I. Краткое описание случая Пациентка, 28-летняя женщина, поступила в больницу во второй раз через 20 дней после вмешательства по поводу рецидивирующего нерегулярного вагинального кровотечения в течение более 2 месяцев после кесарева сечения. Пациентка поступила во второй раз через 20 дней после вмешательства. 2 июня 2009 г. в одной из уездных больниц провинции Сычуань ей было выполнено кесарево сечение (поперечный разрез нижнего сегмента матки) по поводу смешанного предлежания с преждевременным разрывом плодных оболочек на сроке 39+4 недели беременности. Родилась живая девочка с массой тела 3,4 кг и оценкой по шкале Апгар 10 из 10. Во время операции амниотическая жидкость была второй степени, плацента-плацента доставлена в целости без предлежания плаценты и спаек. Разрыва плаценты и плацентарных спаек не было. Операция прошла без осложнений, матка хорошо восстановилась после операции, температура на второй день после операции составляла 37,3-37,7℃, температура тела была нормальной, было немного кровянистых выделений из влагалища, и через 5 дней после операции пациентка была выписана из больницы. После выписки из стационара кровотечение было нерегулярным, коричневатого цвета, без запаха, капельным, в небольшом количестве, могла пользоваться прокладками. В анамнезе не было ни сидячих ванн, ни половых контактов. Через 42 дня после операции (2009-7-14) при УЗИ брюшной полости: длина тела матки 11,2 см, поперечный диаметр 9,4 см, передний и задний диаметры 6,7 см, разделение полости матки, нижняя часть матки по передней стенке неровная, разрез на стенке миометрия сплошной, менее светлый и гладкий, а в задней ее части видна анэхогенная область: 2 см × 1,5 см. тазовый выпот: полость таза видна в анэхогенной области 2,5 см. В 21:00 на 65-й день после операции (2009-8-6) внезапно возникло обильное вагинальное кровотечение со сгустками крови темно-красного цвета объемом около 500 мл, и пациентка была госпитализирована с диагнозом «позднее послеродовое кровотечение и геморрагическая анемия». При гинекологическом обследовании вновь возникло вагинальное кровотечение объемом около 400 мл, при рутинном анализе крови лейкоциты составили 12,24 Г/л, нейтрофилы — 78,8%, гемоглобин — 68 г/л, β-ХГЧ — 5,46 мМЕ/мл, пациентке проводилась активная антирезорбтивная терапия (переливание 4 ЕД концентрата эритроцитов), антиинфекционная терапия (РОСФПЕН 2,0 (ВД) в сутки) и сокращение матки, затем в 23:00 ночи была проведена эмболизация маточной артерии. Эмболизация маточной артерии была проведена в 23:00 того же дня, после чего вагинальное кровотечение постепенно прекратилось, симптоматическое лечение было продолжено с антиинфекционной поддержкой в течение недели в стационаре, повторно был проведен плановый анализ крови: лейкоциты составили 8,09G/L, процент нейтрофилов — 70%, гемоглобин — 97g/L. После выздоровления пациентка была выписана из стационара. Через три дня после выписки вновь появилось небольшое нерегулярное вагинальное кровотечение темно-красного цвета, периодически возникало ощущение вздутия внизу живота. На 85-й день после операции (2009-8-26 гг.) в полдень количество вагинальных кровотечений стало увеличиваться, а вечером в 18:00 вновь возникло обильное вагинальное кровотечение со сгустками крови темно-красного цвета объемом около 500 мл, сопровождавшееся ознобом и лихорадкой низкой степени, и пациентка была экстренно госпитализирована с диагнозом «позднее послеродовое кровотечение после эмболизации маточных артерий и геморрагической анемией». С момента начала заболевания пациентка хорошо ела и пила, кишечник был в норме. Анамнез: физически здорова, в анамнезе не было гипертонии, сахарного диабета, заболеваний сердца и т.д. Туберкулеза и других инфекционных заболеваний в анамнезе не было. Туберкулез и другие инфекционные заболевания в анамнезе отсутствуют. История менструаций и брака: регулярные менструации, первая менструация в 14 лет, цикл 28 дней, менструальный период 5-6 дней. Последняя менструация была 28 августа 2008 г., вышла замуж в 25 лет, имела одну беременность и одни роды, 2 июня 2009 г. в окружной больнице Сычуани ей было сделано кесарево сечение по причине «39+4 недели беременности, смешанное предлежание, преждевременный разрыв плодных оболочек», она родила живую девочку, ее возлюбленный и ребенок были здоровы. В роддом она поступила с температурой 37,8°С, пульсом 105 уд/мин, дыханием 21 уд/мин, артериальным давлением 100/60 мм рт. ст., слегка бледная, ясная, с хорошим настроением, и была доставлена в палату на кушетке с совместным физикальным обследованием. Веки, конъюнктива, слизистая оболочка рта и губ были слегка бледными, грудная клетка симметричная, без деформации. Пульс 105 ударов в минуту, ритмичный, явных шумов не выслушивалось. Дыхание в обоих легких чистое, сухих и влажных хрипов не выслушивалось. Живот ровный, мягкий, без надавливаний и болезненности. Печень и селезенка под ребрами не прощупывались. В нижней части живота на 3 поперечных пальца выше лобковой кости был виден поперечный свежий операционный рубец, заживление степени А. Состояние специалиста: вульва окрашена кровью, из влагалищного отверстия виден свернувшийся сгусток крови. Влагалище: внутри можно обнаружить большое количество темно-красных сгустков свернувшейся крови. Шейка матки: гладкая, розовая поверхность, округлое отверстие, из эктоцервикса вытекает ярко-красная активная кровь, болезненность при подъеме шейки матки отрицательная, патологические остаточные ткани не пальпируются. Матка: размер 50+ дней беременности, без явного давления, мягкая, без пальпируемых образований. Аднексия: болезненность отсутствует, пальпируемое образование отсутствует. Вспомогательное обследование: анализ крови: лейкоциты 14,5G/L, процент нейтрофилов 87,4%, эритроциты 2,75 T/L, гемоглобин 76g/L. CRP: 64JuL. β-HCG крови 0,48mIU/ml. трансабдоминальное УЗИ: длина тела матки 8,0см поперечный диаметр 6,8см передний и задний диаметры 4,7см, полость матки разделена, передняя стенка нижней части матки неровная, произведен разрез. Полость матки разделена, нижняя часть матки по передней стенке неровная, стенка миометрия при разрезе сплошная, слабо просвечивается, в задней части матки анэхогенный участок: 1см×1см. При цветном ультразвуковом допплеровском исследовании: в области разреза отмечался точечный сигнал кровотока. При остальных вспомогательных исследованиях отклонений от нормы не было. Диагностический и лечебный опыт: после поступления в стационар пройдены все обследования, при УЗИ брюшной полости явных отклонений не выявлено. Культура цервикального секрета: Enterococcus faecalis, чувствительный к ванкомицину и ципрофлоксацину. С учетом «позднего послеродового кровотечения, вторичной инфекции после эмболизации маточной артерии, геморрагической анемии (умеренной)» пациентке проводился мониторинг жизненных показателей, переливание крови, усиленная противоинфекционная (ванкомицин + ципрофлоксацин), сокращение матки, поддерживающая и симптоматическая терапия. В то же время после обсуждения в отделении и полного общения с пациенткой и ее семьей 29 августа 2009 г. под общим обезболиванием после предоперационной беседы и подписи была выполнена тотальная гистерэктомия. Операция прошла без осложнений, и через неделю послеоперационного противоинфекционного и симптоматического поддерживающего лечения обычный анализ крови показал: лейкоциты — 6,42G/L, процент нейтрофилов — 61,2%, эритроциты — 3,69T/L, гемоглобин — 115g/L, тромбоциты — 270G/L, CRP — 4JuL. После выздоровления пациентка была выписана из больницы. Поздние послеродовые кровотечения — относительно распространенное заболевание в акушерстве и гинекологии, одно из серьезных осложнений в акушерстве и одна из основных причин материнской смертности. Оно возникает в основном из-за задержки плаценты, плодных оболочек и мекония, инфицирования или неполного восстановления поверхности прикрепления плаценты к матке, инфекции, дегисценции маточной раны после кесарева сечения. Анализ причин позднего послеродового кровотечения в данном случае был следующим: 1. Инфекция: пациентке было проведено кесарево сечение в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек и смешанным предлежанием, при второй госпитализации после операции в цервикальном секрете была обнаружена культура Enterococcus faecalis, что может быть связано с неполным зарастанием матки, вызванным инфицированием поверхности прикрепления плаценты Enterococcus faecalis, или воспалением эндометрия, вызванным Enterococcus faecalis, что привело к плохому зарастанию поверхности прикрепления плаценты и слабому сокращению матки, неполному закрытию синусов крови, что привело к маточному кровотечению.2, Плохое заживление ран матки после кесарева сечения у пациенток с предоперационным преждевременным разрывом плодных оболочек, приводящим к факторам восприимчивости к заживлению разрезов, если предыдущая операция кесарева сечения была некачественной, например, интраоперационный гемостаз плохой, особенно на концах нижнего поперечного разреза матки, образование местных гематом или местный некроз инфицированных тканей, в результате чего разрез не заживает; или выбор нижнего поперечного разреза матки неправильный: слишком высокие края разреза приведут к большой разнице толщины миокардиального слоя шва, нелегко выровнять. Нелегко выровнять разрез. Или слишком низкий разрез, плохое кровоснабжение, близкое расположение к влагалищу, что увеличивает вероятность инфицирования, что приводит к плохому заживлению разреза; или неправильная техника наложения швов, плохое выравнивание тканей, кровоточащие сосуды не плотно сшиваются, два угла разреза не сшиваются с втянутыми сосудами, образуя гематому, а шовных тканей слишком много и они слишком плотные, плохо обеспечивается местное кровообращение и т.д., что легко может привести к плохому заживлению разреза. Извлеченные уроки: 1. Улучшить качество родовспоможения, особенно качество акушерской хирургии и качество ведения больных с критическими заболеваниями. 2. Пациентка имела фактор восприимчивости к преждевременному разрыву плодных оболочек, приводящий к плохому заживлению разреза, до операции во внешнем госпитале, и должна быть госпитализирована как можно раньше в первый раз, при этом необходимо получить бактериологические данные: отправить культуру вагинального и цервикального секрета + лекарственную чувствительность, целенаправленно выбрать антимикробные препараты и использовать их в полной дозировке и на протяжении всего курса лечения. 3. После кесарева сечения пациентка, как правило, не рассматривают остатки плаценты, в основном рассматривают инфекцию или трещину разреза матки при кесаревом сечении, только небольшое количество кровянистых злокачественных выделений, легко должны быть госпитализированы как можно раньше, тщательный мониторинг, в противном случае задержка состояния. 4, и при экстренной интервенционной эмболизации маточных артерий не добавляют должным образом высокоэффективный антимикробный препарат широкого спектра действия и желатиновую губку, смешанную с эмболом, что влияет на конечный терапевтический эффект. В-третьих, в комментарии эксперта под поздним послеродовым кровотечением понимается обильное маточное кровотечение, возникающее в послеродовом периоде через 24 часа после родов, которое называется поздним послеродовым кровотечением (1ate puerperal hemorrhage). Чаще всего оно возникает через 1-2 недели после родов, но может развиться и через 6 недель после родов. Вагинальное кровотечение бывает небольшим или умеренным, непрерывным или прерывистым; оно может проявляться как быстрое и обильное кровотечение с выделением сгустков крови. Оно часто сопровождается ознобом и невысокой температурой, нередко приводит к тяжелой анемии или геморрагическому шоку вследствие кровопотери. В последние годы в связи с развитием различных методов электронного мониторинга и социальными факторами частота кесарева сечения увеличивается с каждым годом, что приводит к различным осложнениям кесарева сечения, одним из которых является позднее послеродовое кровотечение, часто возникающее через 2-3 недели после родов, когда мать уже находится дома, и внезапное сильное кровотечение из влагалища, которое может быть опасным для жизни, если своевременно не принять меры по его устранению. Этиология и клинические проявления поздних послеродовых кровотечений: ① остаток плаценты и мекония, остаток плаценты возникает примерно через 10 дней после родов, остаточная ткань плаценты, прилежащая к полости матки, подвергается метаморфозу, некрозу и механизации, образуя полипы плаценты, при смещении некротической ткани обнажаются синусы крови или неполное отслоение мекония, что влияет на восстановление матки и вторичный эндометрит, приводящий к поздним послеродовым кровотечениям. Клиническими проявлениями являются длительные кровянистые выделения с последующим повторным кровотечением или кровоизлиянием. При гинекологическом осмотре: неполная регенерация матки, вялое раскрытие матки. ② Инфекция: инфекция после кесарева сечения в основном вызывается анаэробными и аэробными бактериями, обитающими во влагалище и шейке матки, или смещением кишечной флоры, из которых анаэробные бактерии составляют до 70% ~ 80%. Потенциальными факторами инфицирования являются предоперационные пациентки с множественными анальными или вагинальными исследованиями, также следует обратить внимание на пренатальные инфекции (например, преждевременный разрыв мембран). (iii) Неполное восстановление места прикрепления плаценты: из-за инфицирования места прикрепления плаценты матка восстанавливается неполностью, что приводит к смещению кровяных сгустков и повторному открытию кровеносных синусов, вызывая маточное кровотечение. Подобное кровотечение чаще всего возникает через 2 недели после родов и проявляется в виде внезапного и массивного вагинального кровотечения, при осмотре обнаруживается, что матка большая и мягкая, устье матки вялое, а влагалище и устье матки закупорены сгустками крови. Анатомические факторы: маточная артерия входит в матку под прямым углом у эндоцервикса, ее верхняя ветвь идет косо вверх, нижняя — косо вниз, каждая из них разветвляется на переднюю и заднюю дугообразные артерии, которые питают матку. Дугообразная артерия в перешейке матки имеет меньше и короче ветвей, чем в теле матки, и не имеет анастомотических ветвей, поэтому при поперечном разрезе нижнего сегмента матки легко отсечь косые ветви маточных артерий, что приводит к недостаточному кровоснабжению разреза, местному некрозу и вторичным инфекциям; расширенный разрыв при поперечном разрезе нижнего сегмента матки: слишком низкое расположение нижнего сегментарного разреза или головка плода глубоко проникает в таз и вызывает трудности при родах или трудно извлечь головку, если головка плода находится высоко и плавает. Удлинение разреза легко вызывается тонкостью нижней части матки; или выбор поперечного разреза нижнего сегмента матки неправильный: слишком высокий разрез приводит к тому, что толщина мышечного слоя на верхнем и нижнем краях разреза различается, и его нелегко совместить со швом. Или слишком низкий разрез, плохое кровоснабжение, близкое расположение к влагалищу, что увеличивает вероятность инфицирования, и все это приводит к плохому заживлению разреза. Или неправильная техника наложения швов, плохое прилегание тканей, негерметичный шов кровеносных сосудов, угол с обеих сторон разреза, не втянутый шов кровеносных сосудов с образованием гематомы, слишком большой и плотный шов тканей, плохое местное кровообращение; или предоперационный преждевременный разрыв плодных оболочек, затягивание родов, многоплодные вагинальные роды, интраоперационное кровотечение или анемия и другие предрасполагающие факторы, приводящие к плохому заживлению разреза. Все они могут быть обусловлены рассасыванием и отслойкой кишечных нитей, повторным открытием кровеносных синусов, возникновением обильного вагинального кровотечения или даже шока. ⑤ Другие, такие как подслизистая фибромиома матки или трофобластическая опухоль матки. Основные профилактические и лечебные мероприятия включают: ① Строго придерживаться показаний к кесареву сечению. ② Разумное и достаточное применение антибиотиков: при первой же необходимости получить бактериологические данные и результаты чувствительности к препаратам. ③ Повышать качество родовспоможения (кесарево сечение и методы акушерской реанимации). ④ Коррекция анемического состояния до и после родов с целью повышения резистентности организма. ⑤ Тщательно проверьте плаценту и оболочки после родов, чтобы исключить остатки. Если остатки плаценты исключить невозможно, необходимо исследовать полость матки и после операции профилактически применить антибиотики. Принципы лечения следующие: ① Консервативное лечение: при небольшом или умеренном вагинальном кровотечении следует применять антибиотики широкого спектра действия, сокращающие матку препараты и поддерживающую терапию; ② Кюретаж: при подозрении на наличие остатков плаценты, мембран или мекония можно провести выскабливание полости матки под контролем B-ультразвука в условиях открытия венозного доступа, подготовки крови и подготовки к операции, при этом операция должна быть щадящей, чтобы избежать перфорации матки. Соскобы должны быть направлены в патологоанатомическое отделение. В послеоперационном периоде необходимо продолжать лечение, направленное на борьбу с инфекцией и стимулирование сокращения матки. Вмешательство или гистерэктомия: При подозрении на рассечение матки путем кесарева сечения следует госпитализировать пациентку только с небольшим вагинальным кровотечением, назначить антибиотики широкого спектра действия и поддерживающее лечение, а также осуществлять тщательное наблюдение. При обильном вагинальном кровотечении целесообразно кесарево сечение. Если некроз тканей вокруг разреза небольшой, возможно проведение дебридмента и наложение швов, перевязка внутренней подвздошной артерии или маточной артерии, а также эмболизация внутренней подвздошной артерии. При обширном некрозе околоразрезных тканей в зависимости от ситуации выбирают низкоуровневую субтотальную гистерэктомию или тотальную гистерэктомию. Инфекция или дегисценция разреза после кесарева сечения — наиболее частая причина позднего послеродового кровотечения после кесарева сечения. В данном случае пациентка была подвержена инфицированию разреза на матке вследствие преждевременного разрыва плодных оболочек или дегисценции разреза после кесарева сечения до операции, поэтому при появлении небольшого количества кровянистых выделений ее необходимо как можно раньше госпитализировать, тщательно наблюдать, получить бактериологические данные и использовать антибиотики в разумных и достаточных количествах. Помня о строгих показаниях к кесареву сечению, можно повысить качество родовспоможения и предотвратить позднее послеродовое кровотечение — серьезное осложнение.