В последние годы, по мере старения населения, все чаще встречаются такие компрессионные заболевания спинного мозга, как шейный спондилез, а с развитием транспорта, промышленности и строительства все чаще встречаются травмы спинного мозга в результате дорожно-транспортных происшествий, падений и травм при падениях. В данной статье представлен обзор диагностики и лечения травм спинного мозга.
I. Этиология и патология
Патологические изменения можно разделить на четыре уровня
(1) Пересечение спинного мозга, наблюдается при тяжелых переломах позвоночника со смещением, огнестрельном повреждении позвоночного канала, разрыве при резком силовом воздействии и т.д.
(2) Полные повреждения спинного мозга, большинство из которых лечатся в течение первых 6-8 часов, когда спинной мозг геморрагический и отечный в центре, но еще не некротический, а окружающее белое вещество еще не повреждено. При полных повреждениях спинного мозга вторичные повреждения, такие как отек, нарушения микроциркуляции, свободные радикалы и изменения нейротрансмиттеров, прогрессируют до некротического состояния спинного мозга. Раннее лечение может сдержать прогрессирование вторичной травмы и привести к некоторому выздоровлению.
(3) Неполное повреждение спинного мозга, хотя гистологически также связано с кровоизлиянием и отеком в центре спинного мозга, является менее тяжелым, и вторичное повреждение также менее тяжелое и непрогрессирующее, с обратимым самовосстановлением, но могут быть некоторые очаги некроза и размягчения в сером и белом веществе, поэтому полное восстановление невозможно. Лечение вторичных повреждений, особенно при тяжелом неполном параличе, приносит больше пользы.
(4) Незначительные повреждения спинного мозга, клинически известные как сотрясение спинного мозга, гистологически могут проявляться в виде небольших очаговых кровоизлияний и неврологической дегенерации в сером веществе, но не образуют очагов некроза и могут полностью восстановиться самостоятельно, не оставляя гистологических аномалий.
Помимо травмы (ушиба) спинного мозга, вызванной подвывихом перелома позвонка, существуют также патологические причины
(1) Компрессионная травма спинного мозга, например, перелом или вывих, которые постоянно сдавливают спинной мозг.
(2) Ишемическое повреждение спинного мозга, например, при повреждении передней или задней спинальной артерии или корешковой артерии в результате травмы позвоночника. Артерии, снабжающие спинной мозг, могут быть тромбированы, тромб может распространиться вверх или вниз, вызывая ишемическое повреждение нескольких сегментов спинного мозга, от которого трудно оправиться. Кроме того, после травмы позвоночника, особенно если произошло повреждение спинного мозга, стабильность позвоночника утрачена, и в процессе оказания первой помощи и передвижения нестабильность позвоночника может усугубить повреждение спинного мозга, что делает неполную травму спинного мозга параплегией и перерастает в полную травму спинного мозга (полную параплегию).
Клиническое обследование
Клиническое обследование пациента с травмой спинного мозга включает в себя
Неврологический осмотр: включая сенсорные (параплегические) плоскости, парализованные мышцы (по группам мышц), ощущение промежности и наличие или отсутствие сокращения анального сфинктера. Полная или неполная параплегия зависит от наличия или отсутствия чувствительности в промежностной области и наличия или отсутствия добровольного сокращения сфинктера, а неполная параплегия может быть оценена по Френкелю. Уровень параплегии основан на степени нарушения чувствительности (гипестезия или потеря чувствительности), а двигательный уровень основан на степени повреждения мышцы или группы мышц III степени, так как большинство мышц или групп мышц иннервируются двумя или более нервными корешками. Если поврежден сегмент нервного корешка, то мышца иннервируется только одним из вышележащих нервных корешков. Чтобы облегчить неврологическое сравнение результатов после травмы и лечения, рекомендуется использовать систему баллов, при которой ощущения (прикосновение, боль) классифицируются как нормальные (2 балла), ослабленные или нарушенные (1 балл) и отсутствующие (0 баллов).
Изображение
(1) Рентгенография является самым основным методом обследования и обеспечивает надежную основу для определения типа травмы позвоночника. Для лечения переломов.
(2) КТ может четко показать область позвоночного канала, в которую вторгается масса перелома, что может быть использовано в качестве ориентира для оценки компрессии спинного мозга и как основа для хирургического доступа к декомпрессии.
(3) Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает наиболее прямую и ценную информацию о повреждении спинного мозга, показывая грыжи дисков, сдавливающие спинной мозг, повреждения и кровоизлияния задней продольной связки, ligamentum flavum, а также смещение при переломах в позвоночнике. В спинном мозге острые повреждения спинного мозга классифицируются как геморрагические (низкий сигнал в поврежденном сегменте с высоким сигналом вокруг него), отечные (высокий сигнал в поврежденном сегменте) и смешанные (смешанный низкий и высокий сигнал), причем отечный тип имеет лучший прогноз. На поздних стадиях травмы спинного мозга основным методом является Т1-взвешенная МРТ. Лица с нормальным сигналом спинного мозга, но компрессией считаются неполными параплегиками и часто хорошо восстанавливаются после декомпрессии; лица со смешанным сигналом (неравномерным) и интрамедуллярными кистами часто являются неполными параплегиками, и первые могут восстанавливаться дальше после декомпрессии, а вторые часто нет.
Вызванные потенциалы: они дают ценную информацию о степени повреждения спинного мозга. При полных повреждениях спинного мозга соматосенсорные вызванные потенциалы (ССП) не вызываются (97,8%), в то время как при неполных повреждениях спинного мозга ССП демонстрируют длительную латентность и сниженную амплитуду. При острых повреждениях спинного мозга неспособность вызвать ПШС через 12 часов после травмы связана с полной параплегией, в то время как у тех, кто может вызвать ПШС, прогноз лучше.
(1) При травме шейного отдела спинного мозга СЭП срединного, локтевого и лучевого нервов не вызывается в плоскости С4 полного повреждения. SEP срединного нерва нормальна более чем в половине случаев, и SEP всех центральных повреждений спинного мозга вызывается, но локтевой нерв сильно вовлечен в процесс.
(2) В тораколюмбальном сегменте (T12-L1) спинной мозг смешивается с пояснично-крестцовыми нервными корешками, и степень повреждения спинного мозга, конуса и нервных корешков часто не совпадает. Если спинной мозг и нервные корешки повреждены полностью, SEP бедренного, большеберцового и малоберцового нервов не может быть вызвана; если спинной мозг и нервные корешки повреждены не полностью, SEP трех нервов может быть вызвана, но аномально; если спинной мозг поврежден полностью, а поясничные нервные корешки повреждены не полностью, SEP большеберцового и малоберцового нервов исчезает, а SEP бедренного нерва может быть вызвана, но аномально, что может служить основанием для клинической диагностики и прогноза.
В большинстве случаев повреждения спинного мозга сенсорный и моторный дефицит идентичны, и ЗВУР может отражать степень повреждения спинного мозга. MEP быстрее, чем SEP.
Диагностика и классификация
. Полное повреждение спинного мозга.
. Неполное повреждение спинного мозга.
. Повреждение центрального отдела спинного мозга: неполная потеря чувствительности, верхняя конечность нарушена больше, чем нижняя.
. Повреждение передней части спинного мозга: потеря поверхностной чувствительности, наличие проприоцепции, различная степень двигательного паралича.
. Брауна-Секарда: двигательный дефицит на стороне повреждения, сенсорный дефицит на противоположной стороне.
. Травма конуса: нарушение чувствительности в области промежностного седла, дисфункция дефекации.
. Травма Cauda equina: повреждение ниже L2, сенсорный и моторный дефицит в нижних конечностях, дисфункция дефекации.
. Нерадиографическое повреждение спинного мозга с переломом-дислокацией: рентгенограмма позвоночника без травмы и с повреждением спинного мозга. Непереломно-дислокационные повреждения шейного отдела позвоночника чаще всего наблюдаются у пожилых людей, в основном повреждения с задним разгибанием, а также у детей, чаще всего с неполной квадриплегией, но также и с полным параличом. МРТ показывает грыжи дисков, передние и задние повреждения мягких тканей, кровоизлияния и аномальные сигналы в спинном мозге.
. Восходящая ишемическая травма спинного мозга или инфаркт спинного мозга: Травма нижнегрудного отдела позвоночника и тораколюмбального сегмента с ишемическим некрозом спинного мозга вследствие эмболии кровеносных сосудов в спинном мозге, распространяющаяся вверх к среднегрудным или шейным сегментам. Смерть может наступить в результате паралича дыхательного центра. Нижние конечности вялые из-за ишемического некроза спинного мозга.
Нехирургическое лечение
В зависимости от патологии повреждения спинного мозга, чем раньше начато лечение, тем лучше.
. Высокая доза метилпреднизолона (MP): 30 мг/кг массы тела вводится внутривенно в течение 15 минут, затем 5,4 мг/кг/час в течение 45 минут в течение 23 часов. Показания: При более тяжелой неполной параплегии, тетраплегии и нетрансверсионной полной параплегии в течение 8 часов после травмы, но не при полной параплегии свыше 8 часов, так как вторичное повреждение спинного мозга тяжелое, произошел центральный некроз, а кровоизлияние в белое вещество менее эффективно.
. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО): при тяжелой неполной параплегии и нетрансверсионной полной параплегии, как только позволит общее состояние пациента, через 6-8 часов после травмы, один раз через каждые 6 часов, три раза подряд в течение 24 часов, ГБО-терапия может улучшить гипоксию поврежденного сегмента спинного мозга.
. Дегидратация и диуретики: Применение гипертонических дегидрататоров и диуретиков может увеличить выработку мочи и вывести избыток воды из внеклеточной жидкости тканей после травмы спинного мозга. Для того чтобы отек спинного мозга прошел, требуется 3-4 недели, но длительное применение дегидратирующих средств может привести к нарушению водного и электрического баланса. Эти препараты можно использовать выборочно, но не обязательно применять все. Применение каждого препарата следующее: тахифилаксия 20 мг, внутримышечно или внутривенно, 1 — 2 раза в день. 20% маннитол или 25% сорбитол, 250 — 500 мл внутривенно, 1 раз/6ч, в зависимости от состояния, многократно в течение нескольких дней. Человеческий альбумин 10-20 г внутривенно капельно, может использоваться многократно в течение длительного времени. Человеческий альбумин может не только значительно уменьшить отек спинного мозга, но и дополнить питание, не вызовет и не усугубит электролитные нарушения и другие распространенные осложнения после травмы спинного мозга, и является предпочтительным обезвоживающим средством при травме спинного мозга.
. Фактор роста нервов (NGF): его роль заключается в содействии регенерации аксонов и защите нервных клеток. Поскольку он способствует регенерации нервных волокон, его следует использовать через 2 недели после травмы, когда дегенерация нервных волокон завершена и начинается регенерация. Показан при тяжелой неполной параплегии или полной параплегии с хорошим спинальным сигналом на МРТ.
. Травма шейного отдела позвоночника, перелом шейного отдела позвоночника и смещение перелома, за исключением блокировки синапса сустава, которая требует хирургической репозиции или декомпрессии, может лечиться с помощью краниального вытяжения или фиксации рамы Halo, после вытяжения или репозиции рамы Halo смещение, если нет костного блока, сдавливающего спинной мозг, можно избежать операции.
V. Хирургическое лечение
Сюда входят травмы позвоночника и декомпрессия спинного мозга.
(i) Травмы позвоночника
Вправление компрессионных переломов, переломов с разрывом и смещением отломков.
Внутренняя фиксация и сращение костного трансплантата для стабилизации позвоночника
(b) декомпрессия спинного мозга
Острые травмы спинного мозга со сдавлением спинного мозга должны быть декомпрессированы как можно скорее. Чем дольше спинной мозг сдавлен, тем более ограниченным будет восстановление спинного мозга. Лучшее время для проведения операции — в течение 3 дней после травмы. Если это оптимальное время упущено, операция должна быть проведена через 7 дней после травмы. Это связано с тем, что 3-7 дней после травмы шейного отдела позвоночника — это время, когда стрессовая реакция организма наиболее сильна, и именно в это время высок уровень осложнений и смертности, что делает этот период опасным для хирургического вмешательства при травме шейного отдела позвоночника. Однако это не всегда так, если дыхательная функция, вода и электролиты, а также функции основных органов, таких как сердце и почки, хорошо отрегулированы, ранняя хирургическая декомпрессия и восстановление стабильности шейного отдела позвоночника могут создать благоприятные условия для восстановления функции спинного мозга.
Травма шейного отдела спинного мозга
Задняя декомпрессия: У пациентов среднего и пожилого возраста с повреждением шейного отдела спинного мозга часто наблюдается дегенерация шейного отдела позвоночника со спинальным стенозом, а когда они получают травму шейного отдела позвоночника в результате травмы, то не только повреждается спинной мозг, но и канал спинного мозга может быть сдавлен из-за отека позвоночника и относительного стеноза. Часто это затрагивает несколько позвоночных сегментов, а МРТ выявляет переднюю и заднюю компрессию нескольких сегментов спинного мозга, потерю переднего и заднего субарахноидального пространства и высокосигнальный отек спинного мозга. В этих случаях требуется ранняя задняя декомпрессия.
Передняя декомпрессия спинного мозга: При грыже диска, сдавливающей спинной мозг, передняя декомпрессия должна обнажить твердую мозговую оболочку и удалить грыжу с обеих сторон.
Декомпрессия грудного и тораколюмбального сегментов
Декомпрессия спинного мозга обычно бывает передней, за исключением случаев перелома пластины позвонка, когда пластина подвывихнута и сдавливает спинной мозг.
Существует три варианта декомпрессии
(1) Задний срединный подход через ламинэктомию и одну сторону дуги, с удалением заднего края тела позвонка, т.е. передняя декомпрессия спинного мозга.
(2) Латеральный передний подход через грудную или забрюшинную переднюю декомпрессию.
(3) Латеральный передний подход через грудную или внебрюшинную переднюю декомпрессию.
Декомпрессия поясничного спинномозгового канала
Поясничный спинномозговой канал большой, и интрадуральный хвост может быть слегка оттянут в одну сторону. Для передней декомпрессии после ламинэктомии может быть выбран задний срединный подход, который также облегчает заднюю внутреннюю фиксацию.
Когда лучше всего начинать реабилитацию после травмы спинного мозга?
Реабилитация при травмах спинного мозга должна начинаться на ранней стадии. Существует два типа травм: те, которые требуют хирургического вмешательства, и те, которые лечатся консервативно (т.е. без операции). Реабилитация должна начаться, как только состояние пациента станет стабильным и не будет других сопутствующих травм. Конечно, ранние мероприятия не должны быть слишком обширными и не должны мешать результату операции. Основное внимание следует уделять движению суставов тела для поддержания нормальной подвижности суставов, 2-3 раза в день, при этом каждый сустав должен двигаться не более 1 минуты. Кроме того, с разрешения врача и под руководством медсестры меняйте положение, т.е. регулярно поворачивайтесь, чтобы предотвратить появление пролежней, обычно раз в 2 часа, подкладывайте мягкие подушки под выступающие кости (такие как лопатка, пятка, спина, крестцово-копчиковая область и обе конечности), обращайте внимание на плавное выделение мочи и кала, обращайте внимание на изменения температуры тела, уделяйте внимание утешению пациента, улучшайте психологическое состояние пациента, вовремя сообщайте врачу и медсестре о любых ненормальных изменениях, обращайте внимание на еду и питание, регулярно пейте воду. Пациенту следует обеспечить полноценное питание и регулярно пить воду. Если ранняя реабилитация проведена правильно, она создаст хорошую основу для полной реабилитации в будущем. Основные методы реабилитации при травме спинного мозга
Физиотерапия: направлена на улучшение подвижности суставов и укрепление остаточных мышц всего тела, а также на развитие равновесия и координации движений, смену положения и перемещение (например, из положения лежа в положение сидя, поворот, перемещение из кровати в инвалидное кресло, из инвалидного кресла в туалет и т.д.), а также физиотерапия: использование гидротерапии, светотерапии и биологической обратной связи для содействия реабилитации.
Трудовая терапия: фокусируется на движениях повседневной жизни (например, основные навыки одевания, еды, проживания и ходьбы), профессиональных трудовых движениях и ремесленных трудовых движениях (например, вязание), чтобы пациенты могли адаптироваться к своим личным, семейным, социальным и трудовым потребностям после выписки из больницы. Кроме того, рабочая группа предоставляет пациенту простые вспомогательные средства, облегчающие беспрепятственное выполнение действий семейной жизни.
Психологическое лечение: Для различных стадий психологических изменений (например, отрицание, гнев, депрессия, противодействие различным стадиям независимости, стремящимся к адаптации, и т.д.) составляется план психологического лечения, которое может проводиться индивидуально и различными способами, включая групповое, семейное и поведенческое.
Реабилитационные работы: необходимые опоры могут быть изготовлены на заказ для тренировки стояния и ходьбы, а специальные средства, такие как ходунки, могут быть предоставлены для компенсации функциональных недостатков.
Клиническая реабилитация: профилактика различных сопутствующих заболеваний с помощью сестринского ухода и медикаментозного лечения, а также терапевтическое клиническое ведение для уменьшения симптомов и содействия функциональному восстановлению.
Реабилитация с помощью китайской медицины: с помощью традиционной китайской медицины, иглоукалывание, массаж, электроакупунктура и ионизация китайских трав используются для содействия выздоровлению.
Диетотерапия: разработка рациональных рецептов и улучшение питания для удовлетворения потребностей реабилитационного тренинга.