Клинический анализ 18 случаев экстренного лечения аневризм грудного отдела позвоночника [ Аннотация ] Цель: изучить возможности и показания к экстренному хирургическому лечению аневризм грудного отдела позвоночника Stanford B. Методы: мы изучили и проанализировали клинический опыт 18 случаев эндолюминальной септостомии в период с июля 2005 г. по август 2010 г. в нашей клинике. Результаты: все 18 случаев были успешно прооперированы, один случай умер через неделю после операции от внезапного обширного инфаркта. Остальные пациенты выжили без серьезных осложнений, таких как параплегия и почечная недостаточность. Заключение: Пациентам с неотложной АГ необходимо строго усвоить показания к операции, чтобы избежать ненужных споров из-за недостаточно четкого усвоения показаний. Аневризма грудного отдела позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний в сосудистой хирургии, и после ее разрыва прогноз неблагоприятный: смертность достигает 95% [1]. Прогноз при нелеченой острой аневризме очень неблагоприятный: смертность в течение 15 минут после начала заболевания составляет 20%, в течение 24 часов после начала заболевания умирает 40% пациентов, в течение 48 часов — 50%, в течение 1 недели — 80%, в течение 1 месяца — 95%. В настоящее время на смену традиционной открытой операции на грудной клетке по поводу аневризмы грудного отдела позвоночника типа B [2] пришла эндолюминальная изоляция. С тех пор как в 1994 г. Dake [3] впервые сообщил об успешном эндолюминальном выделении аневризмы грудной аорты, эндолюминальное лечение аневризм грудной аорты постепенно стало новым направлением в сосудистой хирургии, преимущества которого заключаются в меньшей травматичности и меньшем количестве осложнений. Вопрос о том, следует ли выполнять эндолюминальную изоляцию магистральных аневризм грудной клетки в экстренных случаях, является одним из самых актуальных в настоящее время. С июля 2005 г. по август 2010 г. в нашу больницу поступило 92 случая аневризм грудного отдела позвоночника, из них 18 случаев были выполнены в экстренном порядке. Выбор показаний и периоперационное ведение 18 экстренных операций представлены ниже. I. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ 1.1 Общие сведения Среди 18 пациентов было 12 мужчин и 6 женщин, максимальный возраст — 80 лет, минимальный — 45 лет, средний возраст — 65 лет. 18 пациентов поступили в больницу с внезапно возникшими болями рваного характера, которые были подтверждены при проведении экстренной КТ или КТА. 12 пациентов сопровождались явной ишемией нижних конечностей, 14 — олигурией или желудочно-кишечными симптомами, 11 — вовлечением в процесс левой подключичной артерии. Симптомы 18 пациентов не улучшились от антигипертензивной и другой терапии во время оказания неотложной помощи. Все пациенты имели в анамнезе гипертоническую болезнь. 1.2 Хирургические методы Операция проводилась в гибридной операционной, за исключением 1 случая с непрерывной эпидуральной анестезией, в остальных случаях использовалась общая анестезия с интубацией трахеи, основная хирургическая процедура: (1) Перед операцией предварительно выделяются бедренная артерия N и дорсальная артерия pedis. После анестезии пунктировали левую плечевую артерию, обшивали ее и затем получали доступ для проведения маркировочной катетерной ангиографии. Левая передняя косая 60° ангиография через плечевую артерию использовалась в основном для уточнения места разрыва и диаметра артерии в зоне крепления, а также протяженности разрыва ущемления и хирургического доступа к подвздошной артерии. После уточнения выполнялся продольный разрез длиной 5-8 см по ходу бедренной артерии, производилось ее рассечение для обнажения бедренной артерии и перевязки ветвей. (2) Пункция и разрез артерии вдоль оболочки для направления катетера «pigtail» вверх при проталкивании контрастного вещества, при необходимости можно использовать направляющую проволоку для регулировки направления вверх, основная цель — избежать попадания катетера и направляющей проволоки через второе и третье отверстие в ложный просвет. Направление истинного просвета и расположение 2-й и 3-й брешей можно также уточнить с помощью катетерографии плечевой артерии. После того как катетер войдет в восходящую аорту через истинный просвет, его необходимо остановить для проведения дыхательной ангиографии. и обменивается непосредственно на сверхжесткий направляющий проводник и на коллатерали в отверстии аорты. (3) Измерьте диаметр аорты в зоне фиксации по данным ангиографии плечевой артерии, при этом постарайтесь прошить левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, чтобы визуально добиться наибольшего диаметра. Зафиксируйте С-арму и отметьте положение отверстий сонной и подключичной артерий. Выберите подходящий тип стента. Введите тело стента в соответствии с положением отверстия. Освободить после разгерметизации. Изолируйте левую подключичную артерию, если у пациентов с СД вовлечена левая подключичная артерия. У пациентов с более отдаленным разрывом левую подключичную артерию по возможности сохраняют. У пациентов с экстренным СД при высвобождении стента контролируется артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. Стент должен высвобождаться стабильно и с определенной скоростью, чтобы избежать разрыва эндотелия, вызванного хлыстовым эффектом стента из-за слишком быстрого высвобождения, что может привести к возникновению лекарственного ущемления. (4) После высвобождения стента следует выполнить ангиографию плечевой артерии для уточнения наличия эндопротеза. Или ввести ангиографию «косичкой» через направляющую бедренной артерии для уточнения открытия основных ветвей. Если просвет подвздошной артерии значительно сужен из-за сдавления ложного просвета, необходимо имплантировать стент для обеспечения кровотока нижних конечностей. При наличии тромба в артерии нижних конечностей со стороны пациента следует использовать однопросветную или двухпросветную эмболизационную трубку Фогарти для удаления тромба под контролем ДСА, после чего разрез следует закрыть, убедившись в беспрепятственном кровотоке при визуализации. (5) Послеоперационный кардиомониторинг, микронакачивание нитропруссида натрия для контроля артериального давления, использование гормонов для уменьшения эндотелиального отека. Через 2 дня после перехода на пероральный медикаментозный контроль, наблюдение за мочеиспусканием и другими показателями кровообращения. Результаты: 18 больных СД были успешно пролечены, один больной умер от обширного инфаркта через неделю после операции, остальные наблюдения подтвердили отсутствие смещения стента и серьезных осложнений. III.ДИСКУССИЯ 3.1 Предоперационная оценка и выбор случая Помимо обычной предоперационной оценки важных органов, важное значение имеет реваскуляризация с помощью КТА. Она позволяет точно определить состояние аорты и коарктации, а также обеспечить хирургический доступ и кровоснабжение других важных органов. Это дает мощные данные для предоперационного заказа стентов. Кроме того, расширенные КТ и КТА позволяют правильно оценить необходимость экстренного хирургического вмешательства. Клинически принятыми показаниями к лечению [4] являются следующие: (1) если при КТ выявляется тромб в дистальном конце ущемления или выше второго прорыва, необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что наличие тромба в этой области может косвенно свидетельствовать о том, что второй разрыв имеет небольшие размеры, тем самым усугубляя возможность разрыва сэндвича. (2) При вовлечении в процесс изменений функции почек и желудочно-кишечных симптомов, а также очевидных симптомов ишемии нижних конечностей также является выбором пункта экстренной хирургии. (3) Пациенты, у которых симптомы не улучшаются значительно при экстренном лечении или у которых имеется обширное ущемление. (4) Пациенты, активно требующие экстренной операции. 3.2 Пункты периоперационного периода (1) Полностью объяснить пациенту и его семье опасность операции и его состояние, чтобы избежать медицинских споров, вызванных интраоперационными авариями, приводящими к смерти. (2) Если до операции трудно оценить подход к бедренной артерии, можно сделать большой разрез, чтобы непосредственно обнажить наружную подвздошную и общую подвздошную артерии. (3) Строго снижайте артериальное давление до и во время операции и контролируйте его ниже 90 мм рт.ст. (4) Интраоперационная визуализация необходима для точной маркировки и определения местоположения левой сонной артерии и левой подключичной артерии, чтобы визуально обеспечить максимальное расстояние между двумя артериальными отверстиями. (5) Необходимо подтвердить, что направляющая проволока входит в истинный просвет, например, при КТА видно, что нисходящая аорта встречается со спиральным разрывом, после оценки пациента трудно отличить истинный просвет от ложного просвета при ДСА, можно под местной анестезией при ДСА через пункцию бедренной артерии и плечевой артерии ввести направляющую и зафиксировать ее после реконструкции КТА, и уточнить, что направляющая проволока находится в истинном просвете, чтобы избежать общей анестезии, не может быть перемещена во избежание пациента и для обеспечения безопасности операции. Стабильное позиционирование хирурга имеет решающее значение. Необходимо определить и обеспечить стабильность точки маркировки переднего конца наложения стента и точность позиционирования, при этом стент нельзя выпускать слишком быстро. Для экстренных операций мы обычно выбираем стент-систему со стабильной и контролируемой скоростью выпуска, например стент Medtronic и другие стенты с лучшей управляемостью. (6) У пациентов с ишемией или тромботической окклюзией артерий нижних конечностей разрез должен быть закрыт только после предоперационной оценки, интраоперационного лечения и восстановления кровотока, подтвержденного визуализацией. Болюс должен быть удален под контролем ДСА для обеспечения проходимости путей оттока. (7) Перед ушиванием бедренной артерии необходимо осмотреть разрез бедренной артерии на предмет наличия атеросклеротических бляшек и иннервированных эндотелиальных листков. При их наличии бедренную артерию можно повторно ушить после снятия эндотелия, а после ушивания бедренной артерии необходимо убедиться в хорошем кровоснабжении дистального отдела. 3.3 Послеоперационное лечение Послеоперационное лечение в основном состоит из контроля артериального давления, наблюдения за кровообращением нижних конечностей, контроля функции почек, усиления противоинфекционного лечения и симптоматической терапии. Все вышеперечисленное является важным моментом, который не следует игнорировать. Колебания артериального давления могут увеличить риск смещения стента и его внутренней утечки [5], а также легко привести к сердечно-сосудистым и цереброваскулярным катастрофам. В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание наблюдению за кровообращением в конечностях для раннего выявления тромбоза или бляшечной эмболии. Важным звеном является мониторинг функции почек и наблюдение за мочеотделением. Применение гормональных препаратов может уменьшить отек эндотелия, вызванный острым разрывом пластинки. В настоящее время большинство пациентов, подвергающихся комбинированным эндолюминальным и экстралюминальным операциям, находятся в пожилом возрасте и имеют сочетание мультиорганной патологии, поэтому послеоперационная антиинфекционная и соответствующая симптоматическая терапия является обязательной. Разрыв АД является основной причиной смерти, и хирургическое вмешательство — единственный способ предотвратить развитие и разрыв АД. С повышением уровня жизни населения и совершенствованием диагностических технологий заболеваемость АД растет год от года. С точки зрения эффективности эндолюминальное лечение в последнее время является безопасным, малоинвазивным и простым. При строгом соблюдении показаний можно значительно снизить смертность и возникновение серьезных осложнений у пациентов с острым АД. В то же время можно доказать, что при хорошем понимании показаний возможно проведение экстренных хирургических вмешательств у пациентов с АГ.