Выбор метода лечения первичного рака печени должен основываться на размере и количестве опухолей, расположении и степени инвазии опухоли, наличии или отсутствии венозного ракового тромбоза, отдаленных метастазов, степени компенсации функции печени и общем состоянии пациента. Однако из-за коварных симптомов первичного рака печени около 70% пациентов на момент клинической диагностики уже лишены возможности хирургической резекции или не переносят операцию, поэтому нехирургические методы лечения также играют важную роль в лечении первичного рака печени. Нехирургические методы лечения первичного рака печени включают транскатетерную артериальную эмболизацию, химиотерапию, чрескожную абляцию, лучевую терапию, химиотерапию и биологическую терапию и т.д. Здесь рассматривается прогресс нехирургического лечения первичного рака печени. Транскатетерная артериальная эмболизирующая химиотерапия является наиболее часто используемым нехирургическим методом лечения для улучшения выживаемости у пациентов без показаний к операции, у пациентов с внепеченочными метастазами опухоли и в качестве диагностического инструмента у пациентов, у которых невозможно определить степень поражения. Противопоказаниями к TACE являются прогрессирующие заболевания печени с отсутствием или низким портальным кровотоком и возможность развития печеночной недостаточности. На ранней стадии гепатоцеллюлярная карцинома кровоснабжается в основном из воротной вены, а по мере увеличения опухоли в размерах кровоснабжение опухоли постепенно осуществляется из печеночной артерии. Этот феномен является не только основой для визуализации при диагностике ГЦК, но и обоснованием для эмболизации печеночной артерии при опухолях средней стадии во время лечения методом ТАСЭ. При химиоэмболизации печеночной артерии химиотерапевтический препарат смешивается с йодистым маслом и вводится в небольшую ветвь артерии, снабжающую кровью непосредственно опухоль, которая впоследствии эмболизируется и блокируется. В качестве эмболизирующего вещества обычно используется желатиновая губка, но также могут применяться поливиниловый спирт, микросферы крахмала и металлические спиральные кольца J. Разработанная в последние годы техника ультрамикрокатетера позволяет проводить эмболизацию печеночных или подпеченочных сегментов, достигая как полной эмболизации, так и максимальной защиты функции печени, что позволяет добиться удовлетворительных результатов. Однако при больших гепатоцеллюлярных карциномах полной эмболизации трудно достичь даже при многократных сеансах химиоэмболизации, поэтому для максимального некроза опухоли на основании результатов расширенной КТ или МРТ могут использоваться другие местные методы лечения, такие как внутриопухолевое введение безводного этанола и радиочастотная абляция. Takayasu и др. проанализировали 8510 пациентов с неоперабельным первичным раком печени в Японии, и медиана выживаемости пациентов, перенесших ТАСЭ, составила около 34 месяцев, а выживаемость пациентов составила 82%, 47%, 26% и 16% через 1, 3, 5 и 7 лет соответственно. Даже у пациентов с тромбозом воротной вены лечение с помощью соответствующей ТАСЭ может увеличить среднюю продолжительность выживания до 9,5 месяцев, при этом 1-летняя выживаемость составляет 25%. При проведении ТАСЭ у пациентов с гематопенией доза химиотерапевтических препаратов должна быть снижена, а основным методом должна быть эмболизация; у пациентов с комбинированными артериовенозными фистулами основным методом должна быть перфузионная химиотерапия. При вмешательстве следует учитывать внепеченочный сосудистый тропизм опухоли. Chung et al. наблюдали 1629 транскатетерных артериальных эмболизаций у 479 пациентов и обнаружили, что внепеченочное сосудистое снабжение присутствовало в 17% поражений, что повлияло на эффективность ТАСЭ. ТАСЭ обычно считается более эффективной, чем ТАЭ, однако Marelli и др. в рандомизированном контролируемом исследовании обнаружили, что нет существенной разницы в выживаемости между эмболизацией и эмболизацией плюс химиотерапия, а также нет существенной корреляции между использованием различных химиотерапевтических препаратов и выживаемостью пациентов 2. Перкутанная абляция Перкутанная абляция является излечимым методом лечения небольших опухолей. Она может применяться при одиночной ГЦК диаметром <5 см или при ГЦК с ≤3 опухолями и одиночной опухолью <3 см в диаметре. Для опухолей диаметром <2 см показатели рецидива опухоли и выживаемости после успешной абляции сопоставимы с показателями хирургической резекции. Как правило, чрескожная абляция выполняется путем введения химических веществ в опухоль под ультразвуковым наведением или путем разрушения опухоли с помощью экстремальных температур. 3.Радиотерапия Основная идея лучевой терапии первичного рака печени заключается в применении методов лучевой терапии в соответствии с состоянием пациента, чтобы опухоль печени получила высокую дозу облучения. Поскольку переносимая доза радиотерапии для гепатоцитов ниже, чем радикальная доза для клеток гепатоцеллюлярной карциномы, применение обычной радиотерапии в лечении первичной гепатоцеллюлярной карциномы не сможет сбалансировать частоту контроля опухоли и частоту осложнений со стороны нормальных тканей, поэтому радикальную радиотерапию проводить не следует. Радиотерапия может быть использована в паллиативном лечении неоперабельного гигантского первичного рака печени и распространенного первичного рака печени или в комбинации с другими методами лечения. Радиотерапия оказывает паллиативное действие на более крупные опухоли или метастазы, а также может быть использована для облегчения симптомов в более тяжелых случаях, таких как обструктивная желтуха из-за сдавления опухолью или желчными протоками в подвздошной области и боль из-за метастазов в кости. При первичной гепатоцеллюлярной карциноме с метастазами в илеарные или абдоминальные лимфатические узлы радиотерапия может использоваться для паллиативного лечения тромбоза воротной вены, тромбоза нижней полой вены, метастазов в илеарные или абдоминальные лимфатические узлы и отдаленных метастазов после купирования первичного поражения печени. Поскольку обычные методы наружной радиотерапии недостаточно прицельно воздействуют на опухоль, ткани печени с трудом переносят высокие дозы радиотерапии, а пациенты с циррозом переносят радиотерапию еще хуже, использование 3D-конформной радиотерапии позволяет снизить дозу радиотерапии на нормальные ткани печени и одновременно безопасно увеличить дозу на область опухолевой мишени, при этом общая доза радиотерапии увеличивается до 90 Гв в зависимости от размера нормального объема печени, получающего радиотерапию. Kim и др. обобщили результаты 70 случаев первичного рака печени, пролеченных с помощью 3D-конформной радиотерапии, с эффективностью 54,3% при первичных опухолевых поражениях и 39% при тромбозе воротной вены. Инь и др. сообщили, что 26 пациентам с первичным раком печени была проведена системная химиотерапия с использованием четверного режима цисплатина, доксорубицина, флуороурацила и интерферона, и 1-летняя выживаемость составила 24,3% при медиане выживаемости 6 месяцев. Исследование Patt et al. показало, что пероральный пертальбин привел к медиане выживаемости 10,1 месяца у пациентов с первичным раком печени, лишенных возможности хирургического вмешательства. В другом исследовании сообщалось, что применение антиандрогенных препаратов и октреотида не дало значительных результатов. Поэтому изучение новых протоколов химиотерапии и улучшение индекса химиотерапии является актуальным направлением исследований. 5.Биологическая терапия В последние годы применение биологической терапии в I клинической больнице показало желаемые результаты, а некоторые препараты стали препаратами первой линии для лечения опухолей. В случае первичного рака печени биологическая терапия подходит в качестве антирецидивного лечения после хирургической резекции рака печени или в качестве адъювантного лечения после эффективной терапии по уменьшению опухоли.