Возраст начала ишемической болезни сердца снижается, и людям среднего возраста особенно необходимо быть осторожными Ишемическая болезнь сердца состоит из двух процессов: ишемии миокарда и острого инфаркта миокарда, и у некоторых пациентов может протекать бессимптомно.
Ишемическая болезнь сердца — это излечимое заболевание, которое можно сравнить с «миной» в том смысле, что оно одновременно опасно и поддается лечению. Основополагающей характеристикой жизни является обмен веществ, который зависит от постоянного биения сердца, доставляющего свежую кровь, богатую питательными веществами и кислородом, ко всем органам и тканям организма. Как орган, выполняющий насосную функцию, сердце также нуждается в свежей крови и кислороде для поддержания метаболизма и функционирования. Однако, в отличие от этой жизненно важной насосной функции сердца, собственная система кровоснабжения человеческого сердца, коронарные артерии, была довольно хрупкой на протяжении долгой эволюции жизни. Ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной нарушения собственного кровоснабжения сердца и включает в себя два процесса: ишемию миокарда и острый инфаркт миокарда (ОИМ). Первая относится к частичной закупорке кровеносных сосудов, вызванной атеросклеротическими бляшками, что приводит к относительному или абсолютному дефициту кровоснабжения миокарда, вызывая преходящую и обратимую ишемию миокарда, стенокардию и т.д. Некоторые пациенты могут быть бессимптомными; AMI относится к длительной тяжелой ишемии и гипоксии миокарда вплоть до необратимого некроза миокарда. Ишемическая болезнь сердца представляет собой прямую угрозу здоровью и жизни людей в двух отношениях: стенокардия и инфаркт миокарда приводят к сердечной недостаточности и сердечной недостаточности, которые могут серьезно снизить качество жизни пациентов, а кардиогенный шок часто становится причиной смерти; ишемизированный миокард часто влияет на нормальный ритм биения сердца, приводя к желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и другим злокачественным, упорным, непосредственно угрожающим жизни аритмиям.
В настоящее время заболеваемость ишемической болезнью сердца в Китае резко возрастает, а возраст начала заболевания снижается, и некоторые люди среднего и сильного возраста поступают в отделение неотложной помощи с ОИМ. Бывают даже трагические случаи смерти до приезда в отделение неотложной помощи. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, примерно к 2020 году «эпидемия» ишемической болезни сердца достигнет своего пика в Китае и других развивающихся странах.
Ишемическая болезнь сердца поддается лечению. Многие врачи сравнивают ишемическую болезнь сердца с «миной», зарытой в теле пациента, что имеет два значения: во-первых, опасность; неизвестность того, когда пациент наступит на эту «мину», а после того, как он наступит на эту «мину». Во-вторых, она поддается лечению: современные методы лечения ишемической болезни сердца позволяют успешно удалить эту «мину» и устранить угрозу, которую она представляет для пациента.
Корректное медикаментозное лечение, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и шунтирование коронарных артерий (КАБГ) — три основные идеи современного лечения ишемической болезни сердца; как важное дополнение к ним, лазерная реваскуляризация миокарда (ТМР или PMR) предлагает эффективное симптоматическое облегчение для некоторых пациентов с рефрактерной стенокардией. 60-70% пациентов с ишемической болезнью сердца страдают от Эпизодическая боль в груди в качестве презентации, характеризующаяся
Локализация: преимущественно асимметричная боль за грудиной, расположенная в верхней части посередине, которая может быть большой или малой по протяженности и плохо определяемой.
Триггеры: За исключением нескольких вариантов стенокардии, боль в груди обычно возникает во время физической активности или эмоционального стресса, то есть когда увеличивается потребность сердечной мышцы в кислороде. Эта боль обычно возникает в момент физической активности или эмоционального возбуждения, а не впоследствии. У небольшого числа пациентов с ишемической болезнью сердца может наблюдаться зубная боль, фарингит или головная боль, но эта боль обычно связана с физической активностью.
Характер: Типичная ишемическая боль в груди обычно представляет собой ощущение давления, срочности и иногда приближения смерти или страха за грудиной, и обычно не является ощущением булавочной или ножеподобной боли.
Лучевая: У некоторых пациентов с ишемической болезнью сердца дискомфорт в прекордиальной области сопровождается сверлящей тупой болью в левой лопатке, приступообразной болью во внутреннем отделе предплечья, а также онемением или тупой болью в мизинце и безымянном пальце.
Продолжительность: Боль в груди обычно длится всего 3-5 минут и исчезает спонтанно после прекращения деятельности или нахождения нитроглицерина под языком в течение нескольких минут. Боль, которая часто длится более 20 минут или проходит через 20 минут после приема препарата, как правило, не является стенокардией.
Мужчины и женщины в постменопаузе с приступами боли в груди с вышеперечисленными характеристиками могут иметь в своем организме «мину» ишемической болезни сердца и должны немедленно обратиться к специалисту по сердечно-сосудистым заболеваниям для проведения необходимых вспомогательных тестов для уточнения диагноза.
Правильно подобранные лекарства могут эффективно облегчить стенокардию, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность, и они необходимы для успеха следующих методов лечения. Несколько классов препаратов, которые эффективны или полезны при лечении ишемической болезни сердца, следующие
Аспирин: Это эффективный и полезный препарат, прошедший научную и всестороннюю проверку рядом международных и национальных экспертов, недорогой и способный значительно снизить частоту ишемической болезни сердца и повторного инфаркта и продлить жизнь пациента, незаменим при лечении ишемической болезни сердца.
Бета-блокаторы: это также доказанный эффективный и полезный препарат, незаменимый в современном лечении ишемической болезни сердца.
Антагонисты кальция: эффективны для облегчения стенокардии. У пациентов с ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью в настоящее время предпочтение отдается препаратам длительного действия из группы дигидропиридинов, а не короткодействующим.
Нитраты: эффективны для облегчения стенокардии и не оказывают неблагоприятного влияния на долгосрочный прогноз ишемической болезни сердца.
Помимо вышеперечисленных препаратов, важную роль в лечении ишемической болезни сердца играют антитромбоцитарные средства, такие как радицикловир, антитромботические средства, такие как гепарин, другие препараты, липидоснижающие средства и ингибиторы конвертирующих ферментов.
Тромболитическая терапия является одним из современных методов разминирования
Пациенты, у которых обычно бывают эпизоды боли в груди, должны быть очень подозрительны на ОИМ, если у них возникает сильная и постоянная боль в груди в течение более 20 минут, которая не снимается сублингвальным нитроглицерином. После того, как врач поставил диагноз острого Q-волнового инфаркта миокарда на основании клинической картины пациента, динамики ЭКГ или динамических и серийных изменений маркеров повреждения миокарда, тромболитическая терапия должна быть назначена немедленно (при не Q-волновом инфаркте тромболитическая терапия не назначается). Современная патология подтвердила, что патологической основой ОИМ является острая окклюзия просвета сосуда вследствие острого образования тромба на основе коронарного атеросклероза, приводящая к прекращению кровотока в коронарных артериях. Тромболитическая терапия проводится путем внутривенной инфузии урокиназы, стрептокиназы и других тромболитических препаратов для открытия кровеносных сосудов и восстановления перфузии миокарда. С момента своего появления в середине 1980-х годов этот метод занял достойное место в спасении при ОИМ и является одним из главных достижений в истории лечения ОИМ, а также распространился во всех первичных больницах Китая. Этот метод лечения подходит для пациентов, которые поступают в больницу в течение 12 часов после начала заболевания, предпочтительно в течение 6 часов, и имеет процент успеха около 75%. Чем раньше пациент начнет лечение после начала заболевания, тем лучше будет результат. Тромболизис в течение 1 часа после начала заболевания может спасти еще 35 жизней на 1000 пациентов, в то время как тромболизис в течение 7-12 часов после начала заболевания может спасти только 16 жизней на 1000 пациентов. Поэтому время — это сердечная мышца, а время — это жизнь!
Второй из современных инструментов разминирования: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) — это интервенционный метод лечения ишемической болезни сердца, разработанный в последние годы с использованием высокотехнологичных технологий. Специальный маленький катетер вводится в артериальные сосуды конечностей пациента, направляется с помощью рентгена к отверстиям коронарных артерий, где снимается коронарная ангиограмма. Если только баллонная дилатация неудовлетворительна, в поражение обычно вставляется стент из сплава, вырезанный лазером, чтобы поддержать сосуд и обеспечить адекватное раскрытие. Для некоторых сосудов, которые не подходят для простой PTCA со стентированием, также могут быть использованы такие меры, как направленное коронарное эндоплакирование (DCA).
ПТКА можно разделить на экстренную ПТКА, которая в основном используется для раннего лечения ОИМ и пациентов с нестабильной стенокардией, у которых медикаментозная терапия оказалась безуспешной, и элективную ПТКА, которая в основном используется для пациентов со стабильным заболеванием коронарных артерий. С момента внедрения этой методики в Китае в 1980-х годах она быстро развивалась, особенно экстренная ПТКА — самый прямой, быстрый и надежный способ спасения пациентов с ОИМ на сегодняшний день. Наш центр сделал ПТКА рутинным методом выбора при реанимации ОИМ, и с помощью передовой технологии внутриаортальной баллонной контрпульсации успешно реанимировал более 600 пациентов с показателем успешности более 98%. По сравнению с шунтированием коронарных артерий, PTCA имеет преимущество в том, что она является открытой, не требует общей анестезии и минимально инвазивна для пациента. Степень реваскуляризации намного выше, чем при тромболизисе, но у некоторых пациентов она менее эффективна, чем шунтирование коронарных артерий, а вероятность послеоперационного рестеноза составляет 15%.
Шунтирование коронарных артерий (CABG)
Шунтирование коронарных артерий (CABG) также известно как «пересадка коронарных артерий в обход». При этом у пациента берется вена или артерия, не влияющая на физиологическую функцию, и один конец соединяется с корнем аорты, а другой — с дистальным концом пораженной коронарной артерии, минуя больную часть коронарной артерии и действуя как «мост» к дистальному миокарду.
КАБГ не только решает проблемы, с которыми сталкиваются лекарственная терапия и ПТКА при лечении ишемической болезни сердца, такие как поражение ветвей, множественных ветвей и незащищенное левое основное поражение, но и является наиболее полным и полноценным доступным способом реваскуляризации. Пациенты могут вернуться к нормальной работе через 1-2 месяца после шунтирования, а частота устранения ранних симптомов стенокардии достигает 85%-95%, более 65% пациентов не страдают стенокардией в течение 5 лет после операции, 5-летняя выживаемость составляет 93%, 10-летняя выживаемость — 80%. Даже у пациентов с поражением 3 коронарных артерий с нарушением функции сердца 7-летняя выживаемость составляет 90%, по сравнению с 37% у пациентов, получающих только лекарственную терапию. В прошлом в качестве мостовидного сосуда использовалась подкожная вена, но с усовершенствованием и развитием хирургических методик и инструментов хирурги теперь охотнее используют в качестве моста артерии с лучшими показателями долгосрочной проходимости и выживаемости и лучшим прогнозом, такие как внутренняя грудная артерия и сгибательная артерия.
Процедура обычно требует общей анестезии, экстракорпорального кровообращения и временной остановки сердца — вот основные опасения пациентов по поводу этого метода лечения. Фактически, в 1999 году
Президент России Борис Ельцин перенес операцию по шунтированию подкожной вены в ноябре 1999 года. Будучи президентом крупной страны с «ядерной кнопкой» в руках и глобальной безопасностью на кону, он с радостью прошел процедуру и «легко» ушел в отставку в начале года, что красноречиво свидетельствует о том, что процедура разработана на самом высоком уровне. Только в прошлом году мы выполнили более 200 коронарных шунтирований с успешностью более 98%. Сейчас мы являемся пионерами в области минимально инвазивного шунтирования коронарных артерий с небольшими разрезами и безостановочным сердцебиением, и, судя по 10 или около того завершенным случаям, результаты удовлетворительные.
Современное дополнение к разминированию: лазерная реваскуляризация миокарда (TMR или PMR)
Несмотря на вышеперечисленные три метода разминирования, у некоторых пациентов с тяжелой стенокардией все же мало что получается из-за тяжелых диффузных поражений, поражений мелких сосудов, рестеноза и тромбоза моста трансплантата. Все более совершенная лазерная реваскуляризация миокарда (TMR, открытое сердце) и появляющаяся чрескожная внутриполостная лазерная реваскуляризация миокарда (PMR, открытое сердце) предлагают новый вариант лечения для этих пациентов.
Принцип TMR или PMR заключается в том, что сердца рептилий не имеют коронарных артерий, и они полагаются на разницу давления между систолической и диастолической фазами сердца для нагнетания крови в обширные синусоидальные щели между миокардом для перфузии миокарда кровью. Эта щель существует и в сердце плода человека, за исключением того, что после рождения она больше не сообщается напрямую с камерами сердца или коронарными артериями. Итак, можно ли использовать лазерную энергию для создания тоннелей в ишемизированном миокарде и использовать эти тоннели и синусовые щели, сообщающиеся с лазерными тоннелями, для перфузии ишемизированного миокарда за счет разницы давления между систолой и диастолой? Таков был принцип TMR или PMR, как он изначально предполагался, но современные исследования показывают, что этот принцип гораздо сложнее, чем предполагалось изначально.
Удовлетворительные результаты в настоящее время считаются достигнутыми в следующих случаях: 1. Тяжелая стенокардия или нестабильная стенокардия. 2. ПТКА или КАБГ не могут быть выполнены по анатомическим или физиологическим причинам. 3. Должны быть объективные предоперационные доказательства того, что миокард в области, подлежащей лансированию, еще не некротизирован. 4. Полный гемодиализ не может быть достигнут при ПТКА или КАБГ. 5. Мостовидный стеноз после КАБГ или после ПТКА. 6. у пациента хорошая сердечная функция.
С 1992 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выделило несколько кардиологических центров для наблюдения за эффективностью TMR, и за последние 8 лет результаты почти 8000 процедур TMR, проведенных в более чем 100 кардиологических центрах по всему миру, показали, что TMR эффективна и безопасна: по сравнению с обычным лечением, стенокардия у пациентов значительно облегчается после TMR, а уровень стенокардии у пациентов значительно снижается при последующем наблюдении. Время толерантности пациента при стресс-тесте с физической нагрузкой было значительно больше при выписке и в последующем наблюдении; доля перфузии миокарда в эпикарде эндокарда была значительно увеличена. Ранее использовавшийся как дополнение к КАБГ и как вариант лечения пациентов с тяжелой рефрактерной стенокардией, TMR теперь используется в клинике как дополнительное средство реваскуляризации к ppCA и КАБГ.
PMR растет во всем мире и по эффективности до слез не отличается от TMR. Хотя долгосрочная эффективность TMR и PMR все еще остается спорной, в более чем 10 случаях TMR и PMR, которые мы выполнили, непосредственное воздействие TMR и PMR было показано как «эффективное в облегчении стенокардии, улучшении качества жизни пациентов и снижении частоты реадмиссии».