Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава значительно улучшились благодаря применению более совершенных хирургических методик, агрессивных методов обезболивания и мероприятий, способствующих восстановлению. К таким мероприятиям по восстановлению относятся предоперационное обучение мультидисциплинарной командой, мультимодальные обезболивающие вмешательства и программы содействия восстановлению. Современный экономический климат и жесткий финансовый бюджет требуют сокращения сроков госпитализации при минимизации затрат на здравоохранение. Это заставляет больницы обеспечивать отличные клинические результаты, способствуя скорейшему функциональному восстановлению и сокращению сроков госпитализации. В данном обзоре исследователи представляют ряд распространенных вмешательств и методов, основанных на данных доказательной медицины. К ним относятся: предоперационное обучение пациентов, гипералгезия, местная инфильтрационная аналгезия, предоперационное питание, применение импульсных электромагнитных полей, периоперационная реабилитация, перевязки ран, различные хирургические техники, малоинвазивная хирургия и быстродействующие компоненты артропластики. При безуспешности консервативного лечения операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава может быть эффективна для улучшения качества жизни пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава. Согласно ежегодному отчету Национального регистра искусственных суставов Англии и Уэльса за 2012 г., в 2011 г. было выполнено 71 672 операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Это значительно больше по сравнению с 560 000 случаев в 2005 году. Начиная с 1990-х годов были предложены различные мультимодальные методики для повышения эффективности хирургического вмешательства и облегчения послеоперационного восстановления. Это привело к появлению нескольких новых словосочетаний: «быстрый путь», «быстрое восстановление» и «программа улучшенного восстановления (ERP)». В 1997 г. в Копенгагене был предложен клинический путь с использованием ERP для облегчения восстановления после колоректальных операций, который впоследствии был принят хирургами-ортопедами. Использование ERP позволило значительно снизить частоту осложнений, смертность и продолжительность пребывания в стационаре пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Принципы ERP были приняты и в больницах Великобритании. В данном обзоре исследователи предлагают ряд общих вмешательств и методик, основанных на данных доказательной медицины. Цель — способствовать выздоровлению, сократить время госпитализации и добиться лучших функциональных результатов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Исследователи провели поиск в таких медицинских базах данных, как MEDLINE, EMBASE, AMED и Кокрановская библиотека, научных работ, опубликованных за последнее десятилетие. Также проводился поиск соответствующих материалов в Интернете. В качестве ключевых слов использовались следующие: enhanced recovery, facilitated recovery, rapid process, rapid recovery, total hip replacement и total hip arthroplasty. Все исследования, посвященные ERP и тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, были отобраны, исключая литературу на неанглийском языке. Результаты: различные вмешательства могут быть использованы и интегрированы в один клинический путь. Нехирургические вмешательства: предоперационное обучение пациентов: предоперационное обучение позволяет пациентам активно участвовать в процессе восстановления и рационализировать свои послеоперационные ожидания, что способствует скорейшему восстановлению и ранней выписке. Поскольку для некоторых пациентов лечение, не приводящее к желаемому результату, оценивается ими как неудовлетворительное, подробное предоперационное обучение может способствовать улучшению показателей результатов, сообщаемых пациентами (PROMs). Несоответствие между ожиданиями пациентов и врачами было продемонстрировано в контролируемом исследовании, где в ходе опроса выяснилось, что способность пациентов участвовать в физической активности после операции оказалась ниже, чем они ожидали. Индивидуальное предоперационное обучение по телефону или при личной встрече может сократить однодневное пребывание в стационаре пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивались стандартная мультидисциплинарная предоперационная беседа и обычное устное общение. Было установлено, что первая беседа уменьшает предоперационную тревогу и боль пациентов, однако послеоперационные различия между двумя группами не были статистически значимыми. Daltroy et al. пришли к выводу, что предоперационное обучение сокращает время пребывания в больнице, расходы на медицинское обслуживание после операции и уменьшает послеоперационную тревогу. В другом исследовании предоперационное и послеоперационное обучение сочеталось с домашним наблюдением в опытной группе по сравнению с пациентами, которые проходили традиционное восстановление. Пациенты в опытной группе пробыли в больнице почти на 4 дня меньше и получили более высокие показатели по шкале Oxford Hip Scores. Предоперационное обучение эффективно для сокращения продолжительности пребывания в стационаре, но стоимость мультидисциплинарного обучения изначально выше. Стоимость тотального эндопротезирования тазобедренного сустава варьирует в зависимости от страны и региона. Однако сокращение продолжительности пребывания в стационаре на один день снижает стоимость госпитализации примерно на 260 фунтов стерлингов. Кроме того, увеличивается количество принимаемых пациентов, что сокращает списки ожидания и повышает доход. Принимая во внимание экономические преимущества предоперационной подготовки, необходимо рассчитать стоимость проведения этого мероприятия. Предоперационный уровень гемоглобина: уровень гемоглобина может влиять на продолжительность пребывания в стационаре после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Послеоперационное переливание крови у симптоматических пациентов с гемоглобином ниже 8 г/дл или без него значительно увеличивает продолжительность пребывания в стационаре, а Dwer et al. обнаружили, что у пациентов с гемоглобином выше 14 г/дл при лечении ERP продолжительность пребывания в стационаре была значительно короче, чем у пациентов с гемоглобином ниже этого уровня. В одном из исследований было установлено, что корректировка предоперационного уровня гемоглобина пациента до уровня более 12 г/дл снижает вероятность послеоперационного переливания крови и сокращает продолжительность пребывания в стационаре. Благодаря скринингу пациентов с низким предоперационным ферритином и гемоглобином и назначению препаратов железа и трансфузионной терапии средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава сократилась с шести дней (от пяти до восьми) до пяти дней (от трех до семи). Для снижения интраоперационного кровотечения у этих пациентов был принят ряд мер: использование транексамовой кислоты, спинальная анестезия, интраоперационное восстановление крови, контролируемая гипотензия. Singh et al. сравнили интраоперационные кровотечения, уровень послеоперационного снижения гемоглобина и продолжительность пребывания в стационаре у пациентов, разделенных на группу, использующую цикламовую кислоту, и группу, не использующую цикламовую кислоту. Было установлено, что циклометионин значительно снижает интраоперационное кровотечение и уровень послеоперационного гемоглобина, однако статистически значимой разницы в продолжительности пребывания в стационаре между двумя группами не было. Питание пациентов перед операцией: Недостаточное питание может привести к инфекции, замедлению заживления, сепсису, длительной госпитализации и повышенной смертности. Недостаточное питание может быть скорректировано с помощью предоперационной оценки питания. Низкий уровень альбумина и трансферрина связан с увеличением времени восстановления и госпитализации. Толщина кожной пластины трицепса находится в обратной зависимости от риска развития послеоперационной инфекции. Ожирение также влияет на периоперационные исходы. Например, увеличение индекса массы тела удлиняет время операции, увеличивает интраоперационную кровопотерю, гематому в ране и потребность в интраоперационном переливании крови. Однако увеличение индекса массы тела не приводит к увеличению продолжительности послеоперационного восстановления или госпитализации. Ожирение чаще встречается у пациентов, нуждающихся в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, и может увеличить частоту краткосрочных и долгосрочных осложнений и стоимость лечения. Таким пациентам часто рекомендуют снизить вес или направляют к специалисту по бариатрической хирургии. Имеются данные о том, что предоперационная потеря веса снижает частоту осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Хотя снижение массы тела способствует выздоровлению, пациенты с ожирением могут страдать от недостатка питательных веществ, а также от недоедания, особенно после бариатрической операции. Намеренное снижение веса может привести к увеличению веса после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Рекомендуется обратиться за помощью к специалисту по бариатрической хирургии для выработки эффективных стратегий управления весом до и после операции. Dwyer et al. использовали пациентов, потреблявших большое количество калорий в рамках ERP за 48 часов до операции, в качестве тестовой группы и сравнивали их с пациентами, не проходившими ERP. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в опытной группе составила 5,3 дня по сравнению с 8,3 днями в контрольной группе. Исследователи сократили время голодания до двух-трех часов. Если требовалось шестичасовое предоперационное голодание, то пациенты предварительно получали большое количество углеводов. Гипералгезия: Боль и потеря функции являются основными показаниями к транскатетерному тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Поэтому послеоперационная боль, особенно длительная, снижает удовлетворенность пациентов. Кроме того, боль ограничивает активность и задерживает восстановление функций. Однако исследования, посвященные влиянию боли и обезболивания на продолжительность пребывания в стационаре, дали неоднозначные результаты. Несмотря на то, что агрессивные противоболевые вмешательства, по некоторым данным, значительно сокращают продолжительность пребывания в стационаре, они не получили широкого признания. Понимание физиологических механизмов боли является ключом к эффективным противоболевым вмешательствам. Под гипералгезией понимается тот факт, что одна и та же доза анальгетика более эффективна при введении до травмы, чем после нее. К сожалению, исследования в этой области подвержены влиянию многих факторов. Внутривенные анестетики замедляют восстановление и снижают удовлетворенность пациента. Одна из стратегий заключается в том, чтобы не использовать их вместе с опиоидами, а в качестве альтернативы применять НПВС. Однако НПВС имеют свои недостатки, такие как: ингибирование анаболизма костной ткани, влияние на функцию почек, дисфункция тромбоцитов и язвенная болезнь желудка. Эти риски, а также риск развития сердечной недостаточности особенно высоки у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. Поэтому при лечении таких пациентов НПВС следует соблюдать особую осторожность. В связи с тем, что большое количество научных работ, демонстрирующих эффективность НПВС в отношении супраанальгезии, было отозвано авторами, их достоверность была поставлена под сомнение. Lunn et al. пришли к выводу, что высокие предоперационные дозы метилпреднизолона способствовали уменьшению боли в первые 24 часа после операции, но не оказывали влияния на восстановление и время до выписки. Местная инфильтрационная анестезия: эта терапевтическая мера заключается в интраоперационной фармакологической инфильтрационной анестезии и введении таблеток через внутрисуставной катетер в послеоперационном периоде. Kerr и Kohan впервые предложили местную инфильтрационную анестезию как часть принципов мультимодального обезболивания и ранней мобильности после замены сустава. Они сообщили о случаях с хорошим обезболиванием и небольшим количеством осложнений, связанных с анестезией. Активность начиналась через 4-6 часов после операции, и пациент выписывался на следующий день.Ученые Kang рандомизировали 82 пациента, перенесших гемиартропластику в связи с переломом бедра, на две группы. В опытной группе проводилась надвенная анестезия и местная инфильтрационная анестезия, а в контрольной — только надвенная анестезия. Пациенты в опытной группе испытывали значительно меньшую боль с 1 по 4 день после операции, однако на 7 день после операции различий между двумя группами не было. В опытной группе наблюдалось общее снижение использования анестезии и повышение удовлетворенности при выписке. В других исследованиях были получены аналогичные результаты, однако некоторые из них пришли к выводу, что убедительных доказательств того, что местная инфильтрационная анестезия сокращает продолжительность пребывания в стационаре, не существует. Это противоречит мнению Andersen et al., которые пришли к выводу, что можно добиться значительного сокращения продолжительности пребывания в стационаре. В рандомизированных исследованиях оказалось, что интраоперационная местная инфильтрационная анестезия уменьшает боль и снижает использование обезболивающих препаратов только через 6-12 часов после операции. В рандомизированном контролируемом исследовании местная инфильтрационная анестезия сравнивалась с плацебо. Местная инфильтрационная анестезия не привела к дальнейшему уменьшению боли при сочетании с мультимодальной анальгезией парацетамолом, целекоксибом и ногабапентином после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Этот феномен был обнаружен и в других рандомизированных контролируемых исследованиях у пациентов, подвергшихся двустороннему тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава по принципу ERP. В рандомизированных контролируемых исследованиях только местной инфильтрационной анестезии и плацебо использование морфина было снижено у пациентов в группе местной инфильтрационной анестезии, хотя баллы боли были одинаковыми для обеих групп. Местная инфильтрационная анестезия уменьшала боль в той же степени, что и эпидуральная, но в первом случае значительно меньше использовался анестетик и на два дня сокращалось пребывание в стационаре. Она была сопоставима с эпидуральной аналгезией морфином, но при этом наблюдалась меньшая частота тошноты и рвоты. В послеоперационном периоде окончательно доказана эффективность местного введения анальгетических таблеток через раневой дренаж. Таблица 1. Различные принципы использования местной инфильтрационной анестезии в литературе; различные анальгетические препараты и их дозы. (PCA — Patient Controlled Analgesia; LOS — продолжительность пребывания) Оценка Американского общества анестезиологов (ASA): исследование, в котором сравнивались пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по принципу ERP, и пациенты, восстанавливавшиеся по традиционному принципу, показало, что продолжительность пребывания была значительно короче у пациентов с оценкой ASA 1 (5 дней до 3,2 дня). Dwyer et al. сравнили пациентов с оценкой ASA 1 и 2 с пациентами с оценкой 1 и 2. и получили аналогичные результаты при сравнении пациентов с оценкой до 3 баллов. В исследование факторов, связанных с продолжительностью пребывания в стационаре, были включены пациенты, которым было выполнено тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава в соответствии с принципами ERP. Результаты исследования показали, что у пациентов с оценками по ASA 1 и 2 шансы на пребывание в стационаре менее трех дней составляют соответственно 60% и 20% по сравнению с пациентами с оценкой 3. Импульсные электромагнитные поля (PEMF): PEMF способствуют восстановлению и росту костной ткани и оказывают аденилат-стимулирующее действие, воздействуя на рецептор A2a воспалительных клеток, что приводит к уменьшению воспалительной реакции. Безопасный и не требующий инвазивных осложнений PEMF оказывает сильное противовоспалительное действие, уменьшает отечность суставов, сокращает применение НПВС и ускоряет выздоровление. Этот метод лечения легко воспринимается пациентами. Отсутствуют доказательства эффективности PEMF при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование пациентов с ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава показало, что ПЭМФ способствует функциональному восстановлению и восстановлению костной ткани. В 1988 г. Heylings и McMillin сообщили, что предоперационное применение ПЭМФ у пациентов, ожидающих тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, помогает уменьшить боль и улучшить функцию. Они обнаружили, что у всех пациентов, прошедших не менее трех курсов ПМЭФ и увеличивших подвижность, значительно уменьшилась боль, снизилось использование обезболивающих препаратов и улучшился сон. Они выступают за использование этого нетоксичного и неинвазивного метода лечения в предоперационном периоде для увеличения подвижности и улучшения комфорта, что способствует более быстрому восстановлению. Программа предоперационной реабилитации: очень важна работа команды, включающей мультидисциплинарный персонал — хирурга, анестезиолога, физиотерапевта, эрготерапевта и пациента. Этот вопрос изучается с 1990-х годов; в 2002 г. Kehlet и Wilmore сообщили о сочетании различных стратегий для улучшения результатов хирургического лечения, а Malviya и другие добились лучших клинических результатов, включив в первоначальную программу поведенческие, фармакологические и процедурные изменения. Эти изменения включали: подробное обучение пациентов и персонала, основанное на принципе «содействия выздоровлению»; предоперационный прием габапентина и дексаметазона; активность в день операции; спинальную анестезию в малых дозах; использование транилципромина во время индукции анестезии. Периоперационная реабилитация сокращает продолжительность пребывания в стационаре у пациентов с оценкой по шкале ASA 3, предоперационным гемоглобином менее 14 г/дл и индексом массы тела более 30 кг/м². Высокоорганизованные и смоделированные мультидисциплинарные бригады с большей вероятностью будут способствовать выздоровлению и сокращению продолжительности пребывания в стационаре. Это мнение поддерживают Laren, Hansen и Soballe, в частности, отмечая сокращение средней продолжительности пребывания в стационаре на 3,1 дня у пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава и значительно более высокие показатели качества жизни, связанного со здоровьем. Звучали призывы к изменению интенсивности физиотерапии в первые годы после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, однако систематический обзор 2009 г. не выявил достаточных доказательств в пользу этой точки зрения. Многочисленные исследования показали, что скоординированное применение программ периоперационной реабилитации сокращает продолжительность пребывания в стационаре (табл. 2). Однако обзор предоперационных реабилитационных мероприятий у пожилых людей не выявил значимого эффекта, в результате чего ученые не уверены в том, что реабилитация может окончательно обеспечить улучшение функциональных показателей, повышение качества жизни и улучшение результатов операции. Послеоперационная профилактика тазобедренного сустава: в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании пациенты без ограничений в группе ранней реабилитации спали на спине или на боку без подушек между ног. Этим пациентам разрешалось передвигаться на автомобиле, пользоваться туалетом нормальной высоты и спать в любом положении. Пациенты контрольной группы придерживались стандартных правил реабилитации и выполняли все необходимые профилактические мероприятия. Вывихов не было ни в одной из групп, но пациенты в группе без ограничений восстанавливались быстрее. Каждый пациент потратил на соматические приспособления и меры предосторожности около 655 долл. Другие исследования показали, что при использовании переднего или переднелатерального подхода можно обойтись без ограничений.26 Частота ранних вывихов не увеличилась у 1212 пациентов, а частота вывихов в среднем за 5 дней (от 3 до 12) после операции составила 0,15% (4 бедра).Mauerhan et al. обнаружили, что более короткое пребывание в больнице связано с более высокой частотой вывихов при использовании мер по сокращению пребывания в больнице.26 Частота вывихов не увеличилась у 2612 пациентов, а средняя частота вывихов за 5 дней (от 3 до 12) после операции составила 0,15% (4 бедра). Повязки: Повязки защищают заживающие ткани, позволяют оценить состояние разреза, впитывают экссудат и снимают боль. Клеевые повязки вызывают опасения из-за их непродолжительного действия, частой смены и таких недостатков, как образование волдырей на коже. Несмотря на то, что не было найдено неоспоримых доказательств в пользу той или иной повязки, руководство Национального института здоровья и клинических исследований рекомендует использовать островные интерактивные повязки. В рамках ERP в одной из районных больниц была проспективно сгруппирована группа из 100 пациентов для сравнения разницы между двумя повязками. Использование традиционных адгезивных повязок требовало более частой смены, чем применение современных повязок из полимерной пленки со встроенными абсорбирующими подушечками. Первая повязка также значительно уменьшала количество волдырей. Статистически значимой разницы в продолжительности пребывания в стационаре между двумя группами не было. Однако 75% пациентов, использовавших современные повязки, были выписаны на четвертый послеоперационный день, в то время как пациенты традиционной группы — на шестой день. Хирургическое вмешательство: традиционная и минимально инвазивная хирургия (MIS): Минимально инвазивное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава определяется как разрез длиной 10-12 см. По имеющимся данным, преимуществами данного метода являются уменьшение повреждения мягких тканей, снижение послеоперационной боли, уменьшение размера рубцов, улучшение подвижности, сокращение времени пребывания в стационаре и уменьшение количества переливаний крови. Некоторые из так называемых MIS позволили уменьшить длину разреза с помощью специального оборудования на основе стандартного заднего подхода, в то время как другие использовали новые и усовершенствованные подходы. По сравнению с традиционным подходом задний подход с малым разрезом имеет преимущества, заключающиеся в значительном снижении кровопотери и сокращении сроков пребывания в стационаре. Существует два типа MIS для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: с одним разрезом и с двумя разрезами. Сравнение этих двух подходов показало, что пациенты с двойным разрезом значительно раньше начинают ходить, имеют более короткое время пребывания в стационаре и более продолжительное время операции. Однако в этой группе пациентов возникало больше осложнений, и она перестала пользоваться уважением хирургов. В настоящее время интерес представляет передний разрез бедра, который, как считается, позволяет уменьшить повреждение мягких тканей и тем самым сократить время восстановления. К осложнениям относятся повреждение латерального кожного нерва бедра, вывих и смещение компонентов. Недавний метаанализ выявил следующие преимущества MIS при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава по сравнению с традиционной операцией: более короткое пребывание в стационаре (1 день), меньшая боль при выписке (50%), меньшее кровотечение и более высокий показатель Harris Hip Score через три месяца после операции. Существенных различий по осложнениям между двумя группами не было. В систематическом обзоре 2009 г. Cheng et al. не обнаружили клинических и визуализационных различий между двумя группами. В другом систематическом обзоре 2011 г., включавшем 28 полностью рандомизированных и полурандомизированных контрольных групп, было выявлено увеличение частоты поражения латерального кожного нерва бедра при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава MIS. Однако при окончательном наблюдении (от 6 недель до 5 лет) не было выявлено разницы в кровопотере или оценке состояния тазобедренного сустава, а также различий в визуализации по сравнению с обычной группой. Компоненты тотального эндопротезирования с быстрым доступом: они предназначены для обеспечения пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава устройствами, адаптированными к цели быстрого восстановления. В Дании была разработана превосходная модель, отличающаяся простотой сборки и содержащая план ухода, в котором особое внимание уделяется быстрому восстановлению, заранее определенным критериям выписки и четкой информации о сроках пребывания в стационаре. Циклометионин вводился за 15 минут до выполнения разреза кожи, местная инфильтративная анестезия применялась интраоперационно, а местная инфильтративная анестезия поддерживалась с помощью раневого катетера в течение 24 часов после операции. Габапентин и блокаторы ЦОГ-2 назначались в день операции и в течение последующих 7 дней. Таблица 2, Компоненты, использующие протоколы, способствующие реабилитации (LOS — продолжительность пребывания; LIA — местная инфильтрационная анестезия) ОБСУЖДЕНИЕ: ERP получили широкое распространение при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Мультимодальные схемы и программы реабилитации, рассмотренные в данной статье, позволяют улучшить уход за пациентами, а также повысить функциональность и сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре. Концепция однодневного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, вероятно, должна быть использована для некоторых конкретных пациентов в течение двух лет, особенно учитывая очевидное снижение смертности при использовании ERP. В обзоре подчеркивается потенциальная польза для пациентов, если их информировать о процедурах лечения. Например: оптимизация питания и соматического статуса; понимание ожидаемых результатов, которые могут быть достигнуты при хирургическом вмешательстве; снижение рисков операции; ускорение восстановления и ранняя выписка. Несмотря на то, что предложено множество схем, существует мало многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих результаты работы этих специализированных центров с традиционными методами лечения. Внедрение ЭПР потребует изменений в медицинских учреждениях и технологиях.