ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является все более распространенным и серьезным пищеводным и внепищеводным осложнением, распространенность которого в Китае растет. С тех пор как Рудольф Ниссен начал первую антирефлюксную операцию в 1936 году, за последние 80 лет антирефлюксная хирургия ARSA прошла через сотни процедур и в основном была разделена на две категории: полностью инкапсулированная фундопликация и полуинкапсулированная фундопликация. Выбор антирефлюксной операции в большей степени основан на клиническом опыте или на зарубежных рекомендациях. С 2005 года жители Синьцзян-Уйгурского автономного района провели более 800 операций лапароскопической антирефлюксной хирургии (LARS laparoscopicAntireflux surgery) и провели ряд исследований по распространенным антирефлюксным операциям. I. История антирефлюксной хирургии Bowditch впервые сообщил об анатомическом дефекте хиатальной грыжи в 1853 году, но концепция ГЭРБ не существовала до 1919 года, когда Soresi сообщил о первом случае элективной операции по устранению ГР. Только в 1934 году Винкельштейн, американский врач, действительно распознал ряд признаков и симптомов, вызванных ГЭРБ, и впервые ввел понятие ГЭРБ, которое используется и сегодня. Именно это обескураживающее клиническое исследование сыграло важную роль в будущем изобретении антирефлюксной хирургии. В 1928 году Харрингтон из клиники Майо сообщил о 27 успешных операциях по восстановлению ГЭР, однако 17 лет спустя Харрингтон опубликовал работу, в которой сообщается, что в 1928 году в клинике Майо было проведено 27 успешных операций по восстановлению ГЭР. Почти в то же время доктор Ниссен провел первую успешную антирефлюксную операцию в 1936 году, но прошло 20 лет, прежде чем доктор Ниссен опубликовал антирефлюксную процедуру Ниссена, которая совершенствовалась в течение длительного времени и стала самой успешной и классической процедурой в антирефлюксной хирургии на сегодняшний день. Другой классической процедурой с отличными результатами в эпоху открытой антирефлюксной хирургии является процедура Belsey I-IV, которая была усовершенствована профессором Belsey на 1030 пациентах с 1940 по 1967 год и открыла новую эру антирефлюксной хирургии. В середине 20-го века хирурги всего мира стремились к инновациям в области антирефлюксной хирургии. В 1957 году Коллис опубликовал методику Коллиса для лечения ГЭРБ короткого пищевода. Это одни из самых значимых фигур в области антирефлюксной хирургии. Интересно отметить, что благодаря работе Даллемагне и Геагеа мы вступили в эру лапароскопической антирефлюксной хирургии еще до наступления 21 века. В настоящее время лапароскопическая антирефлюксная хирургия переживает период бурного развития в Китае, но споры продолжают окружать как показания к антирефлюксной хирургии, так и широкий спектр доступных хирургических вариантов. В Китае нет экспертного консенсуса или руководства по антирефлюксной хирургии, но в 2014 году Китайское общество гастроэнтерологии сформулировало Китайское консенсусное мнение по ГЭРБ 2014 года: в консенсусном мнении нет четких рекомендаций по показаниям к операции, но упоминается несколько пунктов о том, что антирефлюксная хирургия является безопасным и эффективным методом, который может быть использован в качестве ингибитора протонной помпы (ИПП). Терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) эффективна, но требует длительного приема лекарств в качестве альтернативного варианта лечения. Если рефлюкс-мониторинг свидетельствует о наличии связанного с симптомами кислотного рефлюкса при рефрактерной ГЭРБ, после взвешивания всех «за» и «против» может быть проведена антирефлюксная операция. Антирефлюксное хирургическое лечение не рекомендуется пациентам с некислотным рефлюксом. Однако в клинической практике существует множество случаев ГЭРБ, требующих хирургического антирефлюксного вмешательства, а также очень хорошие результаты хирургического лечения пациентов с некислотным рефлюксом, перенесших антирефлюксную операцию, поскольку операция является «антирефлюксной» операцией, а не просто «антирефлюксной операцией». Это происходит потому, что операция является «антирефлюксной» процедурой, а не просто «антикислотной рефлюксной процедурой». Народная больница Синьцзян-Уйгурского автономного района, основываясь на более чем 800 антирефлюксных операциях, начала с комплексной разработки индивидуальной хирургии, основанной на клинических симптомах + критериях количественной оценки GERDQ + визуализации (гастроскопия, бариевая порция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, КТ) + патологической гистологии (стандартный рефлюкс-эзофагит LA) + манометрия пищевода высокого разрешения + 24-часовой мониторинг PH пищевода. Протокол. (1) Пациенты с ГЭРБ, которые эффективно лечатся ИПП и не переносят длительный прием лекарств; (2) Пациенты с симптоматической ГЭРБ в сочетании с хиатальной грыжей пищевода, для которых медикаментозное лечение не дало результатов; (3) Асимптоматические хиатальные грыжи пищевода I типа не рекомендуются для операции; асимптоматические хиатальные грыжи пищевода II и III типов рекомендуются для плановой операции; все хиатальные грыжи пищевода IV типа должны быть рассмотрены для операции. (4) Пациенты с ГЭРБ с такими осложнениями, как эзофагит, стриктура пищевода и т.д. Пищевод Барретта встречается у пациентов с ГЭРБ, но эндоскопическое лечение пищевода Барретта рекомендуется перед антирефлюксной операцией; (5) ГЭРБ в сочетании с пищеводной хиатальной грыжей и анемией; (6) Пациенты с ГЭРБ с болью в груди, которая серьезно влияет на качество жизни, исключая кардиологические заболевания. (7) ГЭРБ с внепищеводными симптомами, такими как рефлюксная астма, рефлюксный кашель, рефлюксная пневмония, рефлюксное расстройство сна и другие состояния, серьезно влияющие на качество жизни. (8) Пациенты с острым перекрутом желудка и кишечной непроходимостью должны быть срочно прооперированы. (9) Пациенты с простым ожирением, требующие операции по снижению веса в сочетании с ГЭРБ. III. Выбор антирефлюксной операции В ретроспективе существует множество видов антирефлюксной хирургии, но в основном они делятся на тотальную фундопликацию, представленную операцией Ниссена 360°, и частичную фундопликацию, представленную операцией Ниссена 360°, которая представляет собой частичную фундопликацию пищевода. Последняя представлена фундопликацией Dor (180° передней) и фундопликацией Toupet (270° задней), и в настоящее время лапароскопическая антирефлюксная процедура в основном фиксирована на фундопликациях Nissen, Toupet и Dor. Однако различные процедуры LARS имеют свои преимущества и недостатки. Не существует единого стандарта по выбору частично или полностью инкапсулированной фундопликации, а в Китае не хватает результатов исследований этой процедуры, поэтому выбор различных процедур фундопликации все еще нуждается в дальнейшей стандартизации и количественной оценке. Хирурги и пациенты всегда были обеспокоены непредсказуемой послеоперационной дисфагией из-за стойкой дисфагии, связанной со слишком длинной и тугой фундопликацией по Ниссену. » (Nissen), которая снижает частоту послеоперационной дисфагии, обеспечивая при этом антирефлюксный эффект. Фундопликация Toupet — метод частичного обхвата пищевода — также имеет хороший антирефлюксный эффект, так как при этом фундопликация обхватывает пищевод под углом 270° кзади, теоретически оставляя 90° перистальтического края перед пищеводом и достигая хорошего антирефлюксного эффекта. Процедура складки чаще используется в качестве антирефлюксной процедуры после миотомии пищевода при cardia flaccida, но результаты последних исследований показали, что в опытных центрах процедура Dor может быть почти такой же эффективной, как Nissen и Toupet, и мы обнаружили, что тяжелая послеоперационная дисфагия также возникает при процедуре Dor, что позволяет предположить, что антирефлюксная процедура не является причиной послеоперационной дисфагии. Предоперационная дисмоторика пищевода также является важным фактором послеоперационной дисфагии. Было высказано предположение, что если фундопликация 360° выполняется у пациента со значительной неэффективной перистальтикой пищевода, то эмпирически чаще возникает послеоперационная дисфагия и некоторая степень обструкции путей оттока на уровне желудочно-пищеводного перехода. Однако теория «индивидуальной» фундопликации, основанной на моторике пищевода, например, частичная фундопликация у пациентов с нарушениями моторики пищевода, как было показано, является неверной. фундопликация. Они пришли к выводу, что лапароскопическая фундопликация Toupet не является адекватной для пациентов с тяжелой ГЭРБ. Изучив 48 пациентов, которым была проведена антирефлюксная операция с гастроскопией, манометрией пищевода и рН-мониторингом, они обнаружили, что при среднем сроке наблюдения 22 месяца (18-37 месяцев) в 22 случаях процедура была неудачной. В частности, у 77% пациентов вновь появились симптомы ГЭРБ, а 64% вернулись к приему ИПП. Horvath и др. также обнаружили, что оценка по шкале DeMeester более 50 баллов с чувствительностью 86% предсказывает возможную неудачу хирургического вмешательства, и что все пациенты, перенесшие полную фундопликацию, имели хорошие антирефлюксные результаты, таким образом, предполагая, что частичная фундопликация у пациентов с тяжелой ГЭРБ может быть эффективна. Это позволяет предположить, что частичная фундопликация может быть не лучшим вариантом у пациентов с тяжелой ГЭРБ. Впоследствии Олейников и др. 2002 продемонстрировали, что полная фундопликация также представляется безопасной у пациентов с ГЭРБ с нарушениями моторики пищевода. Они изучили 39 пациентов с частичной фундопликацией и 57 пациентов с фундопликацией по Ниссену и обнаружили, что оба типа фундопликации были эффективны для контроля симптомов ГЭРБ и кислотного рефлюкса, но контроль кислотного рефлюкса оказался более выраженным у некоторых пациентов, перенесших полную фундопликацию. Патти и др. далее показали, что тотальная фундопликация превосходит «адаптированную» фундопликацию на основании теории, что тотальная фундопликация обеспечивает более длительный контроль рефлюкса по сравнению с частичной фундопликацией, даже у пациентов с дисмоторикой пищевода. Она не вызывает большей дисфагии даже у пациентов с дисмоторикой пищевода. Два недавних исследования предоставили важную информацию о долгосрочных результатах фундопликации по Ниссену и Дору. В первом исследовании анализировались результаты РН у 18 пациентов (8 с фундопликацией по Дору и 10 с фундопликацией по Ниссену) в рамках проспективного рандомизированного контролируемого исследования в течение 14 лет. Примечательно, что результаты этого исследования показали более высокие клинические показатели изжоги и более низкие показатели дисфагии после процедуры Dor по сравнению с процедурой Nissen. Во втором исследовании оценивался 2261 пациент (53,5% пациентов с фундопликацией по Ниссену и 43,2% пациентов, перенесших фундопликацию по Дору) при среднем сроке наблюдения 7,6 лет и было обнаружено, что антирефлюксный эффект был немного ниже после операции по Дору, чем по Ниссену, а дисфагия была ниже, и авторы пришли к выводу, что и фундопликация по Ниссену, и фундопликация по Дору обеспечивали хорошие долгосрочные результаты при 10-летнем сроке наблюдения. Авторы пришли к выводу, что как фундопликация Ниссена, так и фундопликация Дора обеспечивают хорошие долгосрочные результаты, с почти идентичными показателями контроля антирефлюкса и дисфагии в течение 10 лет для обеих процедур. Поэтому выбор антирефлюксной процедуры является ключевым критерием отбора для проведения манометрии пищевода и 24-часового мониторинга Ph пищевода. Выбор антирефлюксной процедуры может быть основан на результатах манометрии пищевода и 24-часового мониторинга PH пищевода и может быть селективным на основании изменений давления нижнего пищеводного сфинктера (LES) до операции. 24-часовой мониторинг PH пищевода отражает частоту и продолжительность рефлюкса, связан ли рефлюкс с кашлем или другими сопутствующими симптомами, а также связь между положением тела и рефлюксом. Оценка по шкале DeMeester также используется для объективного определения того, является ли рефлюкс пациента физиологическим или патологическим, уменьшая субъективные факторы, которые могут привести к чрезмерному хирургическому лечению. Важную роль играет определение того, какие пациенты подвергаются полной и частичной инкапсуляции фундопликационной складки на 360°. И положение LES после антирефлюксной операции может быть точно рассчитано. Конечно, различные процедуры фундопликации — это не просто вопрос техники, ключ к успешной антирефлюксной процедуре — это полное понимание важных технических элементов и даже психологических элементов, предлагаемых в этих различных антирефлюксных процедурах. Национальные и международные ученые сошлись во мнении, что в опытных центрах можно добиться хороших результатов независимо от типа антирефлюксной процедуры, поэтому особенно важны национальные многоцентровые исследования, которые, к счастью, проводятся в рабочем порядке.