I. Краткое описание случая Пациентка, женщина 28 лет, поступила в больницу во второй раз через 20 дней после вмешательства по поводу рецидивирующего нерегулярного вагинального кровотечения в течение более 2 месяцев, в основном после родов путем кесарева сечения. Пациентка перенесла кесарево сечение (нижний поперечный разрез матки) 2 июня 2009 года в уездной больнице провинции Сычуань по поводу «39+4 недель беременности, смешанного предлежания и преждевременного разрыва мембран», и родила живую девочку весом 3,4 кг с оценкой по шкале Апгар 10 баллов из 10, интраоперационной амниотической жидкостью II степени, полным рождением плацентарных оболочек, отсутствием разрыва плаценты и плацентарной недостаточности. Не было ни отрыва плаценты, ни плацентарных спаек. Операция прошла без осложнений, матка хорошо восстановилась после операции. На второй день после операции температура тела была 37,3~37,7℃, в остальное время температура тела была нормальной. После выписки у нее нерегулярно идет кровь из влагалища, коричневого цвета, жалуется на отсутствие запаха, капает и в небольшом количестве, пользуется прокладками. Отсутствие в анамнезе сидячих ванн или половых контактов. На 42 день после операции (2009-7-14) абдоминальное УЗИ показало, что длина матки 11,2 см, поперечный диаметр 9,4 см, передний и задний диаметры 6,7 см, полость матки разделена, передняя стенка нижней части матки неровная, мышечная стенка у разреза непрерывная и нечетко очерчена, сзади видна эхогенная область: 2 см х 1,5 см. тазовая жидкость: в тазу видна эхогенная область 2,5 см. На 65-й день после операции (2009-8-6), в 21:00, внезапно началось сильное вагинальное кровотечение со сгустками крови темно-красного цвета объемом около 500 мл. Во время гинекологического осмотра вновь возникло вагинальное кровотечение объемом около 400 мл, был проведен обычный анализ крови: лейкоциты 12,24 G/L, нейтрофилы 78,8%, гемоглобин 68 g/L. Уровень β-ХГЧ в крови составил 5,46 mIU/ml. После процедуры вагинальное кровотечение постепенно прекратилось, и антиинфекционное лечение было продолжено. Через три дня после выписки снова появилось небольшое нерегулярное вагинальное кровотечение темно-красного цвета с периодическим ощущением распирания внизу живота. На 85-й день после операции (2009-8-26) вагинальное кровотечение начало усиливаться в полдень, а в 18:00 внезапно снова началось сильное кровотечение, со сгустками крови темно-красного цвета, объемом около 500 мл, сопровождавшееся ознобом и низкой температурой. С начала заболевания он хорошо ест и пьет, его кишечник в норме. Анамнез: Ранее здоровый, без гипертонии, сахарного диабета, болезней сердца и т.д. Отсутствие в анамнезе инфекционных заболеваний, таких как туберкулез. Менструальный и супружеский анамнез: Ранее менструации были регулярными, с циклом 28 дней в возрасте 14 лет и месячными продолжительностью 5-6 дней. Она вышла замуж в возрасте 25 лет, имела одну беременность и одни роды. 2 июня 2009 года в уездной больнице провинции Сычуань ей было сделано кесарево сечение по поводу «39+4 недель беременности, смешанного ягодичного предлежания и преждевременного разрыва мембран», и она родила живую девочку. Она была доставлена в больницу для физического обследования: температура 37,8°C, пульс 105/мин, дыхание 21/мин, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Она была слегка бледна, ясна и в хорошем расположении духа, и была доставлена в отделение на плоскодонке. Веки, конъюнктива и слизистые оболочки рта и губ были слегка бледными, грудная клетка была симметричной, без деформаций. Частота сердечных сокращений составляла 105 ударов в минуту, ритмичная, значимых шумов не выслушивалось. Дыхание в обоих легких было чистым, не было слышно ни сухих, ни влажных хрипов. Живот плоский и мягкий, без болей в животе. Печень и селезенка не прощупывались под ребрами. Поперечный свежий хирургический рубец с заживлением степени А виден на 3 поперечных пальца выше лобковой кости в нижней части живота. Особые состояния: окрашенная кровью вульва с видимыми сгустками крови, вытекающими из отверстия влагалища. Влагалище: внутри виден большой темно-красный сгусток. Шейка матки: гладкая, розовая поверхность, округлое отверстие, видна ярко-красная подвижная кровь, вытекающая из наружного зева шейки матки, боль при подъеме шейки матки отрицательная, патологические остаточные ткани не пальпируются. Матка, размером как на 50+ дней беременности, без значительной болезненности, мягкая, образования не прощупываются. Аднексия: чувствительности нет, образования не пальпируются. Дополнительные исследования: анализ крови: лейкоциты 14,5 G/L, процент нейтрофилов: 87,4%, эритроциты: 2,75 T/L, гемоглобин 76 г/л. CRP: 64 JuL. β-HCG крови 0,48 mIU/ml. трансабдоминальное УЗИ: длина тела матки 8,0 см, поперечный диаметр 6,8 см, передний и задний диаметр 4,7 см, полость матки разделена, передняя стенка нижнего сегмента матки у Тазовый выпот: 1,7 см анэхогенная область в тазу. Цветное ультразвуковое допплеровское исследование: в области разреза наблюдался точечный сигнал кровотока. Остальные вспомогательные исследования были ничем не примечательны. УЗИ брюшной полости не выявило никаких существенных отклонений. Культура цервикального секрета: Enterococcus faecalis, чувствительный к ванкомицину + ципрофлоксацину. У пациентки было диагностировано «позднее послеродовое кровотечение, вторичная инфекция после эмболизации маточных артерий и геморрагическая анемия (умеренная)», за ней велось наблюдение по жизненным показаниям, проводилось переливание крови, усиленное противоинфекционное (ванкомицин + ципрофлоксацин), пролонгированное сокращение матки и поддерживающее симптоматическое лечение. В то же время, после общего обсуждения и полного общения с пациенткой и ее семьей, 29 августа 2009 года под общей анестезией после предоперационной беседы и подписи была проведена тотальная гистерэктомия. После недели послеоперационного противоинфекционного и симптоматического поддерживающего лечения повторный анализ крови показал: лейкоциты: 6,42G/L, процент нейтрофилов: 61,2%, эритроциты: 3,69T/L, гемоглобин: 115g/L, тромбоциты: 270G/L. Повторный анализ CRP: 4JuL. Позднее послеродовое кровотечение — распространенное заболевание в акушерстве и гинекологии, одно из серьезных осложнений акушерства и одна из основных причин материнской смертности. Это одна из основных причин материнской смертности. Основными причинами являются остатки плаценты, плодных оболочек и мекония, инфицирование поверхности прикрепления плаценты к матке или неполная регенерация, инфекция и дегисценция раны матки после кесарева сечения. Анализ причин позднего послеродового кровотечения в данном случае включает: 1. Инфекция: пациентке было сделано кесарево сечение в связи с преждевременным разрывом оболочек и смешанным предлежанием, и во второй послеоперационной госпитализации в цервикальном секрете была обнаружена культура Enterococcus faecalis, что может быть связано с неполным восстановлением матки, вызванным инфицированием поверхности плацентарного прикрепления матки Enterococcus faecalis, или плохой регенерацией поверхности плацентарного прикрепления и плохим сокращением матки, вызванным воспалением эндометрия Enterococcus faecalis, что привело к неполному закрытию кровеносных синусов, что привело к маточному кровотечению. 2. Плохое заживление раны матки после кесарева сечения, пациентка подвержена плохому заживлению разреза из-за преждевременного разрыва плодных оболочек перед операцией, и если качество предыдущего кесарева сечения плохое, например, плохой интраоперационный гемостаз, особенно на обоих концах нижнего поперечного разреза матки, образование местной гематомы или местного некроза инфицированных тканей, что приводит к незаживлению разреза; или неправильный выбор нижнего поперечного разреза матки: слишком высокий разрез приводит к большой разнице в толщине верхнего и нижнего краев разреза, и при наложении швов Разрез нелегко выровнять. Или разрез может быть слишком низким, с плохим кровоснабжением и близко к влагалищу, что увеличивает вероятность инфекции и вызывает плохое заживление разреза; или неправильная техника наложения швов, плохое выравнивание тканей, плохое сшивание кровоточащих сосудов, не сшивание втянутых сосудов в обоих углах разреза для образования гематомы, чрезмерное и плотное сшивание тканей, плохое местное кровоснабжение и т.д., все это может привести к плохому заживлению разреза. Извлеченные уроки: 1. Улучшить качество акушерства, особенно качество акушерской хирургии и качество реанимации. 2. Если у пациентки имеется предрасположенность к плохому заживлению разрезов из-за преждевременного разрыва плодных оболочек до операции вне больницы, пациентку следует госпитализировать как можно раньше при первой госпитализации и получить бактериологические данные: отправить культуру вагинального и цервикального секрета + чувствительность к препаратам, целенаправленно выбрать антимикробные препараты и использовать их в адекватных дозах и курсами. 3. После кесарева сечения пациентка обычно не Рассмотрим остатки плаценты-плодовой оболочки, в основном рассматривают инфекцию или кесарево сечение матки разрез дегисценции, когда есть только небольшое количество кровавой злокачественной росы, легко должны быть госпитализированы как можно скорее, тщательно контролируется, в противном случае задержка состояния. 4, и в чрезвычайных маточной артерии интервенционной эмболизации, не подходит для добавления высокой эффективности широкого спектра антимикробных агентов, смешанных с желатиновой губкой эмболизации, влияющих на окончательный эффект лечения. Комментарий эксперта о позднем послеродовом кровотечении Массивное кровотечение из матки, возникающее через 24 часа после родов и в послеродовой период, называется поздним послеродовым кровотечением (1ate puerperal hemorrhage). Начало заболевания чаще всего происходит через одну-две недели после родов, но может наступить и через шесть недель после родов. Вагинальное кровотечение может быть небольшим или умеренным, непрерывным или прерывистым, или оно может проявиться как внезапное, обильное кровотечение со сгустками крови. Он часто сопровождается ознобом и лихорадкой и часто связан с тяжелой анемией или геморрагическим шоком из-за чрезмерной потери крови. Позднее послеродовое кровотечение — одно из более серьезных осложнений, часто возникающее через 2-3 недели после родов, когда мать уже находится дома и внезапно начинается обильное кровотечение из влагалища. Причины и клинические проявления позднего послеродового кровотечения: ① Остатки плацентарно-плодовой оболочки и мекония, остатки плацентарно-плодовой оболочки в основном возникают примерно через 10 дней после родов, остаточная плацентарная ткань, прилегающая к полости матки, дегенерирует, некроз, механизация, формирование плацентарных полипов, когда некротическая ткань отпадает, обнажается кровеносный синус, или отслоение мекония неполное, что влияет на восстановление матки, вторичный эндометрит, вызывающий позднее послеродовое кровотечение. Клинические проявления включают длительные кровянистые злокачественные выделения, за которыми следуют рецидивирующие кровотечения или кровоизлияния. Гинекологическое обследование: неполная регенерация матки и ослабление маточного отверстия. ②Инфекция: инфекция после кесарева сечения в основном вызывается анаэробными и аэробными бактериями, присущими влагалищу и шейке матки, или смещением кишечной флоры, из которых анаэробные бактерии составляют до 70% ~ 80%. Многочисленные предоперационные анальные или вагинальные обследования пациента являются потенциальным источником инфекции, также следует обратить внимание на пренатальные инфекции (например, преждевременный разрыв мембран). (3) Неполная плацентарная спайка: из-за инфекции в месте плацентарной спайки матка восстанавливается неполностью, что приводит к смещению кровяных сгустков и повторному открытию кровеносных синусов, вызывая маточное кровотечение. Этот тип кровотечения чаще всего возникает через 2 недели после родов и характеризуется внезапным и обильным вагинальным кровотечением. При осмотре обнаруживается большая и мягкая матка с неплотным отверстием и сгустки крови, блокирующие влагалище и отверстие матки. Анатомические факторы: Маточная артерия входит в матку под прямым углом у внутреннего шейного отверстия, ее верхние ветви направлены вверх, а нижние — вниз, каждая из них делится на переднюю и заднюю дугообразные артерии для питания матки. Дугообразная артерия в перешейке имеет меньше и короче ветвей, чем в теле матки, и не имеет анастомотических ветвей, поэтому нижний поперечный разрез матки склонен к отсечению косых ветвей маточной артерии, что приводит к недостаточному кровоснабжению разреза, местному некрозу и вторичной инфекции; нижний поперечный разрез матки может быть слишком низким, или головка плода может проникнуть глубоко в таз, затрудняя роды, или головка плода может плавать высоко, затрудняя извлечение головки. Если разрез сделан слишком высоко, верхняя и нижняя границы разреза будут слишком тонкими, и швы будет нелегко совместить. Разрез может быть расположен слишком низко, что приводит к плохому кровоснабжению, и близко к влагалищу, что повышает вероятность инфицирования и вызывает плохое заживление разреза. Неправильная техника наложения швов, плохое выравнивание тканей, плохое ушивание кровоточащих сосудов, неспособность ушить втянутые сосуды в обоих углах разреза для образования гематомы, чрезмерная и плотная сшитая ткань, плохое местное кровоснабжение или факторы предрасположенности, такие как преждевременный разрыв оболочек, затяжные роды, многоплодные вагинальные роды и интраоперационное кровотечение или анемия, могут привести к плохому заживлению разреза. Это может привести к обильному вагинальному кровотечению и даже шоку из-за растворения и отслойки кишечного канатика и повторного открытия кровеносных синусов. (5) Другие факторы, такие как подслизистые фибромиомы или трофобластические опухоли матки. Основные меры профилактики и контроля включают: ① Строгий контроль показаний к кесареву сечению. ② Рациональное и адекватное использование антибиотиков: в первую очередь получить бактериологические данные и результаты чувствительности к препаратам. ③Улучшение качества родовспоможения (кесарево сечение и методы ведения неотложных акушерских состояний). ④ Коррекция пренатальной и постнатальной анемии и повышение сопротивляемости организма. ⑤ Тщательно проверьте плаценту и плодные оболочки после родов, чтобы исключить остатки плаценты. Если нельзя исключить остатки плаценты, следует исследовать полость матки и профилактически применять послеоперационные антибиотики. Принципы лечения: ① консервативное лечение: при небольшом или умеренном вагинальном кровотечении следует применять бактериоцины широкого спектра действия, сокращать матку и проводить поддерживающую терапию; ② кюретаж: при подозрении на остатки плаценты, мембран или мекония можно провести выскабливание матки под В-ультразвуковым наблюдением с открытым внутривенным доступом, подготовкой крови и подготовкой к операции. Соскоб следует отправить на патологию. Продолжайте послеоперационную антиинфекционную и сокращающую матку терапию. (iii) Интервенционная операция или гистерэктомия: в случае подозрения на кесаревогистеротомию при небольшом объеме вагинального кровотечения следует госпитализировать пациентку, назначить ей антибиотики широкого спектра действия и поддерживающее лечение, а также тщательно наблюдать за ней. Если наблюдается обильное вагинальное кровотечение, показано кесарево сечение. Если периинцизионный некроз минимален, могут быть показаны некрэктомия и наложение швов, перевязка внутренней подвздошной или маточной артерии или эмболизация внутренней подвздошной артерии. Если периинцизионный некроз тканей обширен, целесообразно проведение субтотальной нижней гистерэктомии или тотальной гистерэктомии. Инфекция или дегисценция разреза после кесарева сечения является наиболее распространенной причиной позднего послеродового кровотечения после кесарева сечения. В данном случае пациентка была подвержена инфицированию разреза матки из-за преждевременного разрыва оболочек или дегисценции разреза после кесарева сечения, поэтому при наличии небольшого количества кровянистой злокачественной жидкости ее необходимо как можно раньше госпитализировать, тщательно наблюдать, получить бактериологические данные и использовать антибиотики в разумных и адекватных дозах. Помните о строгих показаниях к кесареву сечению для улучшения качества родовспоможения и предотвращения такого серьезного осложнения, как позднее послеродовое кровотечение.