Выбор метода лечения при многососудистых поражениях коронарных артерий всегда был спорным. В эпоху «DES», по мере совершенствования технологии и расширения показаний, такие исследования, как ARTS II, показали, что при лечении множественных поражений PCI так же безопасно и эффективно, как и CABG. Результаты исследования SYNTAX показывают, что при поражении левой магистрали/трех ветвей с низким и промежуточным риском PCI сравнимо с CABG. Ожидается, что PCI будет играть важную роль в лечении многоствольных поражений.
1. классификация методов реваскуляризации при многоочаговых поражениях
Существует два типа реваскуляризации многоствольных поражений: полная и неполная. Не существует общепринятого определения полной реваскуляризации, и критерии варьируются от исследования к исследованию, поэтому разумно сравнивать результаты различных исследований. Понятие полной реваскуляризации возникло в кардиохирургии и имеет широкое определение, включающее размер диаметра поражения, степень стеноза и объем сохранившегося миокарда, а в некоторых случаях — различие между магистральными и разветвленными сосудами. Другой подход заключается в подсчете количества стенозов по отношению к количеству дистальных анастомозов (равнозначно полной реваскуляризации). Другие вводят балльные системы (например, SYNTAX score) для оценки степени поражения и, таким образом, полноты реваскуляризации, когда степень поражения и результат лечения являются переменными. Полная реваскуляризация в общем кардиохирургическом смысле определяется как успешное проведение КАБГ всех поражений со стенозом ≥50% и диаметром ≥2,0 мм. анатомическая полная реваскуляризация с помощью PCI определяется как успешное лечение всех поражений диаметром ≥1,5 мм и стенозом ≥50%, независимо от наличия жизнеспособного миокарда, с теми же результатами, что и КАБГ. функциональная полная реваскуляризация с помощью PCI определяется как Все поражения со стенозом ≥ 50% и жизнеспособным миокардом подлежат лечению. Неполная реваскуляризация в основном относится к PCI и подразумевает наличие по крайней мере одной коронарной артерии с остаточным стенозом ≥50% более 1,5 мм в диаметре, а также относится к лечению только «виновного сосуда», вызывающего клинические симптомы.
2. сравнительное исследование полной и неполной реваскуляризации
При множественном поражении полная реваскуляризация с помощью PCI может значительно снизить частоту неблагоприятных сердечных событий (MACE), уменьшить потребность в реваскуляризации и обеспечить значительную пользу для пациента, что делает его предпочтительным объектом для вмешательства. Однако неполная реваскуляризация недавно была частично признана, и в действительности многие пациенты испытывают трудности с достижением полной реваскуляризации, а в некоторых конкретных ситуациях неполная реваскуляризация даже намеренно проводится для лечения только симптоматических сосудов-нарушителей при множественном поражении, но не других сосудов-нарушителей. В последние годы был проведен ряд сравнительных исследований и испытаний, посвященных полной и неполной реваскуляризации множественных поражений с помощью PCI.
(1) Два ранних нерандомизированных исследования, MC и NHLBI, были проведены в эпоху «ПТКА». (2) В эпоху «BMS» данные исследований ARTS I и BARI были объединены, и было установлено, что полная реваскуляризация с помощью PCI является независимым предиктором улучшения долгосрочного прогноза при многососудистых поражениях. 3. Tamburino C et al. сравнили долгосрочный прогноз пациентов с множественными поражениями, перенесших PCI с полной и неполной реваскуляризацией с использованием DES. 212 пациентам была выполнена полная реваскуляризация, а 296 — неполная, и последующее наблюдение показало значительное снижение неблагоприятных событий как первичной, так и вторичной конечной точки (смерть, нефатальный инфаркт миокарда и реваскуляризация) при полной реваскуляризации.
3. пациенты высокого риска
3.1 Левожелудочковая недостаточность и сахарный диабет
BoekenU и др. сравнили эффект полной и неполной реваскуляризации с КАБГ у пациентов с множественным поражением левого желудочка и подтвердили, что полная реваскуляризация улучшает прогноз у пациентов с множественным поражением левого желудочка. Поэтому пациентам с множественными поражениями, страдающим сахарным диабетом и левожелудочковой недостаточностью, рекомендуется полная реваскуляризация.
3. 2 Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST
Shishehbor MH и др. включили в исследование 1240 пациентов с 1995 по 2005 год, из них 479 пациентам было выполнено множественное PCI, а 761 — только на инфаркт-связанной артерии. ShishehborMH и др. пришли к выводу, что сосуд-нарушитель при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST часто трудно идентифицировать и что стадирование сосуда-нарушителя и других серьезных поражений должно быть основано на тщательной оценке риска и пользы, а внутрисосудистое УЗИ или ФРК следует рассматривать, когда тяжесть сосуда-нарушителя вызывает сомнения.
3.3 Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Ранее при экстренном PCI при остром инфаркте миокарда обычно проводилось только лечение артерии, связанной с инфарктом, без учета других пораженных сосудов. Однако последние исследования показали, что острый инфаркт миокарда часто связан с состоянием системного воспаления, которое может привести к нестабильности других уязвимых поражений, а многие визуализационные исследования показали, что по крайней мере 50% случаев острого инфаркта миокарда связаны с поражением нескольких сосудов. SorajjaP и др. продемонстрировали, что тяжелое заболевание сосудов, помимо инфарктсвязанной артерии, у пациентов с острым инфарктом миокарда с множественными поражениями может снизить процент успеха реперфузии после прямого PCI и привести к плохому прогнозу. van der SchaafRJ и др. продемонстрировали, что 1-летняя смертность была выше у пациентов с острым инфарктом миокарда с множественным поражением, чем у пациентов с одиночным поражением, в основном из-за наличия хронической полной окклюзии в артериях, не связанных с инфарктом. Есть ли польза от удаления артерий, не связанных с инфарктом? Сторонники утверждают, что полная реваскуляризация может уменьшить количество повторных вмешательств, предотвратить повторный инфаркт или ишемию и улучшить функцию левого желудочка, в то время как противники утверждают, что полная реваскуляризация увеличивает потенциальный операционный риск, дозу контраста и поздние показатели TVR и MACE, что некоторые виды реваскуляризации не нужны, и что в рекомендациях ACC/AHA/SCAI 2005 года по PCI четко указано, что лечение гемодинамически декомпенсированных артерий не рекомендуется. неинфарктных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда. Таким образом, тщательная оценка стратегий реваскуляризации при остром инфаркте миокарда с множественной васкуляризацией является оправданной.
Сложность и трудность принятия решения о стратегии реваскуляризации при PCI с множественными поражениями очевидна из того, что большинство описанных выше исследований были одноцентровыми и нерандомизированными, с противоречивыми результатами, но с постоянным развитием техники PCI, устройств и препаратов, полная реваскуляризация является общей тенденцией, что подтверждается последними исследованиями. Проводимое рандомизированное исследование FACE предоставит более весомые доказательства для разработки стратегии реваскуляризации при многоочаговых поражениях с помощью PCI.
4. Показания к неполной реваскуляризации
Хотя полная реваскуляризация является идеальной целью для PCI при многососудистых поражениях, она часто связана с потенциальным ущербом от радиации и контрастных веществ, и оптимальная неполная реваскуляризация возможна, когда риски и преимущества взвешиваются с учетом различных факторов, таких как поражение, пациент, оператор, техника и экономика. Неполная реваскуляризация может быть рассмотрена при многососудистых поражениях в следующих случаях.
(1) Некоторые поражения имеют анатомические особенности, затрудняющие вмешательство: например, хронические полностью окклюзированные поражения, диффузные поражения, сильно деформированные, кальцифицированные или угловатые поражения, стенозы с прилегающей ангиоматозной дилатацией и т.д. (2) Некоторые поражения не могут рассматриваться для вмешательства: (i) критические поражения без признаков ишемии миокарда; (ii) недоминантные поражения правой коронарной артерии
(ii) недоминантные поражения правой коронарной артерии; (iii) небольшие поражения коронарных сосудов (<1,5 мм) с небольшой площадью снабжения миокарда (менее 10%); (iv) хронические окклюзионные поражения с отсутствием или небольшим количеством жизнеспособного миокарда в зоне снабжения. (3) При прямом PCI при остром инфаркте миокарда лечатся только сосуды, связанные с инфарктом; другие поражения можно лечить с помощью элективного вмешательства. (4) Паллиативные вмешательства: у некоторых пациентов преклонного возраста, в сочетании с опухолями, тяжелой органной недостаточностью или конечной стадией заболевания, вмешательство может быть проведено только в отношении поражений "нарушителя".
Неполная реваскуляризация требует правильной идентификации "виновного" поражения. Поражение, непосредственно способствующее текущей ишемии миокарда, "виновное поражение", обычно легко определить, но при наличии более двух поражений это сделать сложнее. Из оставшихся 63%, у которых можно было определить повреждение-преступник, у 49% было одно повреждение-преступник (36% - одна неполная окклюзия и 13% - одна полная окклюзия), а у 14% - несколько повреждений-преступников. Изменения ЭКГ, перфузионное сканирование миокарда с ядерной нагрузкой и ультразвуковая визуализация миокарда с ультразвуковой нагрузкой, особенности коронарного ангиографического поражения (изъязвление, тромбоз, захват, стеноз и окклюзия и т.д.), антеградный поток до II класса TIMI, внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS), оптическая интерферометрическая визуализация (ОКТ) и измерения направляющей под нагрузкой - все это помогло выявить "поражения-преступники". ". Если сосуд-нарушитель не может быть идентифицирован, PCI может быть выполнен на сосуде, снабжающем наиболее важной кровью множественные поражения.
В заключение следует отметить, что при лечении множественных поражений необходимо учитывать клиническое состояние пациента, медицинские показания и характеристики поражения, чтобы рационально выбрать полную или неполную реваскуляризацию путем PCI.