Послеродовое кровотечение определяется как кровотечение объемом ≥500 мл из влагалища в течение 24 часов после рождения плода или позднее послеродовое кровотечение, если оно происходит в послеродовом периоде через 24 часа после родов. Послеродовое кровотечение является одним из самых серьезных осложнений во время родов и до сих пор является наиболее распространенной материнской смертностью в Китае. После его возникновения прогноз очень опасен, а у тех, кто находится в тяжелом и длительном шоке, даже если их удастся спасти, может развиться вторичный гипопитуитаризм — синдром Шихана. Когда консервативное лечение не помогает и угрожает жизни матери, перевязка внутренней подвздошной артерии или гистерэктомия обычно являются последним средством для остановки кровотечения. С распространением в клинике интервенционных радиологических методик они успешно применяются в лечении послеродовых кровотечений с 1979 года и в настоящее время достигли доказанных результатов и являются методом выбора при рефрактерных послеродовых кровотечениях. Сосудистые вмешательства показали очевидные преимущества в лечении послеродовых кровотечений, обладая такими характеристиками, как минимальная инвазивность, точный гемостаз и сохранение маточной и репродуктивной функций, особенно для пациенток с нарушениями коагуляции при акушерском геморрагическом шоке, обеспечивая новый и более безопасный метод реанимации. I. Показания и противопоказания (a) Показания 1. различные рефрактерные послеродовые кровотечения, при которых консервативное лечение неэффективно; 2. послеродовые кровотечения объемом до 1000 мл, при которых при активном консервативном лечении сохраняется тенденция к кровотечению; 3. различные рефрактерные поздние послеродовые кровотечения, при которых консервативное лечение неэффективно. (ii) Противопоказания 1. пациентки с ДВС-синдромом и кровотечением из других органов; 2. пациентки, чьи жизненные показатели крайне нестабильны и не могут быть легко перемещены. Выбор хирургического метода и механизма лечения (a) Выбор хирургического метода Существует два вида сосудистого вмешательства при послеродовом кровотечении: чрескожная двойная эмболизация внутренней подвздошной артерии (IIAE) и чрескожная двойная эмболизация маточной артерии (UAE), оба из которых относятся к категории транскатетерной артериальной эмболизации (TAE). В настоящее время пациентки, выбирающие вмешательство в Китае, находятся в критическом состоянии, поэтому предпочтительнее ИИАЭ; для некоторых пациенток с послеродовым кровотечением в хорошем общем состоянии или при наличии достаточных навыков канюлирования у оператора может быть выбрана ОАЭ, чтобы снизить частоту осложнений. Поскольку кровоснабжение матки явно одностороннее, т.е. одна маточная артерия обычно снабжает ипсилатеральное тело матки, и хотя в середине тела матки имеются многочисленные ветви, они обычно в основном закрыты и открываются только для кровоснабжения контралатерального тела матки, когда контралатеральная маточная артерия не может снабжать кровью, эмболизация только одной маточной артерии или переднего ствола внутренней подвздошной артерии приведет к неудаче лечения. (ii) Механизм лечения IIAE или UAE избирательно эмболизирует кровоточащую артерию. Эмболический агент не только окклюзирует кровоточащую артерию, но и вызывает значительное снижение артериального давления в кровоточащем органе — матке, что замедляет кровоток и способствует тромбообразованию; в то же время, из-за снижения кровоснабжения матки, сокращение гладкомышечных волокон матки усиливается вследствие ишемии и гипоксии, что контролирует кровотечение с другой стороны. Изображения DSA отличаются при различных типах послеродового кровотечения, но в целом на них видны признаки кровотечения. На DSA-изображении видны диффузные или очаговые разливы контраста в полости матки, утолщение и деформация верхних ветвей маточных артерий билатерально, без явных признаков разрыва сосудов. 2. послеродовое кровотечение с имплантацией плаценты На ДСА-томограмме отмечается выраженное утолщение и смещение наружу маточных артерий в двухстороннем направлении, с очаговым переливанием контрастного красителя в матке, что соответствует имплантации плаценты. Послеродовое кровотечение вследствие дегисценции разреза после кесарева сечения Наиболее часто встречается при кесаревом сечении с поперечным разрезом в нижней части матки, часто из-за повреждения сосудов с обеих сторон разреза или гипотонии при разрезе, вызванной инфекцией и плохим заживлением разреза. При DSA-изображении кровь обнаруживается в верхней или нижней ветви маточной артерии с одной стороны, со значительной утечкой контраста в нижней части разреза матки и с сохранением контраста в венозной фазе. В целом, в артериальную фазу наблюдается типичное кровотечение с утечкой и скоплением контрастного вещества, причем утечка видна более четко на последовательных ангиограммах. В конце фазы контрастирования, когда внутрисосудистый контраст полностью вымывается кровотоком, разлитие контраста видно более отчетливо. Чаще кровотечения наблюдаются при небольшом количестве разлитого непрерывного потока. Применение цифровой субтракции позволяет более четко определить кровотечение из мелких сосудов и место кровотечения, однако артефакты кишечника часто мешают качеству DSA-изображений. Рентгенографические признаки утечки контраста зависят от скорости кровотечения и скопления экссудата в тканевых пространствах. Очень активное непрерывное кровотечение с обширным скоплением контраста легко увидеть. Небольшое количество вытекающего контраста часто выглядит как неравномерные очаговые скопления, а признаки вытекания контраста из сосуда можно увидеть, когда скорость кровотечения достигает 0,5 мл/ч. Если вокруг места кровотечения имеется сгусток крови, то по мере продолжения кровотечения трубка может быть промыта между соседними сгустками. Экстравазированное контрастное вещество стекает в нее, создавая трубчатую тень, напоминающую вену. Эта трубчатая тень исчезает медленно и не так быстро, как визуализируются венозные сосуды. У пациентов с послеродовым кровотечением следует отметить, что из-за увеличения беременной матки ход маточных артерий изменился с первоначального хода внутренней подвздошной артерии вниз по стенке таза и затем внутрь на ход по стенке таза, затем наружу и затем вверх, что должно быть отмечено на DSA-изображениях послеродового кровотечения. При выборе эмболического агента при послеродовом кровотечении следует обратить внимание на два вопроса: во-первых, остановка кровотечения в кратчайшие сроки является основной проблемой у пациенток с послеродовым кровотечением, и предпочтение IIAE в процедуре определяет, что выбор интраоперационного эмболического агента в основном среднего действия; во-вторых, при выборе эмболического агента следует обратить внимание на особенности кровоснабжения таза. Внутренняя подвздошная артерия отходит от маточной артерии и снабжает матку, а верхняя и нижняя пузырные артерии и нижняя прямокишечная артерия снабжают кровью мочевой пузырь и прямую кишку соответственно. Гранулы свежей желатиновой губки являются абсорбируемыми эмболическими агентами среднего действия, которые всасываются в кровеносные сосуды через 2-3 недели после эмболизации. Он может эмболизировать только периферические артерии, но не прекапиллярные артерии и капиллярные русла, обеспечивая бесперебойную циркуляцию мелких капиллярных артерий, так что органы малого таза, такие как матка, мочевой пузырь и прямая кишка, могут получать достаточное питательное кровоснабжение без некроза органов малого таза. Некоторые очень мелкие материалы, такие как порошок желатиновой губки, и жидкие материалы, такие как безводный спирт, которые могут разрушать капиллярное русло, чрезвычайно эффективны при эмболизации опухолей почек, но не подходят или противопоказаны для гемостатической эмболизации послеродового кровотечения, которое может вызвать ишемический некроз органов малого таза. Для эмболизации внутренней подвздошной артерии через катетер используются гранулы свежей желатиновой губки, растворенные в пасте с контрастом и антибиотиками. Контраст позволяет четко визуализировать место эмболизации для предотвращения неправильной эмболизации или регургитации. Для пациенток в хорошем общем состоянии с послеродовым кровотечением ОАЭ также является вариантом, с относительно небольшим количеством осложнений и более свободным выбором эмболических агентов из-за гиперселективного доступа к маточной артерии. Можно выбрать как эмболические агенты среднего действия — частицы желатиновой губки, так и некоторые постоянные эмболические агенты с более крупными частицами, такие как ПВА, КМГ и сегменты шелковой нити, но все же рекомендуется, что эмболические агенты среднего действия более безопасны. V. Выбор лекарственных препаратов у пациенток с послеродовым кровотечением, в связи с объемом кровотечения, а также послеродовой слабостью пациентки и низкой сопротивляемостью организма, велика вероятность патогенной инвазии, поэтому интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия после установки артериальной канюли является обязательным. Определенное количество антибиотиков также должно быть добавлено к эмболическому агенту, чтобы высокая концентрация сильнодействующих антибиотиков действовала на местные ткани в течение более длительного периода времени. VI. Клинические результаты и оценка Традиционно при рефрактерных послеродовых кровотечениях, не поддающихся консервативному лечению, часто используются две хирургические процедуры. Одна из них — двустороннее лигирование внутренней подвздошной артерии, которая технически сложна и имеет низкий процент успеха, с эффективностью 42%, как сообщается в литературе. После перевязки внутренней подвздошной артерии конечное артериальное давление в дистальной внутренней подвздошной артерии, которая была перевязана, снижается до 84%, среднее артериальное давление снижается на 24%, а кровоток уменьшается на 48%. Поскольку дистальный просвет внутренней подвздошной артерии не окклюзирован, кровоток может попасть в незакрытый просвет внутренней подвздошной артерии через оставшиеся крупные ветви, идущие к маточной артерии, и возникает повторное кровотечение. Другой способ — субтотальная или тотальная гистерэктомия, при которой хирургический риск значительно возрастает, а пациентки с послеродовым кровотечением в основном молодые женщины, и гистерэктомия означает постоянную потерю матки. Гистерэктомия означает постоянную потерю матки. 50-70% кровоснабжения яичников происходит из яичниковой ветви маточной артерии, и удаление матки неизбежно повлияет на эндокринную функцию яичников, что скажется на физическом и психическом здоровье женщины. Сосудистые вмешательства могут быть выполнены путем введения катетера в кровоточащую артерию через пункцию бедренной артерии, без вскрытия брюшной полости, и использования гранул желатиновой губки для эмболизации основной артерии от кончика, окклюзии всего просвета артерии для эффективного контроля кровотечения. Желатиновая губка эмболизирует только терминальную артерию, а не прекапиллярную артерию и капиллярное русло, что позволяет получить небольшую часть кровоснабжения без некроза тканей через другие ветви кровотока. Относительно простая техника сосудистого вмешательства, с коротким оперативным временем, быстрым и полным гемостазом, высоким процентом успеха, отсутствием рецидивов и сохранением матки, стала новой и эффективной альтернативой гистерэктомии в лечении рефрактерных послеродовых кровотечений, легко принимается пациентками детородного возраста и имеет важное клиническое значение в лечении послеродовых кровотечений. При послеродовом кровотечении, вызванном имплантированной плацентой и неполным отрывом плаценты, сосудистое вмешательство может не только быстро остановить кровотечение, но и имплантированная или остаточная плацента может быть спонтанно доставлена через влагалище из-за ишемического некроза, что позволяет избежать гистерэктомии или дальнейшего удаления плаценты, полностью демонстрируя преимущества сосудистых методов вмешательства в лечении рефрактерного послеродового кровотечения. Эффект от сосудистых вмешательств при послеродовом кровотечении был описан как «драматический» и стал методом выбора в больницах, где он доступен. Осложнения, их профилактика и контроль Осложнений после сосудистых вмешательств при послеродовом кровотечении немного, в клинической практике встречаются следующие: 1. Боль Боль в области таза, пояснично-крестцовой области, промежности, анальной области и ягодиц обычно терпима и проходит через 3-11 дней без специального лечения. Если есть возможность, в день операции и на следующий день после операции пациентам может быть проведена PCA-анальгезия. 2.Низкая температура в основном ниже 38℃, длится 4-9 дней и исчезает без специального лечения. 3.Боль в нижних конечностях, слабость и онемение относительно слабые и проходят в течение двух недель, специального лечения не требуется. 4. другие осложнения, такие как повреждение интимы, спазм артерий, эктопическая эмболия и т.д., как правило, возникают редко, при условии, что операция стандартизирована, квалифицирована и щадящая. VIII. Перспективы применения и перспективы Сосудистые интервенционные методы лечения рефрактерного послеродового кровотечения, несомненно, являются лучшим средством лечения в настоящее время и должны быть рекомендованы в больницах, где для этого есть условия. Однако нельзя отрицать, что поскольку этот метод не использовался для лечения послеродовых кровотечений в течение длительного времени, он не получил широкого признания и применения в акушерстве, и все еще существует множество вопросов, которые необходимо исследовать и изучить, таких как: точные показания и противопоказания для сосудистого вмешательства при послеродовом кровотечении, сколько миллилитров послеродового кровотечения следует лечить с помощью сосудистого вмешательства, сроки сосудистого вмешательства, выбор эмболических агентов и новых типов эмболических агентов, скрининг эмболических агентов и использование эмболизации. скрининг эмболических агентов, совершенствование методов эмболизации, время восстановления эндометрия и влияние на функцию яичников. Подавляющее большинство ученых считают, что когда послеродовое кровотечение достигает 1000 мл, позднее послеродовое кровотечение до 500 мл за один раз неэффективно при консервативном лечении и имеет тенденцию к продолжению кровотечения, применение сокращающих средств неэффективно, а плацентарный остаток или разрыв мягких тканей родового канала исключены, следует рассмотреть возможность оперативного сосудистого вмешательства для остановки кровотечения.