нижних конечностях.
(3) Рефлекторные изменения: нарушены рефлекс брюшной стенки, рефлекс рапы, рефлекс коленного сухожилия и рефлекс ахиллова сухожилия.
9. травма верхнегрудного сегмента спинного мозга (2-5-й грудной отдел спинного мозга): брюшное дыхание, постуральная гипотензия.
(1) Двигательные изменения: паралич межреберных мышц, мышц живота, туловища и нижних конечностей ниже плоскости повреждения, параплегия.
(2) Сенсорные изменения: потеря чувствительности ниже плоскости повреждения.
(3) Рефлекторные изменения: нарушены рефлекс брюшной стенки, рефлекс рапы, рефлекс коленного сухожилия и рефлекс ахиллова сухожилия.
10. травма нижних сегментов грудного отдела спинного мозга (6-12-й грудной отдел спинного мозга).
(1) Моторные изменения: сокращение прямой мышцы живота в верхнем сегменте, но потеря функции прямой мышцы живота в среднем и нижнем сегментах, так что пупок движется вверх при закрытом животе. Нижние конечности парализованы.
(2) Сенсорные изменения: плоскости сенсорных изменений: Т6 на уровне рапы, Т7 и 8 на уровне подреберья, Т9 в верхней части живота, Т10 в плоском пупке, Т11 в нижней части живота и Т12 в паху.
(3) Измененные рефлексы: рефлексы брюшной стенки: все отсутствуют при повреждении 6-го грудного сегмента. В 10-м грудном сегменте рефлексы верхней и средней брюшной стенки присутствуют, но рефлексы нижней брюшной стенки отсутствуют. В 12-м грудном сегменте присутствуют рефлексы верхней, средней и нижней брюшной стенки. Яичковый рефлекс, рефлекс коленного сухожилия и рефлекс ахиллова сухожилия отсутствуют.
11. Травма первого сегмента поясничного отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: снижение силы поясничных мышц и паралич нижних конечностей. К ним относятся мышца-леватор, подвздошная мышца, мышца шва и мышца-абдуктор бедра. Мышцы сфинктера мочевого пузыря и ануса не могут управляться автономно.
(2) Сенсорные изменения: сенсорные нарушения во всех нижних конечностях, паху, ягодицах и промежности.
(3) Рефлекторные изменения: пириформный рефлекс, рефлекс коленного сухожилия, рефлекс ахиллова сухожилия и подошвенный рефлекс отсутствуют.
12 Повреждение сегментарной плоскости второго поясничного отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: слабость подвздошных и суставных мышц и паралич остальных мышц нижних конечностей. Потеря контроля над мочевым пузырем и анальным сфинктером.
(2) Сенсорные изменения: потеря чувствительности ниже верхней трети бедра и в промежности.
(3) Рефлекторные изменения: рефлекс яичек и рефлекс брюшной стенки присутствуют, рефлекс коленного сухожилия и рефлекс ахиллова сухожилия нарушены
13. Повреждение сегментарной плоскости третьего поясничного отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: наружная ротационная деформация нижних конечностей, слабое разгибание колена, паралич мышц ниже коленного сустава.
(2) Сенсорные изменения: потеря чувствительности ниже средней и нижней трети бедра и в области седла.
(3) Рефлекторные изменения: рефлекс коленного сухожилия отсутствует, рефлекс ахиллова сухожилия и рефлекс плантарного сгибания отсутствуют, а рефлекс туловища может быть вызван.
14. Повреждение сегментарной плоскости четвертого поясничного отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: пациент едва может стоять и ходить, но из-за слабости ягодичной мышцы походка пациента неустойчива. Похожа на утиную походку.
(2) Сенсорные изменения: потеря чувствительности в области седла и под икрой.
(3) Рефлекторные изменения: исчезает или ослабевает рефлекс коленного сухожилия, исчезает рефлекс ахиллова сухожилия и рефлекс плантарного сгибания.
15. Повреждение сегментарной плоскости пятого поясничного отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: тазобедренный сустав сгибается и деформируется, мышцы biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus ослаблены или парализованы, может возникнуть деформация гиперэкстензии колена. Может возникнуть раскачивающаяся походка, инверсия подковообразной стопы, потеря контроля над мочевым пузырем и анальным сфинктером.
(2) Сенсорные изменения: гипестезия латеральной и отклоненной задней икры, дорсалис педис и области седла.
(3) Рефлекторные изменения: нормальный рефлекс коленного сухожилия, отсутствие рефлекса ахиллова сухожилия.
16. Повреждение сегментарной плоскости 1-го крестцового отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: из-за паралича трехглавой мышцы и мышц-сгибателей голени и сильных мышц-разгибателей стопа имеет пяточно-стопную деформацию, мышцы biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus ослаблены, мочевой пузырь и анальный сфинктер не функционируют.
(2) Сенсорные изменения: снижение чувствительности метатарзальной поверхности, латеральной части стопы, латеральной части икры, задней части бедра и области седла.
(3) Рефлекторные изменения: рефлекс коленного сухожилия присутствует, а рефлекс ахиллова сухожилия отсутствует.
17. Повреждение сегментарной плоскости 2-го крестцового отдела спинного мозга.
(1) Двигательные изменения: паралич длинного сгибателя пальцев и мелких мышц стопы; пациент не может стоять на кончиках стоп. Потеря контроля над мочевым пузырем и анальным сфинктером.
(2) Сенсорные изменения: потеря чувствительности в задней верхней части икры и задней латеральной части бедра, метатарзальной поверхности стопы и области седла.
(3) Рефлекторные изменения: снижение рефлекса ахиллова сухожилия.
18. Повреждение сегментарной плоскости 3-го крестцового отдела спинного мозга.
(1) Моторные изменения: хорошая двигательная функция конечностей, частичная функция сфинктера мочевого пузыря и потеря контроля над анальным сфинктером.
(2) Сенсорные изменения: нарушение чувствительности кожи 2/3 мошонки, головки, промежности, промежности и верхней задней 1/3 бедра.
(3) Рефлекторные изменения: анальные и бульбокавернозные рефлексы снижены, может быть нарушена сексуальная функция.
VIII. Осложнения.
1. Пролежни: основные меры профилактики: регулярно меняйте положение, уменьшайте давление на костные выступы, выбирайте хорошие подушки и матрасы, улучшайте питание всего организма, обучайте пациентов и их семьи уходу за кожей, чтобы предотвратить пролежни.
2. инфекция мочевыводящих путей: меры по управлению мочевой системой, раннее прекращение использования постоянных мочевых катетеров и интермиттирующей катетеризации. Необходимо использовать соответствующие методы и препараты для поддержания низкого давления в мочевом пузыре для хранения мочи и низкого давления для оттока мочи в соответствии с результатами уродинамики. Регулярное урологическое УЗИ, анализ мочи, посев мочи на средней стадии и уродинамика. Соблюдайте правила личной гигиены и следите за чистотой промежности. Существуют пероральные препараты для профилактики образования камней. Антибиотики не требуются при длительной бессимптомной бактериурии, чтобы не вызвать размножение бактерий с множественной лекарственной устойчивостью и риск инфекции.
3. Спазмы: лечебные мероприятия: выявить и устранить факторы, способствующие ухудшению спазмов, например, избегать положений, вызывающих напряжение мышц, контролировать инфекцию, стабилизировать настроение, поддерживать температуру окружающей среды. Физиотерапия: ПЗУ, стояние, лечение холодом, гидротерапия, попеременная электростимуляция. Лекарства: Баклофен. Местные нервные блокады: инъекции ботулотоксина. Задняя спинальная ризотомия.
4. Гетеротопическая оссификация.
5. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: профилактика начинается через 48 часов после травмы. 1) Механическая профилактика: внутривенные помпы, эластичные чулки и т.д. 2) Фармакологическая профилактика: гепарин, антагонисты витамина К и т.д.
6.Вертикальная гипотензия
7, остеопороз: золотой стандарт диагностики: минеральная плотность костной ткани. Лечение с помощью ранних вмешательств: пассивная тренировка стоя, функциональная электростимуляция, импульсные электромагнитные поля.
8, параплегическая невралгия: комплексные меры: медикаменты + физиотерапия (миоэлектрическая биологическая обратная связь или высокочастотное электричество) + поведенческая психотерапия.
9, вегетативные рефлексы: самое серьезное осложнение, чаще встречается при сегментарных травмах выше Т6. Общие причины: раздражение нижних мочевых путей (задержка мочи, инфекция, расширение уретры, камни и т.д.), задержка стула. Проявление: гиперемия лица, потливость кожи над плоскостью повреждения, повышение артериального давления (на 40 выше обычного), брадикардия или тахикардия.
10. респираторные осложнения: основная причина ранней смерти, причем наиболее распространенными являются нарушения вентиляции, ателектаз легких и пневмония.
[Диагноз и дифференциальный диагноз
Острые повреждения спинного мозга, вызванные травмой, имеют четкий анамнез и легче диагностируются в сочетании с данными визуализации. Однако при хронических повреждениях спинного мозга важно, чтобы история болезни, клиническая картина, признаки и визуализация были последовательными, чтобы избежать неправильного диагноза и ошибочной диагностики в клинической практике. Эти моменты подробно описаны в литературе и не будут обсуждаться здесь, а только в связи с локализацией неврологического осмотра в нашей клинической практике. Неврологическое обследование включает сенсорный и моторный компоненты и должно быть описано отдельно. То, что необходимо обследовать, должно определить уровень сенсорной и/или моторной неврологии, быть оценено, продемонстрировать сенсорную и/или моторную функцию и определить полноту повреждения. Изучение случайных предметов не оценивается, но описание пациента с атопией может быть использовано в качестве справочника.
(1) Сенсорное обследование: для каждой ключевой точки необходимо провести булавочное укалывание (pin prick) и легкое прикосновение (1ight touch) с левой и правой стороны соответственно. Ключевые сенсорные точки следующие.
C2: затылочный гребень C3: надключичная ямка
C4: верхняя часть рострального ключичного сустава C5: латеральная локтевая ямка
C6: большой палец C7: средний палец
C8: мизинец T1: медиальная локтевая ямка
T2: вершина подмышечной впадины T3: 3-й межреберный промежуток
T4: 4-е межреберное пространство (линия соска) T5: 5-е межреберное пространство (между T4 и T6)
T6: 6-й межреберный промежуток (на уровне грудино-ключичного отростка) T7: 7-й межреберный промежуток (между T6 и T8)
T8: 8-й межреберный промежуток (между T6 и T10) T9: 9-й межреберный промежуток (между T8 и T10)
T10: 10-й межреберный промежуток (пупок) T11: между T10 и T12
T12: средняя точка паховой связки L1: между T12 и L2
L2: середина передней поверхности бедра L3: медиальный мыщелок бедра
L4: медиальная лодыжка L5: дорсальный аспект 3-го плюснефалангового сустава
S1: латеральный аспект пятки S2: средняя линия N ямки
S3: седалищный бугор S4-5: анальная область
В дополнение к вышеперечисленным пунктам, наружный анальный сфинктер следует исследовать пальцем и записать его ощущения с пальцем или без него, чтобы определить, является ли паралич полным или неполным. Для оценки ИБС можно провести следующие селективные тесты, такие как позиционный тест и тест на глубокое давление/глубокое болевое ощущение. Также рекомендуется осмотреть по одному суставу с каждой стороны верхних и нижних конечностей, указательного пальца и [пальца ноги.
(2) Моторное обследование: 10 ключевых мышц из каждого из 10 мышечных сегментов с левой и правой стороны обследуются в последовательности цефалид. Мышечная сила регистрируется на 6 уровнях. Следующие 10 мышц были исследованы в соответствии с приведенной выше градацией, эти мышцы были выбраны потому, что иннервируемые нервные сегменты были последовательными и их было легко исследовать в положении лежа.
C5: Сгибатели локтя (бицепс, брахиалис)
C6: разгибатели запястья (лучевые длинные и короткие разгибатели запястья)
C7: разгибатели локтя (triceps brachii)
C8: Сгибатели пальцев (глубокие сгибатели пальцев до среднего пальца)
T1: Разгибатели мизинца (разгибатели мизинца)
L2: Сгибатели бедра (подвздошная мышца)
L3: разгибатели колена (квадрицепсы)
L4: дорсифлексоры лодыжек (передняя большеберцовая кость)
L5: [длинные разгибатели (M длинные разгибатели)
S1: плантарфлексоры лодыжек (gastrocnemius, hallux valgus)
В дополнение к каждой из этих мышц следует проверить сокращение наружного анального сфинктера путем пальпации ануса и регистрации наличия или отсутствия, чтобы определить, является ли травма полной или неполной. Ряд других мышц: диафрагма, дельтовидная, латеральная N-образная мышца (biceps femoris) также могут быть исследованы на силу мышц и записаны как отсутствующие, слабые или нормальные.
Следует понимать, что каждый сегментарный нерв (корешок) иннервирует более одной мышцы и что большинство мышц получают более одного сегментарного нерва. Поэтому использование мышцы или группы мышц для представления определенного сегмента является упрощением. Если мышца получает одновременно два сегментарных нерва, наличие одного и отсутствие другого может вызвать слабость. Обычно ключевая мышца имеет силу не менее 3-го уровня, что указывает на то, что ее наиболее цефалическая сторона все еще полностью иннервирована. При определении уровня движения ключевая мышца, расположенная ближе всего к цефаладе, имеет силу не ниже уровня 4 или 5.
Например, если ключевая мышца C7 не сокращается, то, по крайней мере, мышца C5 должна иметь силу 4 класса при принятии решения о двигательном уровне C6. При принятии решения об уровне 4 мышечной силы учитываются различные факторы в разное время после травмы, такие как боль, поза пациента. Чрезмерное напряжение и неиспользование часто не вызываются, и для получения правильного результата необходимо исключить эти факторы и невозможность пациента сокращаться. В целом, двигательный уровень, т.е. самый низкий нормальный двигательный сегмент (который может различаться для левой и правой стороны), имеет минимум 3 класс силы в самых нижних ключевых мышцах, в то время как верхние ключевые мышцы должны иметь нормальную, 4 или 5 класс силы.