Синовиальная складка — это остаток нормализованной мембранной структуры коленного сустава, которая неполностью дегенерировала из примитивной перегородки во время эмбриональной жизни. Синовиальные складки в колене часто вызываются напряженными физическими нагрузками, травмами и воспалением, что приводит к боли в колене и ряду дисфункций, известных как синдром Плика. В последние годы в связи с распространенностью синдрома синовиального крепита и углубленным изучением этиологии, типологии, диагностики, лечения и прогноза синдрома синовиального крепита в стране и за рубежом был достигнут новый прогресс, который рассматривается в данной статье.
Синдром синовиальной крепитации является распространенной причиной дисфункции коленного сустава. Основными клиническими проявлениями синдрома синовиальной крепитации являются медиальная боль в колене и ограничение подвижности, схожие с повреждениями менисков, без специфики. Симптомы похожи на симптомы травм мениска и не являются специфическими, поэтому диагностировать его при физикальном обследовании сложно, а его высокая распространенность стала еще одной проблемой для хирургов-ортопедов и врачей, занимающихся лечением боли. Хочется надеяться, что данный обзор поможет врачам в диагностике и лечении синдрома синовиальной складки.
1. Современное состояние анатомических исследований синовиальной складки колена
Коленный сустав разделяется нехондрогенным основанием почки между большеберцовой и бедренной костями на 7-й неделе эмбриональной жизни; твердая эмбриональная синовиальная мезенхима еще не присутствует в полости сустава до 9-й недели эмбриональной жизни, когда развитие продолжается и возникает фиброзная капсула сустава. Синовиальная ткань разделяет капсулу на супрапателлярное пространство и два передних тибиофеморальных пространства. Примерно на 12-й неделе эмбриональной жизни эти интерстициальные пространства, разделяющие суставные полости, дегенерируют дальше, образуя, например, одну суставную полость. За это время синовиальные отсеки промежуточных камер рассасываются, а важные синовиальные складки представляют собой остатки этих отсеков, которые рассасываются не полностью.
Существует также большой разброс в значениях, сообщаемых для остаточной нормы синовиальных складок в колене. По данным Sakakibara, синовиальные складки присутствуют примерно в 50-60% коленей, а в анатомическом исследовании Jouanin [4] три наиболее важные складки присутствовали в 11% коленей, а в 10% коленей складки вообще отсутствовали. Остаточная частота супрапателлярной складки при аутопсии составила 89% по данным Joyce et al., 18% по данным японских ученых и 20%-70% по данным некоторых отечественных ученых; в то время как остаточная частота медиальной подколенной складки составила 18,5%-55% по данным европейских и американских ученых и 39%-45% по данным отечественных ученых.
2. Классификация синовиальных складок
Существует четыре типа синовиальных складок: супрапателлярные складки, инфрапателлярные складки, медиальные подколенные складки и латеральные подколенные складки. Наиболее распространенными из них являются инфрапателлярная и супрапателлярная складки. Медиальный надколенниковый крепитас встречается реже, чем первые два, но он чаще вызывает клинические симптомы и поэтому является предметом клинических исследований. Латеральная подколенная складка встречается реже.
2.1, Супрапателлярная синовиальная складка
Надпателлярная синовиальная складка начинается у медиальной или латеральной перегородки надпателлярной ямки и разделяет надпателлярную бурсу от ее нижней суставной полости на две камеры, но редко полностью перекрывает надпателлярную бурсу, оставляя посередине небольшое отверстие для сообщения с коленным суставом. Более распространенным остатком является полулунная синовиальная складка, оставленная медиально или латерально, чаще медиально, чем латерально, а ее верхняя граница может находиться в любом месте супрапателлярной капсулы, но чаще всего она плоская на верхней границе надколенника.
2.2, медиальная подколенная складка
Медиальная подколенная складка, также известная как синовиальная складка или птеригоидная складка, является складкой, которая чаще всего вызывает клинические симптомы. Она начинается на медиальной стенке коленной полости и проходит по диагонали вниз по синовиальной мембране, заложенной в инфрапателлярной жировой подушке. Широкая медиальная подколенная складка охватывает медиальный мыщелок бедра через медиальный пателлофеморальный сустав[6] . Она может быть соединена с супрапателлярной складкой, но чаще встречается только медиальная подколенная складка. В настоящее время общепринятой классификацией медиальной подколенной складки является классификация Sakakibara: тип А, которая располагается в синовиальной стенке полости коленного сустава в виде полосы;
Тип B, который похож на эшафот и не покрывает передний аспект медиального мыщелка бедра, тип C, который похож на эшафот и покрывает передний аспект медиального мыщелка бедра, и тип D, который похож на эшафот и покрывает передний аспект медиального мыщелка бедра с центральным дефектом в складке. Они могут вызвать повреждение других структур в коленном суставе.
2.3, Субпателлярная складка
Это лигаментоподобный остаток структуры, который одним концом берет начало в межлопаточной ямке, пересекает переднюю часть суставного пространства, прикрепляется к дистальному концу надпателлярной жировой подушки, а затем постепенно расширяется к низу, придавая всей складке форму плоской полосы, или мембранозного типа. Плодный похож на тонкий шелк, отсюда и название нитевидный. Большинство складок окружены жиром и называются жировыми. В некоторых случаях верхний конец опоясан, а нижний окружен большим количеством жира, что называется опоясывающим типом.
2.4 Латеральная подколенная складка
Это самая редкая из складок. Она продольная, очень тонкая и расположена на 1-2 см латеральнее коленной чашечки. Она начинается на латеральной стенке над N-образной сухожильной щелью колена и заканчивается у латеральной жировой подушечки надколенника.
3. Патогенез синдрома крепитации
3.1 Чрезмерное движение колена
Pecina и др. сообщили, что чрезмерная подвижность колена является основной причиной синдрома синовиального крепита в колене. Когда спортсмен занимается определенным видом спорта, специфические положения тела и движения приводят к хорошим спортивным результатам, например, бег, теннис, гольф и другие виды спорта. Это заставляет коленный сустав сгибаться и вращаться в одном и том же положении в течение длительного времени или многократно с одинаковым количеством сгибания и вращения, так что части синовиальной мембраны внутри коленного сустава многократно сдавливаются, ущемляются и складываются, образуя синовиальные складки, что приводит к синдрому синовиальной складки.
Наиболее часто встречается в медиальной синовиальной складке, при этом не обязательно требуется прямая травма или защемление между надколенником и мыщелком, вызывающее боль. Это происходит из-за чрезмерного использования коленного сустава при специфическом сгибании колена и ротации наружной ножки, что приводит к двойному ограничению диапазона движения складки и диапазона движения коленного сустава. В сочетании с занятиями спортом это приводит к чрезмерной ротации и износу тканей в ограниченной области. В результате этого медиальная синовиальная складка натягивается на окончания нервных окончаний, особенно на дистальное прикрепление к жировой подушечке надколенника, что приводит к боли.
3.2 Травма
Это структурное изменение нарушает первоначальную координацию между складкой и суставным пространством, поэтому она может легко тереться о суставной хрящ во время разгибания и сгибания сустава или даже застрять в суставном пространстве, вызывая боль и дискомфорт.
(1) Прямая травма, тупой удар по складке.
(2) Косвенная травма. Многократное сгибание, разгибание и скручивание коленного сустава вследствие чрезмерной физической нагрузки, при этом происходит растяжение складки и многократное сжатие и трение пателлофеморальной суставной поверхности.
3.3 Воспаление, спайки
Повторяющееся воспаление синовиальной оболочки часто затрагивает синовиальные складки, вызывая застой и отек, дегенеративные спайки и, в конечном итоге, образование неэластичных фиброзных тканей, которые становятся тугими, как тетива, склонными к образованию складок и износу хряща.
3.4 Причины и патогенез четырех типов синдрома синовиальной складки в связи с их анатомической спецификой
(1) Супрапателлярная синовиальная складка встречается реже и уплощается при сгибании колена, поэтому она не защемляется между двумя костями и не вызывает клинических проблем.
Хотя продольный ход не зависит от движения сустава, латеральная граница надколенника плоская, а длина складки недостаточна, чтобы вызвать клинические симптомы.
(3) Субпателлярная синовиальная складка имеет самое длинное выпячивание, но расположена между подколенной связкой и межкондилярной ямкой бедренной кости и не выходит на контактную поверхность кости при любом движении коленного сустава.
Медиальная надколенниковая синовиальная складка проходит в продольном направлении между надколенником и бедренной костью и может развиваться дольше благодаря скошенной медиальной границе надколенника. Однако в нормальных условиях эта складка не распространяется на контактную поверхность пателлофеморального сустава и не влияет на функцию сустава при сгибании и разгибании колена. Если эта складка аномально увеличена или утолщена в результате травмы, хронического раздражения, воспаления и рубцевания, она часто пересекает медиальный гребень пателлофеморальной суставной поверхности и сдавливается между пателлофеморальным суставом, что приводит к синдрому синовиальной складки колена.
4. Основные клинические проявления синдрома синовиальной складки колена
(1) Слабость в пораженном коленном суставе и слабость в ноге при движении, особенно при подъеме и спуске по лестнице или после длительного сидения;
(2) Боль в медиальном коленном суставе, усиливающаяся при интенсивном беге или длительном разгибании и сгибании коленного сустава;
(3) Хлопающий звук при разгибании и сгибании колена более чем на 45°;
(4) У пациентов наблюдается различная степень атрофии квадрицепса, отек и скопление жидкости в коленном суставе, а также скольжение полосок по медиальному мыщелку бедра при разгибании и сгибании;
(5) Положительный тест на гиперфлексию или гиперэкстензию коленного сустава;
(6) Положительный знак Маккея;
(7) Положительный тест на сгибание и разгибание колена при компрессии медиального мыщелка бедра. Синдром синовиальной складки часто пальпируется при осмотре, при этом отмечается значительная боль при надавливании. Они расположены в медиальной части супрапателлярной капсулы, около медиальной границы надколенника и над медиальной и латеральной подколенными жировыми подушечками, соответственно. Если стрии не очевидны, боль может быть вызвана пассивным сгибанием коленного сустава после плотного давления на стрии, вследствие пассивного потягивания за конец складки. Тест на растирание надколенника также может вызывать болезненные симптомы при сдавливании и растирании складки между пателлофеморальными суставами, при этом может отчетливо ощущаться щелканье складки между пателлофеморальными суставами.
4.2 Дифференциальный диагноз.
4. 2. 1 хондромаляция надколенника: травма отсутствует, боль ощущается под надколенником, тогда как разрыв медиальной надколенниковой синовиальной складки болезнен на медиальном надколеннике и имеет отчетливую точку давления. шлифовка надколенника может вызывать боль без ощущения трения при хондромаляции надколенника, но различить их сложно, если присутствуют обе причины.
4. 2. 2 Пролиферативный остеоартрит колена: Это заболевание обычно характеризуется медиальной болью в колене, положительным тестом на шлифовку надколенника, ощущением трения при движении сустава, но отсутствием травмы в анамнезе, постепенным началом, более медиальной и распространенной областью давящей боли, отрицательным признаком MC Murray и гиперпластической дегенерацией колена на рентгенограмме. Трудно дифференцировать разрыв медиальной синовиальной складки надколенника, вызванный травмой, от пролиферативного остеоартроза коленного сустава.
4. 2. 3 Повреждение мениска: Чаще всего в анамнезе имеется острая травма. Боль значительна в острой фазе травмы, облегчается в пожилом возрасте, но ухудшается при каждом удушении и локализуется в медиально-латеральном суставном пространстве. Может возникать низкий, приглушенный звук, сустав может плохо разжиматься или даже разжиматься самостоятельно, а нога может стать слабой, тогда как в случае разрыва медиальной надколенниковой синовиальной складки ощущение захвата связано с болью и не приводит к расширению диапазона движения, что является псевдоколлапсом. Медиальный hallux valgus болезнен в суставном пространстве, а не медиально к надколеннику, и медиальный знак MC Murray положительный.
4. 2. 4 Воспаление инфрапателлярной жировой подушки: Это болезненное состояние, вызванное патологической гипертрофией инфрапателлярной жировой подушки и сдавливанием пателлофеморального сустава с воспалительными реакциями, такими как застой и отек.
4. 2. 5 Пателлофеморальная артропатия: Возраст начала этого заболевания относительно высок. Клинические симптомы очень похожи в плане боли, но при этом отсутствует звук выскакивания или, в тяжелых случаях, трение, а также нет припухлости сустава при отсутствии других заболеваний. При клиническом обследовании обнаруживается, что, хотя тесты на сжатие надколенника и шлифовку надколенника могут быть положительными, синдром синовиальной складки может пальпироваться при надавливании на надколенник, а пателлофеморальный сустав ощущается как щелкающий звук при шлифовке надколенника, в то время как при пателлофеморальной артропатии присутствует только боль при надавливании на надколенник, а пателлофеморальный сустав ощущается шероховатым и неровным при шлифовке надколенника.
5. Лечение:
5.1 Консервативное лечение
После уточнения диагноза лечение синдрома синовиального крепитации в первую очередь должно быть консервативным. Это включает в себя отдых, прием препаратов AISIDS (нестероидные противовоспалительные препараты). После острой фазы следует выполнять восстановительные упражнения. Укрепление квадрицепса с помощью изометрических и изотонических упражнений и лечение ультразвуком и акустической терапией может уменьшить местную воспалительную реакцию. Консервативное лечение заболевания, вызванного травмой, продолжительностью менее 3 месяцев, как правило, эффективно.
5.2 Хирургическое лечение
Традиционная операция очень травматична, сопровождается кровотечением и медленным восстановлением, поэтому сейчас используется артроскопическая хирургия. Артроскопия коленного сустава — это минимально инвазивный и безопасный метод обследования и лечения, а с постоянным обновлением артроскопических инструментов и совершенствованием хирургических навыков артроскопия коленного сустава стала более рутинным методом лечения. Также было показано, что полная артроскопическая резекция складки является предпочтительным методом хирургического лечения.
Резекция может быть частичной или полной в зависимости от характера складки (форма, эластичность) и длительности анамнеза. Если анамнез короткий, а складка все еще эластична, небольшая часть складки может быть удалена в поперечном направлении ножницами или биопсийными щипцами в середине складки, чтобы удалить полосу натяжения и ее трение с мыщелками бедренной кости, но полное иссечение не обязательно. Хороший хирургический результат достигается при удалении синовиальной складки и удалении полосы под синовиальной складкой. Некоторые ученые показали, что медиальные складки, мешающие динамической работе пателлофеморального сустава, могут быть эффективно устранены путем артроскопического удаления складки.
6. проблемы и перспективы
Синовиальные складки — это нормальные структуры в нормальном коленном суставе, которые дегенерировали и сами по себе не вызывают никаких симптомов. В случае травмы, длительного износа или хронического воспаления складка может воспалиться и стать сросшейся, отечной, фиброзной и потерять свою первоначальную эластичность, что приводит к ряду клинических симптомов, таких как боль в передней части колена, поколачивание, нежность ноги, псевдоганг, и даже ограничение сгибания и разгибания, а также повреждение других внутриколенных структур, таких как суставной хрящ.
Клинические признаки и симптомы синдрома синовиальной складки похожи на признаки и симптомы других патологий коленного сустава, а методов физикального обследования немного, поэтому его легко пропустить или неправильно диагностировать. Если консервативное лечение неэффективно, наиболее эффективным методом лечения является артроскопическая операция. Это стало общепринятым пониманием среди нынешних врачей.
Однако в профилактику синдрома синовиального крепита невозможно вмешаться, даже если наличие синовиального крепита выявлено на ранней стадии, поскольку он не проявляется клиническими симптомами в отсутствие причинного фактора. Поэтому раннее выявление наличия синовиального крепита и предотвращение развития синовиального крепита после его обнаружения, несомненно, поставит перед исследователями и врачами новую задачу в будущих исследованиях синовиального крепита.