Принципы лечения должны учитывать как симптомы, так и первопричину, и лечить как причину, так и следствие.
1. устранить причину заболевания
Например, активная и эффективная борьба с инфекцией, раннее родоразрешение, удаление плаценты и содержимого матки, противошоковые мероприятия, даже удаление матки, акушерский разрыв плаценты, внутриутробная смерть, инфицированный аборт, геморрагический шок и т.д. являются предрасполагающими к ДВС, поэтому на основе активной профилактики основной причины, мы должны углубить наше понимание предрасполагающих причин. Поэтому на основе активной профилактики исходного заболевания необходимо углубить понимание восприимчивости, и в то же время следует уделять внимание профилактике и контролю ацидоза, улучшению гипоксии и предотвращению гемолиза.
2. Улучшение микроциркуляции
Улучшение перфузии микроциркуляции является необходимым условием для профилактики и лечения ЦВД. Прежде всего, необходимо восполнить объем крови, чтобы микроциркуляция протекала гладко, с соответствующим добавлением лактата натрия, цельной крови и глюкозы (раствор декстрана). Декстран 40 (низкомолекулярный декстран) имеет молекулярный вес 40 000, хотя он имеет хороший эффект в расширении и разблокировании микроциркуляции, но при серьезной тенденции к кровотечению целесообразно использовать средний декстран 70 (молекулярный декстран), и при восполнении объема крови следует также обратить внимание на коррекцию ацидоза и водно-электролитного дисбаланса, и избегать применения всех препаратов, способствующих свертыванию крови, таких как вазоконстрикторы и высокие дозы адренокортикотропных гормонов, так как высокие дозы оказывают ингибирующее действие на свертывание крови. Следует избегать влияния на ретикулоэндотелиальную систему.
3. Применение гепарина
Гепарин является широко используемым и эффективным антикоагулянтом, который блокирует процесс свертывания крови и предотвращает потребление факторов свертывания тромбоцитами, но он не эффективен против сформировавшихся микротромбов.
(1) Показания к применению: Если диагноз ДВС ясен, а причина заболевания не может быть быстро устранена, гепарин следует применять немедленно, чем раньше, тем лучше. Его следует применять, когда кровь находится в гиперкоагуляционном состоянии, при наличии следующих симптомов в сочетании с лабораторными тестами, а наилучший эффект гепарина достигается в течение 10 мин, 1 ч после появления симптомов.
① Снижение тромбоцитов до 150 x 109/л (100X109 в домашних условиях??) ниже и кровоточащие пятна или петехии на коже.
②Кровь гиперкоагуляция, кровь вязкая из вен, артериальное давление падает.
(iii) Необратимый шок, при котором шок непропорционален кровопотере.
④ Тромбоциты и факторы свертывания, быстрое снижение уровня фибриногена, стойкая внутрисосудистая коагуляция.
(5) Стойкое кровотечение, вызванное истощением факторов свертывания крови, кровотечение без свертывания крови.
(2) Противопоказания.
(1) Значительная склонность к кровотечениям или основные нарушения кровообращения.
(2) Кровотечение из туберкулезной полости, кровотечение при язвенной болезни, тяжелом заболевании печени или гипертонической энцефалопатии с тенденцией к кровотечению.
(iii) Вскоре после операции или при наличии большой кровоточащей раны, которая не была идеально гемостатирована.
(iv) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, перешедшее в гиперфибринолитическую стадию.
(3) Применение гепарина при акушерских осложнениях: В сочетании с тем фактом, что акушерская ЦМВИ в основном возникает во время родов и родов с огромной поверхностью плацентарной абрупции, показан ли гепарин, следующие представления о вышеупомянутых нескольких акушерских осложнениях, вызывающих ЦМВИ, основаны на кратких отчетах в отечественной и международной литературе.
① ранний отрыв плаценты: его основными симптомами являются открытое и скрытое кровотечение, в основном происходящее у женщин с гипертонией, тяжелые случаи внутриутробной смерти, процент гибели плода в матке составляет 0,12% за рубежом, от 0,17% до 0,23% в Пекинском родильном доме, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, консенсус в стране и за рубежом заключается в том, что при большом количестве переливаний крови, переливание свежезамороженной плазмы может увеличить факторы свертывания, улучшить фибриноген, как можно скорее Факторы свертывания крови могут прийти в норму естественным путем после окончания родов и отхождения плода и плаценты, поэтому нет необходимости применять гепарин, чтобы избежать усиления кровотечения. За рубежом сообщалось, что переливание 10 ЕД свежезамороженной плазмы повышает фибриноген на 1 г/л, но есть также сообщения об отсутствии усиления послеродового кровотечения при введении небольших доз гепарина 25 мг перед родами.
(2) Внутриутробная гибель плода: В 1959 году Притчард сообщил, что гипофибриногенемия наблюдается почти в 25% случаев, когда плод остается в матке более 4 недель, поэтому гепарин следует вводить до тех пор, пока не исчезнет мертворожденное поражение, а затем следует вызвать роды, чтобы освободить плод, когда фибриноген вернется к норме.
(3) Инфицированный аборт и выкидыш: инфицированный аборт — это в основном удаление внутриматочного плодного материала после активного контроля инфекции, ЦМВ может исчезнуть спонтанно, различные аборты, включая индукцию беременности в середине срока, причина ЦМВ связана с принятыми хирургическими мерами, согласно отчету больницы Ингвуд (1980-1981), промышленный город в Калифорнии, США: частота ЦМВ при аспирационном кюретаже составляет 8/100,000, расширение для удаления Частота случаев ЦМВ при выскабливании плодного материала 191/100 000, частота случаев ЦМВ при индукции родов физраствором высокого напряжения 658/100 000, хотя в Китае нет подробной статистики, согласно данным Пекинской медицинской ассоциации нескольких крупных больниц Пекина (1983), хотя от индукции родов физраствором высокого напряжения давно отказались, но при индукции родов кориандром и оспенным порошком белка (оспенный порошок) также наблюдается ЦМВ, частота случаев ЦМВ в середине срока беременности значительно выше, чем при раннем аспирационном аборте.
После возникновения ДВС формируется порочный круг, особенно ацидоз, который подавляет сердечную и мозговую функции и тормозит активность гепарина. Лечение заключается в активной коррекции кислоты и восполнении объема крови, переливании свежезамороженной плазмы, чтобы остановить порочный круг, а при ацидозе необходимо добавлять гепарин в больших количествах.
Основными симптомами являются внезапная остановка дыхания, озноб и шок, причем степень кровотечения и шока непропорциональна. В стране и за рубежом принято считать, что гепарин следует применять как можно быстрее, в течение 10 минут после появления симптомов. Пекинский родильный дом однажды провел гистерэктомию in situ в родильном зале женщине с артериальным давлением 0, что спасло пациентку, а своевременное применение гепарина при эмболии околоплодными водами DIC повысило выживаемость, согласно литературным данным.
(4) Дозировка и применение гепарина: разовая доза может быть рассчитана как 0,5-1 мг на кг массы тела [каждый (мг) эквивалентен 125U], внутривенная капельница может начать действовать немедленно, но время действия короткое, необходимо продолжать внутривенную капельницу или каждые 4-6 часов давать 1 раз для поддержания эффективного уровня антикоагуляции, 24-часовая доза может составлять около 200 мг, в первый раз с гепарином 50 мг добавляют в 100 мл раствора глюкозы. После быстрой внутривенной капельницы следует добавить 100-200 мг гепарина в 1000 мл раствора глюкозы или изотонического физраствора и капать медленно в течение 24 часов или прерывистой внутривенной капельницей. Гепарин обычно выводится через 4-6 ч, но при почечной недостаточности его период полувыведения может быть увеличен, при применении требуется, чтобы время свертывания поддерживалось в пределах 15-30 мин, если время свертывания удлиняется, интервал должен быть увеличен в соответствии с увеличенным временем или уменьшен, в противном случае до улучшения состояния, остановки кровотечения и стабилизации артериального давления перед постепенным прекращением приема препарата.
Основным неблагоприятным эффектом гепарина является кровотечение. В 1996 году доктор Турпи из Канады сообщил на втором Международном симпозиуме по интервенционной кардиологии «Великая стена», что неблагоприятный эффект гепарина при кровотечении обусловлен тем, что гепарин связывается с тромбоцитами и подавляет их функцию, в дополнение к тому, что гепарин связывается с большим количеством белков плазмы и уменьшает связывание с антитромбином III. Гепарин также связывается с эндотелиальными клетками и макрофагами, что является дозозависимым механизмом клиренса гепарина, поэтому гепарин имеет очевидные ограничения, в то время как низкомолекулярный гепарин, разработанный в ходе испытания, в настоящее время меньше связывается с белками плазмы, эндотелиальными клетками и тромбоцитами, а его механизм клиренса не является дозозависимым, поэтому он имеет лучшее соотношение доза-эффект, чем гепарин, и поэтому его Ожидается, что в ближайшее время будет поощряться использование низкомолекулярного гепарина.
Гепарин не обладает прямым антикоагулянтным действием, но должен быть соединен с антитромбином III (ATIII), чтобы оказать антикоагулянтный эффект. Если исходный уровень ATIII у пациента низкий или значительно снижен во время ДВС, это повлияет на действие гепарина. Если обнаружена передозировка гепарина, ее можно нейтрализовать сульфатом ихтиоспермума (фисетином), 1 мг которого может нейтрализовать 1 мг гепарина при внутривенном введении.
Самый простой способ определить эффективность лечения — динамическое исследование количества тромбоцитов или динамическое наблюдение за уровнем ATIII.
4.Антитромбиновая терапия III (ATIII) для пациентов с ДИК находится на низком уровне из-за истощения ATIII, только терапия ATIII 1600-3000 ЕД/сут в течение 2 дней может заменить терапию гепарином, комбинация гепарина и терапии ATIII имеет неблагоприятные последствия в виде кровотечения.
5, активный протеин-C соединение ацетилсалициловой кислоты (APC) нарушение функции печени, инфекция, может сделать соединение ацетилсалициловой кислоты (APC) уровень снизился, цитокины, такие как TNF сделать PC активность снизилась, соединение ацетилсалициловой кислоты (APC) может ингибировать хронической и острой коагуляции, фибринолитической активности, соединение ацетилсалициловой кислоты (APC) 5000 ~ 10000ug / день в течение 2 дней, на плаценту Соединение ацетилсалициловой кислоты (APC) является безопасным, эффективным и полезным препаратом для лечения ЦМВ.
6. антитромбоцитарные коагуляционные препараты
Как уже упоминалось, декстран может уменьшить адгезию и коагуляцию эритроцитов и тромбоцитов, из-за его отрицательного заряда общая дозировка не должна превышать 1000 мл. Этот препарат усилил роль простациклина (эндогенного простациклина), с аспирином комбинированная дозировка может быть уменьшена вдвое, сейчас аспирин пропагандируется с небольшой дозой 60-80 мг/день, в основном блокируя производство тромбоксана и не влияя на PGl2 синтазу, высокая доза обоих ингибируется, потому что чувствительность циклооксигеназы тромбоксана к аспирину выше, чем циклооксигеназы простациклина.
7. добавление факторов коагуляции
Период потребляемой гипокоагуляции — подходящее время для введения факторов свертывания крови, которые часто переливаются в акушерстве.
(1) переливание свежей крови и свежезамороженной плазмы: переливание свежей крови или запасной крови в течение не более 3 дней, в дополнение к восполнению объема крови, может также восполнить различные факторы свертывания, потребляемые во время ДВС, но лучший эффект от переливания на основе антикоагуляции, сначала с гепаринизацией или экзогенные прокоагулянты были удалены, например, плацентарный отрыв был доставлен, свежезамороженная плазма превосходит кровь в плане увеличения объема из-за отсутствия клеточных компонентов и содержит большое количество антитромбина III, который может быть использован с (2) Фибриноген: когда фибриноген присутствует в плаценте, он может использоваться в качестве антикоагулянта.
(2) Фибриноген: Если кровотечение при ДВС не останавливается и фибриноген снижается до 1,25-1 г/л, можно перелить фибриноген. 2 г фибриногена могут повысить фибриноген крови на 1 г/л. Если переливается протромбиновый комплекс, подходит не менее 400 ЕД, но при недостатке фактора VIII иногда необходимо добавить препарат фактора VIII и перелить тромбоциты.
(3) Переливание тромбоцитов: если тромбоциты падают до 50×109/л и кровотечение значительно усиливается, можно перелить концентрат тромбоцитов, при этом 1 ЕД тромбоцитов выделяется из каждых 500 мл свежей крови, а на единицу переливаемой крови приходится 7500 мкл тромбоцитов.
(4) Холодный преципитат (криопреципитат): содержит факторы свертывания I, V, VIII, XIII, каждая единица может увеличить фибриноген на 100 мг/л, и может повысить уровень фактора VIII, но продукты крови имеют риск распространения гепатита, СПИДа, особенно продукты фибриногена должны быть с вниманием.
8. применение антифибринолитических средств
Применимо к поздней стадии ДВС, вторичный фибринолитический период, когда вторичный гиперфибринолиз стал основной причиной кровотечения, может быть использован на основе гепаринизации антифибринолитических препаратов, эуглобулинолиз <120мин может быть использован самостоятельно, следующие четыре типа антифибринолитических агентов обычно используются в клинической практике.
(1) пептидазы (апротинин): является своего рода земли киназы (природные гидролазы белка) ингибирования монета агент, молекулярный вес 6512, в настоящее время коммерчески доступных пептидазы концентрации и активности, чтобы киназы релиз фермента инактивации единицы (KIU) выражается.
Применение пептидазы не только снижает расход факторов свертывания, но и предотвращает вторичные кровотечения вследствие активации коагуляционной и фибринолитической системы. Первая доза отечественного трипсина (ингибитора трипсина) (трасилола) составляет 80 000 - 120 000 ЕД, вводится внутривенно, затем по 10 000 ЕД каждые 2 часа до остановки кровотечения.
(2) Транексамовая кислота (гемостатическая циклическая кислота): транексамовая кислота (гемостатическая циклическая кислота) может образовывать обратимый комплекс с фибриногеном, тем самым вызывая структурные изменения фибриногена и препятствуя образованию фибринолитических ферментов, а в больших дозах она может прямо противостоять активности фибринолитических ферментов, ингибировать фибрин и фибринолиз, оказывать прямое воздействие на трипсин и фибринолитические ферменты, поэтому ее антифибринолитический эффект в 6-10 раз сильнее, чем у аминогексановой кислоты (6-аминогексановой кислоты). Обычная доза транексамовой кислоты (гемостатической циклической кислоты) составляет 0,5-1,0 г/раз, 2-3 раза в день путем внутривенной инфузии, которая может быть изменена на 0,5-1 г перорально 3-4 раза в день, когда ситуация с кровотечением улучшается.
(3) Аминогексановая кислота (6-аминогексановая кислота): первый синтетический антифибринолитический агент с молекулярной массой 131, гемостатический эффект слабее, чем у аминолевулиновой кислоты (гемостатической ароматической кислоты), начальная доза 4-6 г добавляется к 100 мл 50% раствора глюкозы и физраствора, капельница заканчивается в течение 15-30 минут, поддерживающее количество 1 г в час, в зависимости от состояния, время поддержания не более 20 г в день, пероральная доза 2 г за раз, 3-4 раза в день. ～(4) Аминометилбензойная кислота
(4) Аминометилбензойная кислота (p-аминометилбензойная кислота, PAMBA): антифибринолитический эффект в 3 раза сильнее, чем EACA, токсичность ниже, не легко образует тромбоз, выведение медленнее, в течение 24 часов после применения 70% исходной формы выводится с мочой, 30% выведения неактивных метаболитов, внутривенная дозировка снова 0, 1 ~ 0, 3 г плюс 50%. Раствор глюкозы или физраствор разводят 10-20 мл, медленно вводят внутривенно, затем поддерживают 0,1 г, суточная доза не превышает 0,6 г, перорально 3 раза в день, каждый раз 0,25 ~ 0,5 г.
Фибринолитические ферменты и тромбин - это двухцепочечные сериновые протеолитические ферменты, которые действуют на специфические участки фибрина и фибриногена соответственно. Когда активируется фактор свертывания VII, он вызывает свертывание крови через эндогенную систему коагуляции и может также вызвать усиление активности фибрина через киназу, тромбин и тромбин вырабатываются почти одновременно и удерживаются в равновесии, но в процессе ДВС происходит как гиперкоагуляция, так и Однако в процессе ДВС происходит как гиперкоагуляция, так и гиперфибринолиз, и нормальное равновесие теряется. Поэтому при применении гепариновой антикоагуляции необходимо применять ее в ранней гиперкоагуляционной фазе ДВС, чтобы не потерять хорошую возможность контролировать коагуляцию из-за кровотечения, и не использовать антифибринолитические средства для остановки кровотечения и усугубления отложения фибрина.