【Абстракт】Цель 【В целях проведения малоинвазивной тотальной артропластики тазобедренного сустава с использованием переднелатерального межкостного подхода в Китае мы изучили соответствующие анатомические структуры китайцев, наблюдали клинические результаты операции и обсудили соответствующие методики. Методы Минимально инвазивная тотальная артропластика тазобедренного сустава с использованием переднелатерального межкостного подхода была выполнена 16 пациентам, были обобщены клинические результаты и хирургический опыт. Результаты Длина операционного разреза составила 7-10 см (в среднем 8,8 см). Интраоперационное кровотечение составило от 250 до 450 мл (в среднем 350 мл), переливание крови проводилось в 4 случаях (400 мл). В 7 случаях интраоперационно был выявлен частичный ушиб мышечных волокон передней границы средней ягодичной мышцы, который был иссечен. Срок наблюдения составил от 18 до 39 месяцев (в среднем 27,7 месяца). Послеоперационные рентгенограммы показали, что большинство протезов находились в хорошем положении, в одном случае наблюдался большой угол переднего наклона вертлужной впадины, в двух случаях — большой угол абдукции вертлужной впадины, но ни у одного из них не было осложнений или явных нарушений функции. Оценка тазобедренного сустава по шкале Харриса составила 39,1±6,7 балла до операции, 80,6±11,3 балла через 6 месяцев после операции, 88,7±9,6 балла через 12 месяцев после операции и 91,4±13,5 балла через 24 месяца после операции (11 случаев). Слабости ягодичной мышцы не было выявлено у всех пациентов. Заключение Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием переднелатерального подхода через мышечную щель имеет такие преимущества, как простой уровень доступа, малая операционная травма, отсутствие зачистки и рассечения мышц и сухожилий, быстрая послеоперационная реабилитация, что имеет практическую ценность и может быть использовано в малочисленной национальной популяции. Однако необходимо избегать большого угла переднего наклона вертлужной впадины из-за ущемления большого трохантера и увеличения угла абдукции вертлужной впадины из-за ограничения мягких тканей на дистальном конце разреза. Избегайте ушиба кожи проксимальнее разреза и передней границы ягодичной мышцы медиальным напильником. Необходимо следить за точным расположением кожного разреза и использовать хирургические инструменты, предназначенные для малоинвазивных методик. 【 Ключевые слова】Артропластика, замена, тазобедренный сустав; хирургия, малоинвазивная Искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава становится все более популярным благодаря своей хорошей эффективности, однако традиционная процедура травматична, кровоточит и имеет длительный период функционального восстановления. По этой причине исследованию технологии «минимально инвазивного» эндопротезирования тазобедренного сустава уделяется большое внимание [1-3], а хирургический подход и метод можно условно разделить на две категории, одна из которых заключается в использовании инструментов и технологических усовершенствований для сужения хирургического разреза, и хирургический подход не сильно отличается от традиционного хирургического подхода, что можно назвать «малым разрезом» эндопротезирования тазобедренного сустава. «Другой вариант — использование нового хирургического подхода, без отсечения мышечной ткани, из межкостного пространства, что значительно уменьшает вмешательство хирурга в местную биологическую среду сустава, и может быть назван «минимально инвазивным» эндопротезированием тазобедренного сустава [5]. Последний вариант считается более соответствующим истинному смыслу малоинвазивной хирургии. Переднелатеральный межкостный подход к тазобедренному суставу является представителем малоинвазивной артропластики тазобедренного сустава [6,7], однако при этом остаются такие проблемы, как повреждение верхнего ягодичного нерва и трудности манипулирования латеральным отделом бедренной кости. Автор применил данную методику в клинике на основании результатов анатомических исследований и представил следующие результаты. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И МЕТОДЫ I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ: В данной группе было 16 больных, 12 мужчин и 4 женщины, возраст которых варьировал от 51 до 68 лет (в среднем 61,3 года). Среди них было 8 случаев перелома шейки бедра (6 случаев субкапитального типа и 2 случая транскапитального типа), 5 случаев дисплазии вертлужной впадины в сочетании с остеоартрозом тазобедренного сустава и 3 случая ишемического некроза головки бедренной кости. Все они были подвергнуты первичной артропластике, за исключением случаев с избыточным весом и мышечной массой, и не имели явных ограничений жизнедеятельности тазобедренного сустава, за исключением перелома шейки бедра. Всем пациентам проводилась комбинированная эпидуральная поясничная анестезия, операции выполнялись одной и той же группой хирургов. Перед операцией выполнялись рентгенограммы таза и пораженного бедра, с помощью шаблона измерялся размер имплантата и положение остеотомии момента бедренной кости. Регистрировались время после операции, интраоперационное кровотечение и послеоперационный дренаж, наблюдались системные и местные осложнения. Срок наблюдения составил от 18 до 39 месяцев (в среднем 27,7 месяца), оценка функции тазобедренного сустава по шкале Харриса проводилась до операции, через 6, 12 и 24 месяца после операции. Хирургические методы: использовались протезы фирмы Biomet, все они были биопротезами, во время операции применялись специальные малоинвазивные хирургические инструменты для эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 2), включая малый полукруглый ацетабулярный файл, эксцентричные талярные ацетабулярные напильники, коленчатый ацетабулярный пуансон, эксцентричный талярный расширитель костномозговой полости бедра, головку бедра с насечками, тяговый крюк Хохмана и др. Пораженную конечность приводили в надгрудинное положение и демонтировали заднюю половину заднего конца операционного ложа для облегчения постуральных манипуляций при установке бедренного протеза. Разрез располагали в проекции тела передней границы ягодичной мышцы, т.е. начиная от передней границы большого трохантера бедренной кости и направляя к передней верхней подвздошной ости сзади на расстоянии 6-8 см, при этом разрез составлял около 7-10 см в зависимости от состояния пациента. 1/4 разреза приходилась на большой трохантер, а 3/4 разреза — на проксимальную сторону большого трохантера (рис. 3). По линии разреза отделяется подкожная клетчатка и глубокая фасция, пальцем пальпируется щель между передней границей ягодичной мышцы и широкой фасцией tensor fasciae latae (рис. 4а). Нижне-наружная часть этой мышечной щели (вблизи передней границы латеральной мышцы бедра) четко определяется, поэтому эта щель отделяется кнутри от передней границы латеральной мышцы бедра (рис. 1б). Для защиты нижней ветви верхнего ягодичного нерва эта мышечная щель разделяется хирургическим путем до соединения мышечных волокон средней ягодичной мышцы и широкой фасции tensor fasciae latae. Доступ к капсуле тазобедренного сустава осуществляется путем введения пальца глубоко в это мышечное пространство. Пораженную конечность полностью отводят и ротируют кнаружи, чтобы расслабить малую ягодичную мышцу, под малую ягодичную мышцу (на поверхности капсулы сустава) вводят крючок Гохмана и осторожно отводят его, а другой крючок устанавливают непосредственно под шейкой бедра в непосредственной близости от капсулы сустава. Капсула сустава рассекается в переднезаднем направлении в форме буквы U с медиальной стороны в качестве основания, тянущий крючок помещается в капсулу сустава, тазобедренный сустав сгибается и ротируется кнаружи для обнажения шейки бедренной кости. Применялась двухэтапная остеотомия: сначала узким пильным диском остеотомировалась головка бедренной кости, далее пораженная конечность подвергалась наружной ротации, и выполнялась вторая остеотомия на нижнем уровне шейки бедра в соответствии с предоперационными измерениями, по шаблону остеотомии конца бедра или по анатомической линии перехода шейки бедра в большой трохантер для определения направления линии остеотомии. Костный блок шейки бедра и головка бедренной кости удаляются (рис. 4б). На передний и задний края вертлужной впадины устанавливаются крючки Гохмана, при этом задние крючки давят на бедренную кость сзади, передние крючки оттягивают латеральную мышцу и лоскут капсулы сустава, а третий крючок устанавливается проксимально в вертлужной впадине, что облегчает обнажение вертлужной впадины путем оттягивания пяточной кости дистально и ротации ее кнаружи (рис. 4в). Круглую связку рассекают, удаляют синовиальный слой суставной капсулы и вертлужную губу. Вертлужная впадина решлифуется специальным эксцентрическим вертлужным напильником глубоко в луночковой ямке. Вертлужный протез позиционируется с помощью вертлужного направляющего стержня или по аутологичным анатомическим ориентирам вертлужной впадины с абдукцией 45 градусов и передним наклоном 20 градусов, на вертлужный протез устанавливается коленчатый вертлужный пуансон, который может быть использован для усиления фиксации костной впадины винтами, и имплантируется подходящий ацетабулярный вкладыш. Подготовка бедренной кости осуществляется путем помещения стопы и икры в стерильный мешок перед телом ассистента, который устанавливает бедро в положение заднего разгибания, внутренней и наружной ротации и продвигает бедренную кость проксимально вдоль продольной оси. Проксимальный отдел бедренной кости выводится из операционного разреза, для чего на заднемедиальный аспект шейки бедренной кости накладывается шило (Elevator). На задний рог большого трохантера накладывается шило Hohmann, а ягодичная мышца оттягивается кзади и кверху. Проксимальный отдел бедренной кости очищается, а бедренная ножка пальпируется для определения направления расширения костного мозга. Для раскрытия паза используется боксерская фреза, а для подготовки костномозговой полости бедренной кости до нужного размера — эксцентричный моментный медуллярный напильник. Пробная форма протеза используется для определения необходимой длины шейки и плотности прилегания к суставу. Имплантируется ножка и головка протеза бедренной кости соответствующего размера. Конечность возвращают в исходное положение для восстановления тазобедренного сустава. Ушивают сохранившийся фиброзный слой капсулы сустава, устанавливают дренажную трубку и накладывают послойный шов. Послеоперационное лечение: После операции пораженную конечность устанавливают в абдукционно-нейтральное положение, надевая Т-образную обувь. После пробуждения от наркоза пациенты могут выполнять движения в тазобедренном суставе пораженной конечности и активные растягивающие движения четырехглавой мышцы. Через 3 недели после операции пациент может спускаться на землю, постепенно разрешается переносить вес на пораженную конечность, а через 4-6 недель после операции пациент может отказаться от костылей и ходить. Клинические результаты Все случаи в этой группе были прооперированы по предоперационной методике, длина операционного разреза составила 7-10 см (в среднем 8,8 см). Длина разреза составляла 7-10 см (в среднем 8,8 см). Продолжительность операции составляла от 60 до 135 мин (в среднем 95 мин). Интраоперационное кровотечение составило от 250 до 450 мл (в среднем 350 мл), а послеоперационное дренирование разреза — от 150 до 300 мл (в среднем 250 мл). Переливание крови проводилось в 4 случаях (все 400 мл). Гемоглобин до и после операции снизился в среднем на 2,4 г/л. Послеоперационное пребывание в стационаре составило от 8 до 25 дней (в среднем 16 дней). В 7 случаях в результате вытяжения были выявлены интраоперационные ушибленные повреждения мышечных волокон у передней границы ягодичной мышцы, которые были иссечены или ушиты (рис. 4d). В 5 случаях края кожного разреза были слегка размозжены или ушиты, и раны были закрыты после иссечения краев кожи. Других системных и местных осложнений в этой группе не было. В период наблюдения пациенты ходили нормально. Послеоперационные рентгенограммы показали, что большинство протезов находились в хорошем положении (рис. 5), в одном случае наблюдался большой переднезадний наклон вертлужной впадины, в двух случаях — большой абдукционный угол вертлужной впадины, но ни у одного из них не было осложнений или явных нарушений функции. Оценка тазобедренного сустава по шкале Харриса составила 39,1±6,7 балла до операции, 80,6±11,3 балла через 6 месяцев после операции, 88,7±9,6 балла через 12 месяцев после операции и 91,4±13,5 балла через 24 месяца после операции (11 случаев). У всех пациентов не было выявлено слабости ягодичной мышцы, а признак Тренделенбурга был отрицательным. Обсуждение Эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из наиболее успешных методов лечения в хирургии суставов. Однако до сих пор существуют такие проблемы, как длинный разрез, высокая операционная травма, большое кровотечение, послеоперационный рубец, нарушающий эстетику, легкое разжижение жира и инфицирование, трудные реабилитационные упражнения, длительный период восстановления и большая психологическая нагрузка на пациентов. Поэтому «малоинвазивное» эндопротезирование тазобедренного сустава, направленное на уменьшение повреждения мягких тканей и ускорение послеоперационного восстановления, получило широкое распространение [3-7]. В настоящее время «малоинвазивное» эндопротезирование тазобедренного сустава включает в себя передний, переднелатеральный, латеральный, заднелатеральный и двойной (тройной) разрезы [1,3-7]. Среди них передний, боковой и заднелатеральный подходы позволили сузить операционный разрез за счет совершенствования инструментария и техники, однако они не могут преодолеть недостатки, присущие этим подходам. При переднем подходе легко повреждается латеральный кожный нерв бедра, трудно визуализировать и манипулировать латеральной частью бедренной кости, может потребоваться обширная зачистка и освобождение тканей или даже разрыв мышц наружного ротатора [8]. Задний подход требует отсечения всей группы наружных ротаторов и резекции задней капсулы сустава, что увеличивает вероятность заднего вывиха бедра. Эффективность послеоперационного восстановления наружной ротаторной группы и задней капсулы для предотвращения заднего вывиха является спорной [9]. Латеральный подход требует частичного отсечения волокон прикрепления ягодичной мышцы к большому трохантеру, что нарушает стабильную структуру тазобедренного сустава, и при плохом заживлении ягодичной мышцы может привести к стойкой хромоте и слабости ягодичных мышц [10]. Ни один из перечисленных доступов, повреждающих мышечную ткань, не соответствует теории малоинвазивных методик [11]. Большинство авторов отмечают, что простое уменьшение разреза не отражает сути малоинвазивных методик, которые не должны вызывать значительного повреждения мышечной ткани, сохранять капсулу тазобедренного сустава, существенно снижать операционную травму и ускорять послеоперационное восстановление функций. Соответственно, в настоящее время единственным действительно «минимально инвазивным» методом эндопротезирования тазобедренного сустава является переднелатеральный (межкостный) подход и минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава с двойным разрезом. Малоинвазивная методика эндопротезирования тазобедренного сустава с двойным разрезом не требует разделения и рассечения мышц, вертлужную впадину легче обнажить и прооперировать, но при операции на бедренной стороне требуется дополнительный разрез, а положение и размер протеза необходимо подтверждать при рентгеноскопии, поэтому она не получила широкого распространения [12]. Все операции при переднелатеральном (с мышечной щелью) хирургическом подходе проводятся в треугольной мышечной щели между широкой фасцией, ягодичной и латеральной мышцами бедра. При этом не разрушаются мышцы вокруг тазобедренного сустава, не повреждается задняя капсула сустава, нет необходимости в дополнительных разрезах и рентгенофлюороскопическом контроле, что в большей степени соответствует концепции малоинвазивных методик [7,10]. Перечисленные факторы послужили основанием для проведения нами прикладного анатомического исследования переднелатерального (межкостного) хирургического подхода в отечественной популяции и внедрения его в клинику. Результаты данной группы случаев показали следующие преимущества малоинвазивной операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием переднелатерального мышечно-хиатусного подхода: 1) меньший разрез, лучший внешний вид, легко воспринимается пациентами. Длина операционного разреза в этой группе составила 7-10 см (в среднем 8,8 см), что значительно меньше обычного разреза длиной около 20 см; ② Меньшее кровотечение, интраоперационное кровотечение в этой группе составило от 250 до 450 мл (в среднем 350 мл), а послеоперационный инцизионный дренаж — от 150 до 300 мл (в среднем 250 мл). Уменьшение кровотечения и осложнений, связанных с переливанием крови; однако у небольшого числа пожилых пациентов все еще наблюдается более длительный период послеоперационной анемии, хотя степень анемии не является серьезной, но для улучшения общего состояния пациентов небольшому числу пациентов все же предварительно переливается небольшое количество крови; (3) операционная травма небольшая, анатомический уровень хирургического доступа простой, что позволяет избежать отслоения мышечных тканей для разрушения мышечных тканей и, как следствие, низкого напряжения в периферических мягких тканях тазобедренных суставов, легкого подвывиха, постельного режима на длительный период и более медленной реабилитации. Проблемы [13]. Эта группа больных может спуститься на землю для выполнения функциональных упражнений в 3-й раз. При общем искусственном эндопротезировании необходимо дождаться заживления поврежденных хирургическим путем мышц (обычно 2-3 недели), прежде чем приступать к полноценным реабилитационным упражнениям; 4) большинство пациентов с искусственным эндопротезированием бедра — пожилые люди, у них могут быть заболевания или дегенерация собственных органов и другие факторы, поэтому хирургический риск выше [14]. Минимально инвазивное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава через переднелатеральный межкостный подход снижает операционную травму, вмешательство во внутреннюю среду организма и риск системных осложнений; ⑤ снижает стоимость лечения пациента и экономическую нагрузку за счет сокращения постельного режима и времени пребывания в стационаре. Конечно, малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава имеет и свои ограничения. Из-за малого операционного поля и нечеткой анатомической разметки легко допустить неточность в установке протеза. Например, при шлифовке вертлужной впадины и установке вертлужного протеза во время операции, если капсула сустава недостаточно ослаблена, большой трохантер сильно отскочит и ударит по вертлужному напильнику и монтажному стержню, что приведет к большому углу переднего наклона при шлифовке и восстановлении вертлужной впадины; в то же время из-за малого размера разреза и ограничения кожи и мягких тканей на дистальном конце разреза угол аддукции вертлужной впадины будет легко увеличен, поэтому необходимо точно определить место разреза кожи и использовать специальные хирургические инструменты, такие как эксцентрический вертлужный напильник и монтажный стержень, чтобы убедиться в правильности расположения разреза кожи. Операция выполняется в бедренной кости. При выполнении операции на бедренной кости данная методика сопряжена с определенными трудностями, особенно при неточном расположении разреза (часто хирургический разрез выполняется в переднем направлении) и недостаточном ослаблении капсулы сустава, а ограничение заднего разгибания и внутренней ретракции бедренной кости может привести к повреждению корончатым напильником кожи проксимальнее разреза и передней границы ягодичной мышцы. Поэтому следует понимать, что данная методика подходит не всем пациентам. Например, избыточная масса тела, мускулистость, тугоподвижность тазобедренного сустава, тяжелая деформация вертлужной впадины и ревизия искусственного сустава не подходят для данного хирургического подхода. Также с осторожностью следует выполнять операцию при врожденном вывихе бедра, дисплазии вертлужной впадины и остеопорозе. При малоинвазивном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава следует обратить внимание на следующие вопросы: ① Внимание к отбору пациентов, особенно на ранней стадии развития этой технологии, должно строго отбираться по показаниям, пациентов, которые не подходят для малоинвазивной технологии, нельзя принуждать к ее выполнению, нельзя игнорировать стремление к хирургии малых разрезов и точность установки протеза и лечебного эффекта. ② Оператор должен быть хорошо знаком с местным анатомическим строением и иметь богатый опыт плановых операций по эндопротезированию тазобедренного сустава. (iii) Необходимо иметь в наличии соответствующие специализированные хирургические инструменты для обеспечения адекватной экспозиции операционного поля при использовании малых разрезов. Во время операции необходимо следить за тем, чтобы не повредить нижнюю ветвь верхнего ягодичного нерва, а защита соединения мышечных волокон в верхне-внутреннем углу треугольного мышечного пространства позволяет избежать повреждения нижней ветви верхнего ягодичного нерва. ⑤ Интраоперационные тонкие манипуляции и тщательный гемостаз необходимы для уменьшения кровотечения в операционном поле, обеспечения хорошего поля зрения в пределах небольшого разреза, а также для использования специального осветителя при необходимости. (6) В ранние сроки после операции пациенты могут спускаться на землю, но в краткосрочной перспективе им не следует скрещивать ноги, сгибать бедра более чем на 90°, проводить экстремальную внутреннюю ретракцию, а функциональные упражнения следует выполнять постепенно. (7) Поскольку пациенты, перенесшие малоинвазивную операцию, раньше спускаются на землю, необходимо также уделять внимание послеоперационной анальгетической терапии. Несмотря на то что при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава все еще существуют некоторые проблемы, малоинвазивная технология, несомненно, является будущим направлением развития ортопедии [15]. Минимально инвазивная артропластика тазобедренного сустава с использованием переднелатерального мышечно-хиатусного подхода не повреждает мышцы, характеризуется более быстрым послеоперационным восстановлением функций и высокой удовлетворенностью пациентов, а также является рекомендуемой методикой для граждан с относительно небольшими размерами тела [7,10].