Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) впервые была применена в клинической практике в 1980 году, а отделение урологии больницы Шанхай Цзю первым в Китае провело экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, и до настоящего времени в общей сложности было проведено более 17 000 операций по удалению камней в мочевыводящих путях. С накоплением клинического опыта и постоянным обновлением оборудования для литотриптера, показания к ESWL-терапии камней мочевыводящих путей расширились за последние два десятилетия ее применения, и на сегодняшний день она стала одним из стандартных методов выбора для лечения камней верхних мочевых путей.
Отбор пациентов
I. Системные условия
1. беременность: С момента применения литотрипторов в клинической практике беременность является абсолютным противопоказанием к проведению ESWL, как на ранних, так и на поздних сроках беременности, поскольку ESWL может привести к выкидышу и порокам развития плода, поэтому пациентам с такими камнями рекомендуется перейти на другие методы лечения или подождать до родов, прежде чем проводить ESWL. ESWL также противопоказана женщинам детородного возраста с камнями нижних мочеточников, так как фокус ударной волны находится слишком близко к матке и яичникам, и ударная волна может в разной степени влиять на их функцию.
2. аномальные механизмы коагуляции: наиболее распространенным гистобиологическим эффектом ударных волн является кровотечение, поэтому если у пациента имеется нарушение кровообращения, это может привести к кровоизлиянию или кровотечению из органа-мишени.
3. тяжелые сердечно-сосудистые заболевания: ударно-волновая терапия противопоказана пациентам с сердечно-легочной недостаточностью и тяжелыми сердечными аритмиями из-за риска усугубления заболевания.
4. Активный туберкулез: повреждение тканей, вызванное ударной волной, способствует распространению микобактерий туберкулеза в кровоток.
Состояния мочевыделительной системы
1. Органическая обструкция в дистальной части мочевыводящих путей: Если мочевыводящие пути обтурированы по различным причинам, таким как врожденный порок развития, полипы или опухоли, трудно вывести камень после его разрушения, а накопление фрагментов усугубит обструкцию, поэтому ESWL не подходит для таких пациентов, и обструкция должна быть устранена до проведения литотрипсии.
2. Почечная недостаточность: Большое количество клинических исследований показало, что ESWL может вызвать преходящую гипофункцию почек, но нет однозначного заключения о наличии долгосрочных эффектов. Если почечная недостаточность вызвана обструкцией камнем, то следует активно проводить литотрипсию для облегчения обструкции; если обструкция камнем не вызвана, то литотрипсию проводить не следует во избежание ухудшения функции почек.
3. инфекция мочевыводящих путей: ESWL противопоказана при острой инфекции мочевыводящих путей, так как она чревата сепсисом из-за распространения воспаления. Хроническое воспаление обычно трудно устранить в краткосрочной перспективе, поэтому литотрипсию можно проводить после 3-4 дней лечения эффективным противомикробным препаратом. После литотрипсии необходимо усилить наблюдение и продолжать прием антимикробных препаратов в течение определенного времени.
Состояние камня
Расположение, размер, состав, структура, морфология, длительность нахождения в мочевыводящих путях, наличие или отсутствие жидкости могут повлиять на результат литотрипсии.
Подготовка к лечению
1. психологические аспекты: терпеливо объяснять общие принципы и процедуры ESWL пациентам, особенно тем, кто настроен скептически, и добиваться сотрудничества пациента.
2. системные аспекты: собрать подробный анамнез о состоянии сердца, легких, печени, почек и гематологической системы пациента, измерить артериальное давление, проверить количество крови, время свертывания, функцию печени и почек, ЭКГ и т.д. Если используются аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, их прием следует прекратить как минимум на 2 недели до начала лечения, а также проверить функцию свертывания крови. Если литотрипсия проводится во второй половине дня, съешьте легкоусвояемую пищу в полдень того же дня.
3. Мочевыделительная система: Перед началом лечения проводится УЗИ мочевыделительной системы, KUB+IVP, КТП или ретроградная пиелограмма, чтобы иметь общее представление об анатомии, функции и состоянии камней мочевыделительной системы пациента. В день литотрипсии проводится KUB или предоперационный электродиализ для определения точного местоположения камня.
Управление после лечения
I. Общее руководство
1. пейте много воды: следите за тем, чтобы суточное количество мочи превышало 2000 мл. Если трудно пить воду, следует провести внутривенную регидратацию.
2. занимайтесь спортом в меру: соответствующая физическая активность может способствовать выведению камней, но чрезмерные физические нагрузки могут вызвать обструкцию из-за большого количества фрагментов камней.
3. постуральный дренаж: если камень в нижней почечной чашечке трудно вывести из-за анатомических факторов, пациента можно уложить в положение вниз головой и провести перкуссию в нижней части спины, чтобы облегчить выход фрагментов камня.
Вспомогательные меры
1. гемостаз: почти у каждого пациента после ESWL будет гематурия, но большинство из них легкие и исчезают в течение 1-2 дней; нескольким пациентам с более тяжелыми симптомами или более длительной продолжительностью могут быть назначены определенные гемостатические средства.
2.Лекарства для удаления камней: можно принимать китайские травяные лекарства, такие как промывка для удаления камней.
3. спазмолитическое средство: осколки камней могут вызывать боль или даже колики в процессе движения вниз; тем, у кого симптомы выражены сильно, можно назначить спазмолитические средства внутримышечно.
4.Антибиотики: применение антибиотиков обычно не рекомендуется, но может быть использовано, если до литотрипсии была инфекция мочевыводящих путей.
Обзор камней
Через 2 недели после литотрипсии проведите рентгенографию или УЗИ (при отрицательных камнях) на предмет дробления и изгнания камней. Если камень исчез, лечение на этом заканчивается; если фрагмент камня ≤3 мм, продолжайте консервативное лечение и пересмотрите его через 1-3 месяца; если фрагмент >3 мм, решение принимается в каждом конкретном случае.
Осложнения и их профилактика
Если камень не исчезает самостоятельно в течение 1-2 дней, проводится повторная ЭУВЛ; если также присутствует лихорадка или колики, ЭУВЛ проводится в срочном порядке; если ЭУВЛ не удается, для удаления камня могут быть использованы эндолюминальные методы.
2. Лихорадка: Лихорадка обычно появляется в течение 1-3 дней после литотрипсии и часто сопровождается болью в пояснице на пораженной стороне. Если при литотрипсии мочеточника одновременно обнаружено скопление камней, необходимо принять активные меры для устранения обструкции.
Геморрагические осложнения: гематурия, кровоизлияния в почечную паренхиму и периренальную область, кожные кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения и кашель с кровью и мокротой, которые обычно облегчаются симптоматическим лечением.
Сердечные осложнения: они редки, но наиболее серьезны, поэтому пациенты с историей сердечных заболеваний должны находиться под интраоперационным наблюдением, а при возникновении аритмии литотрипсия должна быть немедленно прекращена.
Измененная функция почек: В целом ESWL не вызывает серьезных повреждений у пациентов с нормальной двусторонней функцией почек, но особую осторожность следует проявлять у пациентов с изолированными почками или предыдущей историей заболевания почек.