[Обзор] Послеродовое кровотечение (PPH) означает кровопотерю >500 мл в течение 24 часов после родов плода. если послеродовое кровотечение составляет >1000 мл и не улучшается в течение 30-60 минут после обычного лечения, или если состояние ухудшается, оно считается неразрешимым послеродовым кровотечением (IPH). Кровоизлияние). Если его не лечить, он может привести к материнской смерти. Частота послеродовых кровотечений составляет 2%-3%, кровопотери ≥500 мл-1000 мл — 4%-11%, кровопотери >1000 мл — <1%, а частота неустранимых послеродовых кровотечений составляет около 1,8‰. Послеродовое кровотечение является серьезным осложнением во время родов и первой причиной материнской смертности в Китае. Экстренное лечение требуется, если объем послеродового кровотечения составляет >1000 мл. Быстрая диагностика и лечение могут спасти жизнь матери.
Диагностические критерии
1. клинические проявления
Вагинальное кровотечение >500 мл после родов; причина послеродового кровотечения должна быть установлена на основании истории болезни (способ родов, наличие акушерских осложнений и сопутствующих медицинских и хирургических заболеваний), симптомов, оценки кровопотери и осмотра (включая вагинальный и общий осмотр). Внутреннее кровоизлияние (например, гематома широкой связки) следует исключить, если после родов наблюдается необъяснимое увеличение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления.
2. физическое обследование
Это может помочь найти причину послеродового кровотечения.
(1) Влагалищное исследование может показать, достаточно ли глубок разрыв шейки матки, чтобы достигнуть свода влагалища, или имеется ли гематома родового канала.
(2) При осмотре обнаруживается образование в седалищно-прямокишечной ямке, есть ли обесцвечивание кожи и экхимозы в промежности.
(3) Аномалии обнаруживаются в конце вагинального исследования; нежное тело матки расценивается как слабое сокращение; если дно приподнято, рассматривается скопление крови в полости матки.
3. дополнительные исследования
(1) Обычный анализ крови: гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты, группа крови и перекрестное сопоставление.
(2) Рутина коагуляции; PT, APTT, TT, фибриноген, ATIII и т.д.
(3) Функция печени и почек, диэлектрик, анализ газов крови.
(4) Электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки у постели больного.
4. Классификация и диагностика
(1) Отсутствие сокращения матки (атония матки), что составляет 70-90% случаев и является наиболее распространенной причиной послеродового кровотечения.
(2) Плацентарные факторы (плацентарные факторы): обычно это импакция плаценты, плацентарные спайки, имплантация плаценты или частичная задержка плаценты.
(3) разрыв мягких тканей родового канала (разрыв родового канала): часто встречается при вагинальных хирургических родах, родах крупного ребенка, экстренных родах, плохой эластичности мягких тканей родового канала и чрезмерных родовых усилиях.
(4) дефекты коагуляции: распространены при таких акушерских осложнениях, как срыв плаценты, мертворождение, эмболия околоплодными водами и тяжелая преэклампсия.
5. Дифференциальный диагноз
Основное различие заключается в этиологии.
(1) Разрыв матки: история осложненных родов, история внутриматочного окситоцина или щипцов, кровотечение после первых вагинальных родов; внутреннее кровотечение является основной причиной, раннее подозрение, раннее плановое вагинальное исследование для ранней окончательной диагностики.
(2) Эмболия амниотической жидкостью: в 80% случаев происходит во время или после родов, с клиническими признаками дыхательной недостаточности и нарушениями сердечно-легочного кровообращения или аллергическими реакциями; диагноз подтверждается, если в периферической крови обнаруживается кератинизированный эпителий. В случае отсроченной эмболии амниотической жидкостью без дыхательной недостаточности, но с вагинальным кровотечением без сгустка крови и ДВС (+), лечите как дисфункцию коагуляции.
[Протокол лечения].
Принципы лечения: соблюдение второй и третьей линии неотложной помощи при послеродовом кровотечении >1000 мл, продолжение противошоковой терапии и этиологического лечения причины кровотечения, коррекция ЦВД, применение противомикробных препаратов и защита функции критических органов.
1. неотложная помощь
(1) На основе неотложной помощи вызвать помощь, быстро установить двойной венозный доступ, активно восполнять объем крови, быстро проводить внутривенную регидратацию, сначала кристаллическую, затем коллоидную; поддерживать дыхательные пути открытыми, вводить кислород с помощью маски; контролировать объем кровотечения и жизненно важные показатели, динамический контроль рутина крови, функции печени и почек, коагуляции и перекрестного сопоставления крови. Активный поиск причины и управления.
(2) Вторичная неотложная помощь: (кровопотеря >1000 мл)
Противошоковое лечение: переливание крови и свежезамороженной плазмы, введение кислорода, мониторинг кровотечения и жизненных показателей, мочеиспускания, насыщения кислородом, динамический мониторинг коагуляции, при необходимости мониторинг центрального венозного давления. Также проводите лечение в соответствии со следующей этиологией.
2. Лечение этиологии
(1) Лечение слабых схваток.
Массаж матки, массаж живота, метод вагинального массажа.
Сокращения матки 10u-20u добавляют в 500 мл кристаллоидного раствора для поддержания внутривенно капельно, мизопростол 400-600u вводят через рот или ректовагинально; карбопрост аминотриол (Ximperia) 250ug вводят в тело матки, шейку матки или глубоко внутримышечно, повторяя при необходимости. общее количество не должно превышать 2000ug за 24 часа.
Гидросальпингс шейки матки или тампонада марлевой полоской; гидросальпингс шейки матки: при кровотечении после вагинальных родов, тампонада марлевой полоской шейки матки при кровотечении во время кесарева сечения (тампонада шейки матки длиной 1,5-2 м, шириной 7-8 см, удаляется через 24-72 часа).
Шов B-Lynch, который прост и безопасен и предпочтителен в случаях слабого сократительного кровотечения при кесаревом сечении.
Трансабдоминальное лигирование сосудов матки.
(2) Травмы родового канала
Местное иссечение гематомы и наложение швов.
(3) Плацентарные факторы
Свободная отслойка, немедленный кюретаж при неполной отслойке, не тяните сильно, если есть подозрение на имплантацию плаценты; 2 инволюция матки, сначала верните матку, затем отделите плаценту.
(4) Нарушения коагуляции
Восполнение факторов свертывания крови, свежезамороженной плазмы, свежей крови, холодного осадка, протромбинового комплекса, тромбоцитов и т.д.
3. третичная неотложная помощь (кровопотеря >1500 мл)
(1) Эмболизация внутренней скелетной артерии.
Показания.
Различные рефрактерные послеродовые кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению; послеродовые кровотечения ≥ 1000 мл, имеющие тенденцию к кровотечению, несмотря на консервативное лечение; тяжелые разрывы родового канала, большие гематомы в родовом канале.
Противопоказания.
Пациенты с ЦМВ в сочетании с кровотечением из других органов; пациенты с крайне нестабильными жизненными показателями, которых нельзя перемещать.
(2) Субтотальная или тотальная гистерэктомия.
Показания.
Различные рефрактерные послеродовые кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению (например, имплантация плаценты, слабые схватки, разрыв матки, агрессивная placenta praevia, инфекция полости матки); пациентки, которых слишком поздно перевели или состояние которых не подходит для перевода; нет условий для эмболизации внутрикостных артерий.
(3) Интенсивная терапия: комплексное лечение в палате интенсивной терапии и междисциплинарное сотрудничество для защиты жизненно важных функций органов.
4.Передача в чрезвычайных ситуациях
(1) Принцип местной реанимации, без транспортировки, может обратиться за помощью.
(2) Послеродовое кровотечение ≥ 1000 мл, у кого сохраняется тенденция к кровотечению после консервативного лечения, нет местных условий для эмболизации внутрикостных артерий, при сохранении объема крови и дыхательной вентиляции, жизненные показатели позволяют перевести пациента на короткое расстояние, при наличии транспорта и хорошего контакта с вышестоящими больницами до перевода.
[Оценка эффективности].
После вторичной и третичной неотложной помощи материнское вагинальное кровотечение останавливается, жизненные показатели стабилизируются, ЦВД в норме.