Схема новой концепции обезболивания при раке Идеальными целями обезболивания при раке являются: хороший сон ночью, устранение боли в спокойное время и устранение боли при физической активности, а конечной целью — улучшение качества жизни/выживания пациента. Согласно прежней концепции лечения онкологической боли, нейроинтервенция рассматривалась тогда, когда все другие виды антиноцицептивной терапии не обеспечивали эффективной анальгезии. Однако в таком состоянии формируется порочный круг боли, которая в большинстве случаев переходит в неразрешимую, и нейроинтервенционной терапии трудно быть полностью эффективной. Поскольку нейроинтервенционная терапия обладает преимуществами точного обезболивающего эффекта и не оказывает прямого влияния на соматическое состояние, уровень сознания и психическую активность пациента, ее следует проводить в подходящее время на ранней стадии лечения раковой боли и никогда не рассматривать как последнее средство противоболевой терапии, когда все виды терапии оказываются неэффективными. Новая концепция лечения раковой боли предполагает, что нейроинтервенционная терапия в сочетании с трехэтапной терапией ВОЗ и другими антиноцицептивными средствами может эффективно повысить общий уровень антиноцицептивной терапии, что имеет большое значение для улучшения качества жизни онкологических больных. В расширенной трехэтапной программе ВОЗ по обезболиванию также подчеркивается принцип мультидисциплинарного лечения и комплексного контроля онкологической боли. Основные принципы нейроинтервенции 1. Принципы обезболивания, преимущества и недостатки методов нейроинтервенционной терапии должны быть предварительно подробно разъяснены пациентам. 2. следует тщательно обсудить технику выполнения операции, показания и возможные осложнения нейроинтервенционной терапии. 3. необходимо предварительно выяснить причину боли. 4. При деструктивном лечении нервов важно визуальное сопровождение, особенно при проведении блокады симпатического нерва или других специальных операций. 5, по возможности при болях необходимо раннее вмешательство, и не следует ждать, пока анальгетические препараты, лучевая терапия и хирургическое лечение не смогут контролировать боль. 6, не следует полагаться только на нейроинтервенционную терапию для контроля боли, необходимо сосредоточиться на совместном применении внутреннего, хирургического и психологического лечения. 7, при афферентных нервных блоках боли вмешательство на нервах тела обычно неэффективно или малоэффективно. 8, при болях в брюшном сплетении, нижнем брюшном сплетении, непарном ганглии и других симпатических источниках боли следует как можно раньше использовать физические или химические методы нейроинтервенционной терапии для разрушения нерва; при ранних симпатических болях можно использовать местную анестезию для повторного блока. Показания и противопоказания к нейроинтервенции Показания Нейроинтервенционное лечение предпочтительно при следующих болях: (1) соматические невралгии, локализующиеся в нескольких сегментах спинного мозга; (2) симпатические боли в грудной клетке, брюшной полости и тазу; (3) симпато-ассоциированные боли в конечностях. Разрушение нерва, ответственного за боль, может частично или полностью купировать боль в соответствующем диапазоне иннервации. При болях в туловище и конечностях, вызванных раком, иннервирующим соматические нервы, более эффективным является физическое или химическое разрушение нервных корешков. При очень ограниченной соматической невропатической боли в области туловища, головы и шеи часто эффективна деструкция периферических нервов. При болях в конечностях, связанных с симпатическими расстройствами, часто удовлетворительным обезболиванием являются блокады симпатических нервов. Кроме того, при диссеминированной раковой боли может быть рассмотрена возможность установки интратекальной микроморфиновой помпы, а при необходимости может быть использована транссфеноидальная гипофизарная блокада. Для пациентов с болью в половине тела ниже уровня 4-го шейного позвонка и сроком выживания менее 1 года может быть рассмотрена возможность чрескожной таламотомии (радиочастотной термокоагуляции). Противопоказания: ① несогласие пациента и членов его семьи; ② склонность к кровотечениям, особенно внимание к пациентам, получающим лучевую и химиотерапию; ③ невозможность сохранения определенного положения; ④ общее состояние очень плохое. Часто используемые неврологические вмешательства Вмешательства на спинномозговых нервах Вмешательства на спинномозговых нервах являются более простыми методами неврологических вмешательств и могут применяться у пожилых людей и пациентов с плохим общим состоянием. Однако следует отметить, что данная методика может привести к нарушению функций организма (особенно двигательных), поэтому о ней необходимо заранее повторить пациентам и их родственникам. Преимущество этой методики заключается в том, что она не требует особо сложного медицинского оборудования и может проводиться на низовом уровне; при неполном обезболивании ее можно повторить. Боль, на которую она направлена, ограничивается соматическими нервами, и она менее эффективна при висцеральных болях, болях при разрядах и болях при блоке афферентных нервов. Если очаг боли расположен более чем в двух местах, то сначала следует лечить место с сильной болью; при двусторонней боли сначала лечат сторону с более сильной болью, а затем через 1~2 дня — противоположную сторону. После устранения основной боли первоначальная вторичная боль становится новой основной болью, которую можно продолжать лечить с помощью нейроинтервенционной терапии, а метод воздействия может быть выбран из физических или химических методов. При этом особое внимание уделяется строгой асептике и минимальной предоперационной медикаментозной подготовке. Обычно используются такие методы, как блокада (разрушение) заднего корешка спинномозгового нерва в субарахноидальном пространстве, блокада (разрушение) эпидурального нерва, вмешательство в нервный корешок и вмешательство в периферический нерв. Интервенционная терапия черепных нервов Интервенционная терапия черепных нервов часто менее эффективна, чем спинномозговых, по следующим причинам: (1) распределение их нервов сложное, и эффект от блокады 1-2 нервов неполный; (2) рост и инфильтрация опухоли создают дополнительные трудности при проведении блокады цефалического и лицевого нервов, которые изначально имеют узкую территорию; (3) распределение и функция черепных нервов часто ограничивают деструктивное лечение. Обычно используются такие методы, как блокада тройничного нерва, блокада глоссофарингеального нерва, блокада блуждающего нерва, блокада верхнего гортанного нерва и т.д. Возможны физические или химические методы. Sympathetic interventional therapy ① For diffuse surgical scar after radical mastectomy, burning neuralgia in ipsilateral upper limb, axilla and shoulder, etc., and swelling, bruising and burning pain in upper limb caused by upper chest tumour invading brachial plexus nerves or large blood vessels, cervical sympathetic interventional therapy is effective; ② For chest pain, upper limb pain and epigastric pain caused by metastasis of lung cancer and malignant tumour, thoracic sympathetic ganglion interventional therapy is available; ③ For chest pain, upper limb pain and epigastric pain caused by pancreatic, hepatic, and liver tumour metastases, thoracic sympathetic interventional therapy is available. ③ При болях, вызванных опухолями поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, желудка и других органов верхней части брюшной полости или метастатическим раком в верхней части живота, вмешательство на брюшном сплетении часто может быть полностью купировано, но иногда для достижения наилучшего лечебного эффекта его необходимо сочетать с блокадой спинномозговых нервов; если опухоль одновременно инвазирует брюшную стенку и заднюю брюшину, она часто проявляется в виде глубокой боли в верхней части живота и пояснице, и эффект от вмешательства на брюшном сплетении чаще всего неудовлетворителен, а эффект может быть улучшен при сочетании с субарахноидальной блокадой. При сочетании с субарахноидальной блокадой обезболивающий эффект может быть улучшен; ④ При болях, обусловленных опухолью нижней части живота и висцеральных органов таза, возможно вмешательство в нижнее брюшное сплетение; ⑤ При нарушенном лимфатическом рефлюксе, отеке и жгучей невралгии нижних конечностей, вызванных опухолью таза и висцеральных органов таза, возможно облегчение при вмешательстве в поясничный симпатический ганглий; ⑥ При локальной аногенитальной боли или метастатической боли в аногенитальной области после операции рака прямой кишки возможно вмешательство в непарный ганглий. В качестве лекарственных средств обычно используются безводный этанол, фенол-глицерин и местные анестетики. Из физических методов обычно используется радиочастотная термокоагуляция. Электростимуляция В настоящее время для лечения боли используются в основном электростимуляция спинного мозга, глубокая стимуляция головного мозга и стимуляция моторной коры. Электростимуляция спинного мозга обычно эффективна при ограниченной боли, вызванной опухолями, и особенно эффективна при нейропатической боли, вызванной опухолями. Глубокая стимуляция мозга и стимуляция моторной коры — это методы стимуляции, при которых электроды помещаются в серое вещество вокруг акведука и перивентрикулярных областей серого вещества или моторной коры с помощью стереотаксических методов для лечения трудноизлечимой боли, которую невозможно облегчить другими методами. Установка центральной целевой анальгетической системы Установка центральной целевой анальгетической системы заключается в установке специального катетера в субарахноидальное пространство, затем под кожу пациента помещается программируемый анальгетический насос, катетер соединяется с насосом подкожным туннелем, в резервуаре для лекарств внутри насоса может храниться морфин или другие наркотики и лекарства, а инфузионная система насоса может вводить лекарства в спинномозговую жидкость субарахноидального пространства через катетер с устойчивой, медленной и равномерной скоростью для достижения цели обезболивания. Цель обезболивания достигнута. Поскольку морфин непосредственно воздействует на эндорфиновые рецепторы в спинном и головном мозге, для достижения удовлетворительного обезболивающего эффекта в насос можно ввести небольшое количество морфина, доза которого эквивалентна 1/300 пероральной дозы, что снижает побочные эффекты, возникающие при системном введении морфина. Катетер может быть установлен в мозговой желудочек, чтобы избежать плохого рефлюкса спинномозговой жидкости, вызванного разрушением позвонков. Другие виды чрескожной вертебропластики Для подавляющего большинства пациентов чрескожное пункционное введение биоматериалов (в основном полиметилметакрилата) в тело позвонка позволяет сразу же снять боль, а для позвонков с разрушением кости или компрессионным переломом — повысить их прочность и стабильность, эффективно предотвращая дальнейшее разрушение тела позвонка и деформацию позвоночника. Облегчение боли и улучшение подвижности наступает в течение 24 часов после лечения, а облегчение боли отмечено у >70% пациентов со злокачественными новообразованиями позвонков. Этот метод показан в первую очередь при болезненных переломах позвонков, вызванных злокачественными новообразованиями костей. Нейрохирургическое лечение Нейрохирургическое лечение в основном включает периферическую невротомию, дорсальную корешковую ганглионектомию, дорсальную корешковую медуллярную деструкцию, переднелатеральную ампутацию спинного мозга, срединный разрез спинного мозга, медиальную таламическую деструкцию, поясную деструкцию, деструкцию среднего мозга, удаление гипофиза и т.д. Большинство хирургических процедур в настоящее время используется редко из-за чрезмерных побочных эффектов. В настоящее время чаще используется деструкция зоны втягивания дорсального корешка, при которой в основном разрушаются ноцицептивные нервные волокна, состоящие из латеральной части дорсальных корешковых ветвей и возбуждающей медиальной части заднего бокового пучка, при этом частично сохраняются тормозные нейронные структуры в зоне втягивания дорсального корешка, ослабляется локальная возбудимость афферентных волокон, воспринимающих болевые раздражители, и тормозятся повреждающие нервные импульсы, идущие от ретикуло-таламического пути спинного мозга. Более эффективен при нейрогенной боли, вызванной злокачественными опухолями костей и суставов.