Цель лечения рака на поздних стадиях — не «вылечить», а «контролировать» его
Из-за неизлечимого характера большинства прогрессирующих видов рака особенно важно взвесить все «за» и «против» лечения, при этом общим принципом является «обеспечить защиту интересов пациента и его долгую и хорошую жизнь».
Духовные факторы оказывают большое влияние на возникновение и развитие рака, а общим знаменателем «чудес» является хорошее душевное состояние
По сообщениям СМИ, Чэнь Цзуобин, врач и специалист по неотложной помощи в Чжэцзянском медицинском колледже, узнал, что у его 78-летнего отца была запущенная злокачественная опухоль, которая дала метастазы по всему телу и была неоперабельна, а затем рассказал ему правду о его состоянии и уважил желание отца, отправив его домой в Чжуцзи из Ханчжоу, чтобы он прожил свою последнюю жизнь без лучевой и химиотерапии. Подход Чэнь Цзуобин вызвал одобрение многих обычных читателей, и даже некоторые члены семей больных раком выразили желание поступить так же, но они просто не могут принять это эмоционально.
Обычно, когда рак достигает продвинутой стадии, надежды на излечение практически нет. В такие моменты пациенты всегда оказываются в замешательстве: лечиться или сдаться? Если они тратят много денег на лечение, а в итоге остаются «совсем без денег», разве это не стоит потерь? Другие считают, что лучше оставить пациента в покое и дать ему спокойно дожить последние дни, чем позволить ему пройти через боль лечения. Что думают специалисты об этих взглядах? По случаю Всемирного дня борьбы с раком журналист взял интервью у онкологов, чтобы выслушать их мысли.
По назначению.
Цель лечения — «прожить долгую и хорошую жизнь».
Репортер: Когда рак достигает запущенной стадии, надежды на излечение практически нет, и многие люди считают, что лечить его бессмысленно. Как специалист, что вы думаете?
You Changxuan: Прогрессирующий рак обычно относится к местному распространению или отдаленному метастазированию, вызванному инфильтрацией опухоли, что обычно называют распространением и метастазированием. Это правда, что прогрессирующие виды рака неизлечимы, но все же есть некоторые прогрессирующие виды рака, которые можно вылечить с помощью стандартного лечения, например, хориокарцинома, герминогенные опухоли яичка и злокачественная лимфома. Хотя большинство распространенных видов рака невозможно вылечить, эффективное лечение может значительно увеличить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов. Например, при распространенном раке легких с мутацией гена EGFR средняя выживаемость после лечения может быть увеличена до более чем 30 месяцев; при распространенном раке кишечника средняя выживаемость может быть увеличена до более чем 24 месяцев; при распространенном раке молочной железы средняя выживаемость также может быть увеличена до более чем 35 месяцев, а некоторые пациенты с распространенным раком Некоторые пациенты с запущенным раком могут даже долгое время жить со своей опухолью. Для этого типа прогрессирующего рака целью лечения является не «лечение», а «контроль», достижение выживания с опухолью и жизнь с опухолью.
Этот контроль в основном включает два аспекта, один из которых заключается в продлении срока выживания пациента, а другой — в улучшении качества жизни пациента, что в просторечии означает, что пациент может «жить долго и хорошо». При распространенных злокачественных опухолях, таких как рак легких, рак молочной железы и рак кишечника, имеющиеся средства в основном могут удовлетворить потребности пациентов в лечении, поэтому отказываться от них неправильно.
На выбор.
»Лечить или не лечить» должно быть индивидуальным анализом
Репортер: Многие пациенты с запущенным раком разрываются между страхом потерять свой шанс без лечения и страхом потерять время.
You Changxuan: В клинической практике, помимо медицинских показаний и опыта врачей, еще одним очень важным фактором при выборе лечения являются интересы пациентов. Как сделать так, чтобы интересы пациента полностью учитывались врачом и часто являлись основным критерием при принятии решения о лечении. Это требует эффективной коммуникации между врачом и пациентом, чтобы пациент и его семья четко знали, что может и чего не может сделать медицинское лечение, какую пользу оно может принести пациенту и какую стоимость пациент должен оплатить, включая возможные неблагоприятные последствия и финансовое давление. После полного понимания всех плюсов и минусов лечения решение «лечить или не лечить прогрессирующие опухоли» не должно быть сложным.
Решение о лечении или отказе от лечения прогрессирующих опухолей должно приниматься индивидуально. Например, для пациента с IV стадией рака легких и метастазами в кости при принятии решения о лечении необходимо в полной мере учитывать возраст пациента, его физическое состояние, молекулярные маркеры, клинические симптомы и другие факторы. Стоимость химиотерапии и радиотерапии может быть компенсирована медицинской страховкой, поэтому финансовое бремя пациента невелико. Даже при использовании молекулярно-направленных препаратов, если имеется мутация гена EGFR, чувствительная к генам, пациенты по медицинскому страхованию в Гуанчжоу могут подать заявку на специальные амбулаторные программы, а пациенты по иностранному медицинскому страхованию могут подать заявку на благотворительный дар Китайской благотворительной федерации, поэтому для таких пациентов необходимо активное лечение.
Для пациентов на той же стадии, если они пожилые, со слабым здоровьем, с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как диабет или сердечно-легочная недостаточность, даже если они настаивают на активном лечении, их следует убедить отказаться от вариантов лечения с высокими побочными эффектами и вместо этого выбрать целевые препараты или иммунотерапию, китайскую травяную медицину или даже чисто психологическое лечение с помощью молекулярного целевого тестирования с меньшими побочными эффектами. В заключение следует отметить, что в связи с неизлечимым характером большинства прогрессирующих форм рака особенно важно взвесить все «за» и «против» при принятии решения о лечении. Общий принцип заключается в том, чтобы полностью обеспечить интересы пациента и постараться сделать это без увеличения риска или сокращения выживаемости.
Что касается лечения.
Это взгляд на «пациента» и отношение к нему или к ней
Не «болезнь»
Репортер: Большинство больных раком выбирают лечение, а их семьи надеются, что потраченные деньги принесут эффект.
You Changxuan: В целом, на ранней или средней стадии рака, если опухоль не дала отдаленных метастазов, и если диагноз ясен, часто соглашаются на операцию. На поздних стадиях рака болезнь часто протекает сложнее, и индивидуальный подход к лечению имеет большее значение. Общий принцип заключается в том, что для лечения болезни нужно смотреть на «пациента», а не на «болезнь».
Например, при распространенном раке легких тип патологии варьируется от аденокарциномы до сквамозной карциномы; ген-драйвер варьируется от мутации EGFR до слияния EML4-ALK; место метастазирования варьируется от метастазов в мозг до метастазов в кости; физический статус варьируется от хорошего до плохого… …план лечения должен быть разработан индивидуально.
В настоящее время наиболее индивидуализированным лечением является молекулярно-таргетная терапия. Например, около 25% пациентов с рефрактерным раком груди удается спасти и продлить их жизнь благодаря глубокому пониманию экспрессии HER-2 и применению соответствующего препарата Герцептин, эффективность которого определяется количеством экспрессии гена HER-2 у больных раком груди; наличие или отсутствие мутации EGFR у больных раком легких тесно связано с эффективностью препаратов EGFR-TKI, таких как Гефитиниб (Эриза), Эрлотиниб (Тро (ERSA), эрлотиниб (Траметиниб) и эрлотиниб (Кемена), а также в качестве прогностического предиктора для пациентов с раком легких. У пациентов с чувствительными к EGFR мутациями, получающих лечение EGFR-TKI, частота объективной ремиссии достигает 70% и более, а частота контроля заболевания — до 90%. Конечно, не все пациенты с опухолями могут получить пользу от молекулярно-направленной терапии, а высокая стоимость лекарств также диктует, что мы не можем пробовать лекарства без уверенности, поэтому нам необходимо проверить соответствующие лекарственные мишени пациента и выбрать правильный препарат перед его применением, чтобы действительно «нацелить» его на пациента.
Для тех пациентов, которым не подходит молекулярно-направленная терапия, для контроля заболевания по-прежнему необходимы химиотерапия и радиотерапия. План лечения таких пациентов также может быть персонализирован, поскольку для этого необходимо знать рост, вес, площадь поверхности тела пациента, тип патологии, стадию и физический статус, а также экспрессию генов, связанных с лекарственными препаратами, для оценки индивидуальной чувствительности и потенциальной токсичности. Эта информация объединяется для разработки плана лечения, который максимизирует эффективность и минимизирует токсичность.
Наконец, при разработке плана лечения также необходимо учитывать ценовую доступность для пациента. Например, некоторые пациенты хорошо обеспечены и не рассматривают такие вопросы, как возмещение медицинской страховки, поэтому у них больше возможностей; другие испытывают большие финансовые трудности, поэтому мы будем выбирать препараты, которые максимально возмещаются медицинской страховкой, обеспечивая при этом эффективность. Конечно, мы также советуем пациентам активно участвовать в различных клинических исследованиях, чтобы они могли не только получать новейшие лекарства, но и совершенно бесплатно.
»Главное, чтобы между пациентом и врачом было полное общение, при котором врач понимает ожидания и идеи пациента, а пациент четко осознает роль и ограничения медицины, взвешивает все за и против, прежде чем принять решение о плане лечения».
По стоимости.
Некоторые методы уже позволяют оценить степень пользы
Репортер: Некоторые люди говорят, что лечить рак на поздних стадиях и тратить много денег, чтобы продлить жизнь на несколько месяцев, очень бесполезно, что вы думаете?
Юй Чансюань: В клинической практике меня часто спрашивают пациенты: «Я готов потратить 1 миллион долларов на лечение, сколько я смогу прожить?». Я могу только сказать, что лечение лучше, чем отсутствие лечения, но степень пользы от него у разных людей разная. Некоторые люди могут прожить всего на 2 месяца дольше за 1 миллион долларов, а другие — на годы дольше за 50 тысяч долларов или даже просто так (например, участвуя в клинических исследованиях). Однако с развитием медицинской науки сегодня существует множество способов заранее оценить степень пользы, чтобы пациенты не тратили деньги понапрасну.
В настоящее время для химиотерапии клинический выбор препаратов в основном основан на доказательной медицине. Определение биомаркеров, таких как уровни экспрессии ферментов ERCC1, RRM1, BRCA1 и TS, может в определенной степени предсказать эффективность против распространенных химиотерапевтических агентов, таких как платина, гемцитабин, паклитаксел и пеметрексед.
Кроме того, для целевых терапий у нас уже есть более надежные биомаркеры и чувствительные анализы, которые могут предсказать эффективность и оценить прогноз, более точно говоря пациентам: «Сколько пользы я получу от потраченных средств и даже приблизительно сколько я проживу». Современные молекулярно-направленные препараты для лечения рака легких, рака молочной железы, злокачественной меланомы и неходжкинской лимфомы имеют относительно четкие биомаркеры, которыми можно руководствоваться при лечении.
Конечно, и пациентам, и врачам, и родственникам не стоит ориентироваться только на финансовые показатели, ведь жизнь бесценна, а «жить — это самое трудное». Мы должны дать пациентам возможность жить столько, сколько позволяют их финансовые возможности, а «желания самих пациентов должны полностью соблюдаться, чтобы они могли жить достойно и качественно, насколько это возможно, чтобы у пациентов, их родственников и друзей, а также врачей было меньше сожалений».
О чудесах.
Хорошее мышление — общий знаменатель для чудес
Репортер: В мире рака часто ходят слухи о чудесах, например, о человеке, который был приговорен к смерти, но спустя несколько лет остался жив и здоров.
You Changxuan: Ситуация, о которой вы упомянули, действительно существует в клинической практике, и я сам сталкивался с несколькими случаями. На меня произвел впечатление старый фермер из Хуаду, у которого была диагностирована злокачественная лимфома на поздней стадии. Когда он поступил в больницу, его состояние было настолько тяжелым, а тело настолько истощенным, что наши врачи решили, что надежды для него мало. Я не знал, что три года спустя этот старый фермер вернется ко мне, восстановив здоровье и став совсем другим человеком.
Позже мы провели анализ и обнаружили, что у этих «чудес» были общие черты: во-первых, хотя опухоль была злокачественной, она была «инертной опухолью» и не прогрессировала быстро. Второе — пациент находится в хорошем душевном состоянии, как этот старый фермер, который очень бодр и открыт и не имеет психологического груза, что очень важно. Наукой доказано, что психические факторы оказывают большое влияние на возникновение и развитие рака. Хорошее душевное состояние может укрепить иммунитет организма и тем самым повысить эффективность лечения. Поэтому я предлагаю, чтобы пациенты с опухолями не всегда смотрели на себя как на больных. Пока позволяет физическое состояние, они должны по возможности вести нормальный образ жизни или даже продолжать свою прежнюю работу, участвовать в большем количестве развлекательных мероприятий и поддерживать здоровое душевное состояние. Если у пациентов действительно высокий уровень психологического стресса, необходимо также соответствующее медицинское вмешательство.
В нашей клинической практике мы также придаем большое значение корректировке психологического состояния пациента, ведь, как говорится: «Если вы больны, сначала настройте свой разум» и «Если вы не больны в своем разуме, вы не будете больны в своем теле», а хороший разум часто приводит к хорошим результатам.