Рефлюкс-эзофагит — это состояние, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки попадает обратно в пищевод, вызывая воспаление, эрозию, изъязвление и фиброз слизистой оболочки пищевода, и классифицируется как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь.
Диагностика
В случаях ретростернального жжения или жгучей боли наличие ГЭР можно определить с помощью внутрипищеводного измерения рН, внутрипищеводной манометрии и гастроэзофагеальной сцинтиграфии, а также с помощью капельного теста с пищеводной кислотой, чтобы определить, вызваны ли симптомы ГЭР. При необходимости для подтверждения диагноза может быть проведена эндоскопия и биопсия пищевода.
Цинь Минфанг, Центр малоинвазивной хирургии, больница Нанкай, Тяньцзинь, Китай Чжан Чэнь, Центр малоинвазивной хирургии, больница Нанкай, Тяньцзинь, Китай
Рефлюкс-эзофагит следует дифференцировать от пептической язвы, стенокардии, рака пищевода и грибковой инфекции пищевода.
Лечебные мероприятия
(i) Общее лечение
Избегать курения, алкоголя, кофе, шоколада, кислой пищи и чрезмерного количества жира; избегать ложиться сразу после еды; поднимать голову на 20-30 см в положении лежа; брючные ремни не должны быть затянуты слишком туго, чтобы избежать различных состояний, вызывающих чрезмерное давление в брюшной полости.
(ii) Способствовать опорожнению пищевода и желудка
1. антагонисты допамина
Эти препараты могут способствовать опорожнению пищевода и офиса и увеличивать напряжение LES. К таким препаратам относятся метоклопрамид (Гастрофлуан) и домперидон (морфолин), оба по 10-20 мг, 3-4 раза в день, перед сном и перед едой. Первый может привести к экстрапирамидным неврологическим симптомам при приеме в чрезмерных дозах или в течение длительного периода времени, поэтому с осторожностью применяется у пожилых пациентов; второй может также привести к гиперпролактинемии и вызвать такие побочные эффекты, как увеличение груди, лактация и аменорея при длительном приеме.
2. Цизаприд
10-20 мг в течение 3-4 дней, без побочных эффектов.
3. Холинергические препараты
Урахолин может увеличить напряжение LES, способствовать сокращению пищевода и ускорить опорожнение кислой пищи в пищеводе для улучшения симптомов. 25 мг на дозу, 3-4 раза в день. Этот рот может стимулировать секрецию желудочной кислоты, поэтому его следует принимать с осторожностью в течение длительного времени.
(С) Уменьшить кислотность желудка
1, ацидофилин, может нейтрализовать желудочную кислоту, тем самым снижая активность пепсина и уменьшая повреждение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым. Щелочные препараты сами по себе также обладают эффектом повышения тонуса LES. Гель гидроксида алюминия 10-30 мл и оксид магния 0,3 г, 3-4 раза в день. Пена альгиновой кислоты содержит альгиновую кислоту, альгинат натрия и кислотообразующий агент, который может плавать на поверхности желудочного содержимого и может остановить рефлюкс желудочного содержимого.
2, антагонисты гистаминовых H2-рецепторов, можно использовать метациклин, фуросемид и фамотидин, доза составляет 200 мг, 3-4 раза в день; 150 мг, 2 раза в день и 30 мг в день соответственно. Курс лечения составляет 6-8 недель. Этот класс препаратов может сильно подавлять секрецию желудочной кислоты и улучшать кислотный рефлюкс в гастроэзофагусе. Если вышеперечисленные симптомы не улучшаются, доза может быть увеличена в 2-3 раза.
3. ингибиторы протонной помпы, эти препараты могут блокировать H+-K+-АТФазу муральных клеток, а мепразол и лансопразол широко используются в клинической практике, первый 20 мг/день, второй 30 мг/день, могут улучшить симптомы.
(iv) Комбинация препаратов
Комбинация препаратов для опорожнения пищевода и желудка и ацидулянтов обладает синергическим эффектом и может способствовать излечению эзофагита. Антагонисты дофамина или цизаприд также могут использоваться в сочетании с антагонистами гистаминовых H2-рецепторов или ингибиторами протонной помпы.
Заболевание рецидивирует примерно в 80% случаев в течение 6 месяцев после прекращения приема препарата после улучшения состояния, так как тонус LES принципиально не улучшается. Если вы выберете любой из антагонистов гистаминовых H2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы или антагонистов дофамина для поддержания медикаментозного лечения, или будете использовать лекарство вовремя, когда у вас есть симптомы, вы сможете добиться лучших результатов.
(v) Хирургическое лечение
В основном показано при таких состояниях, как рубцовый стеноз пищевода (когда возможна дилатация или хирургическая коррекция) и состояниях, когда медицинское лечение неэффективно, рецидивирующее кровотечение и рецидивирующие осложнения, такие как пневмония.
Патогенез
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается у нормальных людей без каких-либо клинических симптомов и поэтому называется физиологическим ГЭР.
Для него характерны: частое возникновение в дневное время, но редкое — в ночное; более интенсивный рефлюкс во время или после еды; общее время рефлюкса < часа/24 часа. Физиологический ГЭР может перейти в патологический ГЭР и даже развиться в рефлюкс-эзофагит в следующих случаях
(i) Нарушение анатомического и физиологического антирефлюксного барьера в пищеводно-желудочном переходе
Наиболее важной структурой антирефлюксного барьера в пищеводно-желудочном соединении, также известной как первый антирефлюксный экран, является нижний пищеводный сфинктер (НПС), область высокого давления на 3-5 см выше пищеводно-желудочного соединения. Давление покоя там составляет примерно 2,0-4,0 кПа (15-30 мм рт. ст.) и образует барьер давления, который играет физиологическую роль в предотвращении регургитации желудочного содержимого в пищевод. У нормальных людей повышение внутрибрюшного давления может вызвать рефлекс сокращения LES через блуждающий нерв, что приводит к экспоненциальному повышению давления LES, предотвращая ГЭР; низкое давление LES и повышение внутрибрюшного давления, которое не вызывает сильной реакции сокращения LES, может привести к ГЭР.
легко ассоциируется с рефлюксом, когда оно составляет <0,8 кПа, и примерно 17-39% ГЭР у людей с рефлюкс-эзофагитом связаны с этим. Кроме того, частота ГЭР увеличивается при повышении уровня прогестерона в плазме крови во время беременности, приема оральных прогестеронсодержащих контрацептивов и позднего менструального цикла.
(ii) Дисфункция пищеводного кислотного сбраживания
Нормальная функция пищеводного кислотоудаления состоит как из опорожнения пищевода, так и из нейтрализации слюной. При рефлюксе кислого желудочного содержимого требуется всего 1-2 раза (около 10-15 секунд) вторичной перистальтики пищевода, чтобы опорожнить почти весь рефлюксированный материал. Небольшое количество кислоты, которое остается в слизистой пищевода, затем нейтрализуется слюной (у нормальных людей каждый час в желудок через пищевод поступает около 1000-1500 мл слюны с рН 6-8). Функция кислотной обтурации пищевода заключается в сокращении времени погружения слизистой оболочки пищевода в желудочную кислоту и поэтому играет определенную роль в профилактике рефлюкс-эзофагита. Установлено, что в большинстве случаев нарушение опорожнения пищевода происходит на ранних стадиях эзофагита, тогда как эзофагит, вызванный снижением секреции слюны, встречается редко. Во время ночного сна секреция слюны почти прекращается, вторичная перистальтика пищевода происходит редко, а кислотное контурирование пищевода ночью значительно задерживается, что делает ГЭР более опасным в ночное время.
(iii) Повреждение антирефлюксной барьерной функции слизистой оболочки пищевода
Антирефлюксная барьерная функция слизистой оболочки пищевода состоит из следующих факторов.
1. преэпителиальные факторы включают слой слизи и концентрацию HCO-3 на поверхности слизистой оболочки;
2. эпителиальные факторы включают мембрану эпителиальных клеток и межклеточные функциональные структуры, а также эпителиальный транспорт, внутриклеточные буферы, клеточный метаболизм и другие функции;
3. постэпителиальные факторы относятся к внутреннему базальному кислотному состоянию и кровоснабжению ткани. Когда эти защитные барьеры повреждены, пищевод может возникнуть даже при нормальных условиях рефлюкса. Было установлено, что ослабление способности эпителиальных клеток пищевода к пролиферации и восстановлению является важной причиной рефлюкс-эзофагита.
(iv) Нарушение работы гастродуоденальной зоны
1. нарушение опорожнения желудка Частота задержки опорожнения желудка у пациентов с рефлюкс-эзофагитом составляет более 40%, однако причинно-следственная связь между этими двумя явлениями обсуждается.
2. гастродуоденальный рефлюкс
В нормальных условиях сквамозный эпителий пищевода имеет кератинизированный поверхностный слой, который препятствует проникновению H+ в слизистую оболочку, защищая слизистую поверхность пищевода от повреждения кислотным рефлюксом. Когда тонус пилорического сфинктера и давление LES понижены, соляная кислота и пепсин из желудочного сока, желчная кислота из дуоденальной жидкости, панкреатический сок и гемолитический лецитин могут одновременно рефлюксировать в пищевод, разрушая кератинизированный слой эпителиальных клеток пищевода и вызывая их истончение или отпадение. Н+ и пепсин в рефлюксе проникают глубже в пищевод через новый слой сквамозных эпителиальных клеток, вызывая эзофагит.
Таким образом, рефлюкс-эзофагит обычно является результатом комбинированного воздействия рефлюксированной желчи и желудочной кислоты на слизистую оболочку пищевода, причем для того, чтобы желчь могла вызвать повреждение пищевода, необходимо наличие дисфункции пилорического отдела и LES; у большинства людей с рефлюкс-эзофагитом имеется гастрит. Скользящая пищеводная грыжа часто осложняется дисфункцией LES и пилорического отдела; язвы двенадцатиперстной кишки часто связаны с высокой секрецией желудочной кислоты, что приводит к спазму синусов и дисфункции пилорического отдела, и поэтому встречаются чаще. Ожирение, массивный асцит, поздняя беременность и повышенное внутрижелудочное давление могут спровоцировать развитие заболевания.
Патологические изменения
Визуально слизистая оболочка пищевода кровоточит, отечная, хрупкая и склонная к кровотечениям. При остром эзофагите эпителий слизистой оболочки некротический и отслаивается, образуя эрозии и поверхностные язвы. В тяжелых случаях может отслоиться весь эпителиальный слой, но обычно не за пределы мышечного слоя слизистой оболочки. При хроническом эзофагите эрозия слизистой оболочки может сопровождаться фиброзом и охватывать всю стенку пищевода за пределами мышечного слоя слизистой оболочки. Повторное образование эрозий, язв и фиброза слизистой оболочки пищевода может привести к рубцеванию пищевода. Микроскопически видно, что базальные клетки сквамозного эпителия пролиферируют, проникновение молока распространяется на поверхностный слой эпителия, пролиферация сосудов и инфильтрация нейтрофилами в lamina propria. В случаях стриктуры пищевода рубцевание может происходить как в подслизистой, так и в мышечной оболочке. При тяжелом эзофагите основа эпителия слизистой оболочки нарушается, и язва становится слишком большой, чтобы сквамозный эпителий по краю язвы мог восстановить язву путем реэпителизации, и вместо него образуется эпителий, известный как пищевод Барретта. Язвы, возникающие в эпителии Барретта, называются язвами Барретта.
Клинические проявления
(а) Чувство жжения или боль за грудиной
является основным симптомом заболевания. Она возникает примерно через час после еды и может быть спровоцирована полупоклоном, наклоном туловища вперед или напряженной физической нагрузкой. В случаях кислотной недостаточности, когда чувство жжения возникает в основном из-за рефлюкса желчи, кислотоподавляющие препараты неэффективны. Тяжесть ощущения жжения не обязательно соответствует тяжести поражения. При тяжелом эзофагите, особенно в случаях рубцевания, ощущение жжения может отсутствовать или быть только слабым.
(ii) Желудочный и пищеводный рефлюкс
Рефлюкс кислой жидкости или пищи из желудка или пищевода в глотку или рот после еды, в положении лежа с наклоном вперед или во время ночного сна в постели. Этот симптом обычно возникает до появления ощущения жжения или жгучей боли за грудиной.
(iii) Затрудненное глотание
Вначале периодическая дисфагия может часто возникать в результате эзофагита, вторичного по отношению к спазму пищевода. На более поздних стадиях, вследствие сужения пищеводного рубца, ощущение жжения и жгучая боль могут постепенно уменьшаться и сменяться постоянной дисфагией, которая может вызывать закупорку или боль в области глотки при приеме твердой пищи.
(iv) Кровотечение и анемия
При тяжелом эзофагите может возникнуть кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки пищевода, в основном хронической и небольшой. Железодефицитная анемия может стать результатом длительного или обильного кровотечения.
Осложнения
Помимо таких осложнений, как стриктура пищевода, кровотечение и изъязвление, отрыжка желудочного сока может вызвать эрозию глотки, голосовых связок и трахеи и привести к хроническому фарингиту, хроническому воспалению голосовых связок и бронхиту, клинически известному как синдром Делаханти. Желудочный рефлюкс и аспирация в дыхательные пути также могут привести к аспирационной пневмонии. Последние исследования показали, что ГЭР связан с некоторыми повторяющимися эпизодами астмы, кашлем, ночным апноэ и стенокардическими болями в груди.
Дополнительные тесты
(i) Капельный тест с пищеводной кислотой
Пациента укладывают в сидячее положение и через носовую полость вводят желудочный зонд. Когда конец трубки достигает 30-35 см, в течение 15 минут капельно вводится физраствор в количестве около 10 мл в минуту. Если пациент не испытывает дискомфорта, перейдите на 0,1N соляную кислоту и капайте с той же скоростью в течение 30 минут. Если тест повторяется дважды с положительной реакцией и может быть облегчен капельным введением физраствора, можно судить о наличии кислотного ГЭР, чувствительность и специфичность теста составляет около 80%.
(ii) Интралюминальное измерение рН пищевода
Электрод pH, помещенный в просвет, постепенно втягивается в пищевод и располагается примерно на 5 см выше основного LES. В нормальных условиях рН в желудке очень низкий. Пациента просят лечь в лежачее положение и сделать движения для повышения давления в области боли в животе, например, закрыть рот, закрыть нос, глубоко выдохнуть или согнуть ноги и высморкаться 3-4 раза. Если рН в пищеводе падает до уровня ниже 4 раз, это означает наличие ГЭР. Перед введением 0,1N соляной кислоты и через 15 минут после этого попросите пациента лечь на спину и увеличьте давление в брюшной полости. При наличии ГЭР рН в просвете пищевода значительно снижается после введения соляной кислоты. В последние годы 24-часовой мониторинг рН пищевода стал стандартом для определения наличия кислого ГЭР, включая процент рН <4 в пищеводе, процент рН <4 в положениях лежа и стоя, количество раз, когда рН <4 присутствует, количество раз, когда рН <4 длится более 5 минут и наибольшая продолжительность. В нашем обычном 24-часовом мониторинге рН пищевода рН<4 присутствует менее 6% времени, ≤3 раз длится более 5 минут, а максимальная продолжительность рефлюкса составляет 18 минут. Эти параметры могут помочь определить наличие или отсутствие кислотного рефлюкса и помочь прояснить взаимосвязь между болью в груди и заболеваниями легких и кислотным рефлюксом.
(iii) Измерение внутрипросветного давления в пищеводе
Внутрипросветное давление обычно измеряется с помощью системы непрерывных перфузионных катетеров, заполненных водой, для оценки функции LES и пищевода. Для измерения давления катетер сначала вводят в желудок, затем катетер выводят со скоростью 0,5-1,0 см/мин и измеряют внутрипищеводное давление. У нормального человека давление LES в покое составляет от 2 до 4 кПа (15-30 мм рт. ст.), или отношение давления LES к давлению в просвете желудка > 1. Если давление LES в покое < 0,8 кПа (6 мм рт. ст.), или отношение между этими двумя показателями < 1, это указывает на недостаточное функционирование LES или наличие ГЭР.
(iv) Гастро-эзофагеальная сцинтиграфия
Этот метод позволяет оценить гастро-эзофагеальный рефлюкс. На живот пациента накладывается пневматический бандаж и 300 мл подкисленного раствора апельсинового сока, содержащего 300 мкКи99mTc-Sc (150 мл апельсинового сока и 0,1N HCL150 мл), и еще 300 мл подкисленного раствора апельсинового сока, содержащего 300 мкКи99mTc-Sc.
HCL150 мл) и еще 15-30 мл холодной кипяченой воды для удаления остатков тестового раствора из пищевода и визуализации в вертикальном положении. У нормального человека радиоактивность над желудком отсутствует через 10-15 минут. В противном случае это указывает на наличие ГЭР. Чувствительность и специфичность этого метода составляет около 90%.
(v) Рентген пищевода с проглатыванием бария Менее чувствителен, с большим количеством ложноотрицательных результатов.
(vi) Эндоскопия и биопсия
Эндоскопия и биопсия могут иметь большое значение в определении наличия патологических изменений рефлюкс-эзофагита и рефлюкса желчи, тяжести патологии рефлюкс-эзофагита. Воспалительные поражения рефлюкс-эзофагита можно разделить на 4 класса в соответствии с критериями группировки Савари и Миллера: I класс — один или несколько несросшихся поражений, проявляющихся эритемой или поверхностными эрозиями; II класс — сросшиеся поражения, но не диффузные или окружные; III класс — диффузные окружные поражения с эрозиями, но без стриктур; IV класс — хронические поражения, проявляющиеся изъязвлением, стриктурами, фиброзом, укорочением ширины пищевода и пищеводом Барретта. Пищевод.