Первичная гепатоцеллюлярная карцинома (далее — рак печени) является распространенной злокачественной опухолью в Китае, занимая второе место по уровню ежегодной смертности после рака легких. Важным фактором, влияющим на прогноз рака печени, является развитие опухолевого тромба портальной вены (ОТПВ), частота которого достигает 62,2%-90,2%. На сегодняшний день механизм тромбоза воротной вены при гепатоцеллюлярной карциноме и его лечение все еще продолжают изучаться. 1. Механизм образования Гепатоцеллюлярная карцинома в основном снабжается печеночной артерией, а раковые клетки и субфокусы вокруг опухоли — в основном воротной веной. Когда опухоль растет, окружающая раковая ткань может прорвать оболочку, инфильтрироваться и расти наружу, вторгаясь в ветви воротной вены, где стенка сосуда тонкая, образуя раковый тромб воротной вены. Центральные вены долек печени лишены соединительной ткани и легко окклюзируются опухолевыми и цирротическими узлами, которые не могут адекватно вернуть артериальную перфузию крови к опухолевой ткани. Также было высказано предположение, что в системе воротной вены относительно низкое давление и низкая скорость потока, что облегчает попадание раковых клеток в воротную вену и формирование ракового тромба через артериально-портальный шунт внутри опухоли. Измененная реология крови у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой также способствует формированию тромбоза воротной вены. У большинства пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой имеется печеночный стеатоз — состояние, при котором снижается деформируемость эритроцитов и повышается их агрегация. Это облегчает миграцию переносимых кровью раковых клеток от сосудистой оси к стенке сосуда и последующее формирование раковых тромбов. Кроме того, сдавливание печени более крупными или более крупными опухолями, препятствие нормальной лимфатической циркуляции в печени и застой микроциркуляции печени усугубляют образование раковых тромбов. Проведя измерения гемодинамики портальной вены и внутриопухолевой гемодинамики у 96 больных раком печени, Донг Лей и др. обнаружили, что чем выше частота и скорость рефлюкса портальной вены, тем больше вероятность ракового тромбоза портальной вены, что позволяет предположить, что раковый тромбоз портальной вены тесно связан с рефлюксом портальной вены. Некоторые ученые пришли к выводу, что некоторые ангиогенные факторы, такие как фактор роста фибробластов (bFGF), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и тромбоцитарный эндотелиальный фактор роста (PD-ECGF), оказывают способствующее влияние на образование ракового тромба портальной вены, в то время как тромбин-регулирующий фактор (ТМ) оказывает противоположное действие. 2.Клинические особенности Если гепатоцеллюлярная карцинома не подвергается активному лечению, период выживания обычно составляет менее 6 месяцев, в среднем 2,7 месяца, и большинство пациентов умирают в течение 3 месяцев из-за кровотечения от разрыва варикозно расширенных вен пищевода или печеночной недостаточности. У пациентов с эмболией карциномы ствола воротной вены частота разрыва вен пищеводно-желудочного дна достигает 48,3%. Среди патологических типов диффузная гепатоцеллюлярная карцинома имела самую высокую частоту тромбоза портальной вены (77,8%), за ней следовал узловой тип (66,7%), а гигантский тип имел самую низкую частоту (48,6%). Кроме того, частота тромбоза воротной вены была связана с расположением рака печени. Частота тромбоза воротной вены составила 77,3% при гепатоцеллюлярной карциноме средней доли и 58% и 35,7% при гепатоцеллюлярной карциноме левой и правой доли соответственно. Размер опухоли не был определяющим фактором тромбоза воротной вены, при этом тромбоз наблюдался в 37% случаев даже при хирургической резекции образцов гепатоцеллюлярной карциномы размером менее 2 см. (1) Пролиферативная: клетки опухоли активно пролиферируют, более 70% опухолевой ткани высокопролиферативны; (2) Некротическая: большинство раковых клеток дегенеративные и некротические, менее 30% опухолевой ткани пролиферативны; (3) Смешанная: примерно половина опухолевой ткани пролиферативна, а половина некротическая; (4) Механизированная: опухоль окружена фиброзной тканью и механизирована. Состав каждого типа составляет 46,7%, 18,7%, 28% и 6,7% соответственно. Тромбы рака портальной вены, которые преимущественно некротические, легко отделяются, в то время как те, которые преимущественно гиперпластические и находятся ниже средней ветви, отделить сложнее, так как они плотно прилегают к стенке сосуда. Раковый тромб воротной вены получает артериальное кровоснабжение из печеночной артерии и капиллярного сплетения вокруг желчного протока, а когда кровоток в печеночной артерии блокируется, он может снабжаться кровью из воротной вены. 3. Лечение Тромбоз портальной вены является важным фактором высокой частоты рецидивов рака печени после операции, что серьезно влияет на прогноз рака печени и считается признаком продвинутой стадии рака печени. В прошлом тромбоз воротной вены считался противопоказанием к химиотерапии с эмболизацией печеночной артерии, поэтому пациенты часто не получали агрессивного лечения и умирали в течение нескольких месяцев. С развитием хирургических методов и углубленным изучением патологии эмболии карциномы воротной вены теперь считается, что, пока позволяют условия, рак печени следует удалять хирургическим путем, насколько это возможно, и одновременно удалять эмболию карциномы воротной вены, а затем комбинировать с другими методами, такими как химиоэмболизация печеночной артерии и воротной вены или инфузионная химиотерапия, ультразвуковое вмешательство, лучевая терапия, иммунотерапия и т.д., что позволяет достичь более удовлетворительных результатов. Преимущества данного метода: ① резекция гепатоцеллюлярной карциномы предотвращает дальнейшее вторжение опухоли в воротную вену; ② удаление ракового эмбола снижает давление в воротной вене, что может уменьшить кровотечение при разрыве пищеводно-желудочного варикоза и неустранимом асците; ③ увеличение кровоснабжения воротной вены улучшает функцию печени и облегчает проведение последующего лечения; ④ предотвращение или уменьшение внутрипеченочного метастазирования из-за ракового эмбола в воротной вене; ⑤ снижение опухолевой нагрузки и повышение иммунитета может улучшить эффективность последующего лечения. Эффект последующего лечения может быть улучшен. (1) Хирургическое лечение Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, отвечающих следующим хирургическим условиям, независимо от расположения ракового эмбола портальной вены, следует активно проводить гепатэктомию для одновременного удаления или резекции ракового эмбола портальной вены: (1) общее состояние пациента хорошее, без серьезных поражений важных органов; (2) функция печени нормальная или в основном нормальная; (3) опухоль ограничена одной долей или половиной печени, без образования отдаленных метастазов и без инвазии 1, 2 или 3 печеночных холмов. Наиболее часто используемые и безопасные хирургические процедуры: ① При односторонних ветвях воротной вены сначала освобождают и блокируют противоположную ветвь воротной вены, а раковый эмбол удаляют с помощью отсоса, шпателя и промывания кровотока через отверстие культи воротной вены после резекции опухоли; ② Если раковый эмбол распространился на противоположную ветвь или ствол воротной вены, эмбол также можно сначала удалить вышеуказанным методом, а затем рассечь противоположную ветвь или ствол воротной вены, если ее невозможно удалить. Затем эмбол может быть удален путем рассечения контралатеральной ветви портальной или главной воротной вены. Mei Minghui и др. провели лечение 18 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, осложненной тромбозом воротной вены, вышеуказанным методом, средняя выживаемость составила 15 месяцев, а самая продолжительная — 27 месяцев после операции, а выживаемость через шесть месяцев, один год и два года после операции составила 100%, 75% и 6,7% соответственно. Fan Jia и др. сообщили о наблюдении 111 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, осложненной эмболией карциномой портальной вены, при групповом лечении. Выживаемость в течение 1 года, 3 лет и 5 лет после операции составила 61,7%, 32,3% и 22,4% соответственно, в то время как в группе без хирургического вмешательства все пациенты умерли в течение 3 месяцев из-за кровотечения от разрыва варикозно расширенных вен пищевода или печеночной недостаточности, что позволяет предположить, что хирургическое лечение может продлить период выживания и улучшить качество жизни пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с тромбозом воротной вены. В настоящее время в большинстве клиник применяется комплексный метод послеоперационного лечения, дополненный химио- и иммунотерапией, что позволяет еще больше снизить вероятность рецидива опухоли и метастазирования. Минагава и др. сообщили, что средняя продолжительность выживания 18 пациентов с раковой эмболией портальной вены, получивших хирургическое лечение после ТАСЭ, составила (3,4±2,7) года, по сравнению с (0,36±0,26) годами для 27 пациентов в группе только с ТАСЭ. Таким образом, хирургическая резекция опухоли для удаления тромба с последующими другими методами комплексного лечения является активным и эффективным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с тромбозом воротной вены. (2) Транспеченочная инфузионная химиоэмболизация артерий и воротной вены Поскольку кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы и раковой эмболии воротной вены в основном происходит из печеночной артерии, ТАСЭ является одним из основных нехирургических методов лечения, который также применим к пациентам с неоперабельной раковой эмболией воротной вены. В большинстве случаев тромбоз портальной вены вызывает снижение портального венозного кровотока, но не полностью блокирует портальный венозный кровоток, а также создает обильное коллатеральное кровообращение при плохом портальном венозном кровотоке, поэтому тромбоз портальной вены не должен быть противопоказанием к ТАСЭ. Cao Jue и др. провели ТАСЭ 33 пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой, осложненной тромбозом воротной вены, используя 5-фторурацил, митомицин и эпиамицин в качестве химиотерапевтических средств, а йодированное масло и желатиновую губку в качестве эмболизирующих агентов. Среднее время выживания в группе химиотерапии + йодированное масло составило 8 месяцев, а шестимесячная и годичная выживаемость — 80% и 8% соответственно. Средняя продолжительность выживания в группе химиотерапевтический препарат + йодированное масло + желатиновая губка составила 14,1 месяца, а шестимесячная и годичная выживаемость — 75% и 37,5% соответственно. Изучение патологической анатомии показало, что край опухоли и субфокусы в основном кровоснабжаются воротной веной, а раковый тромб воротной вены также будет кровоснабжаться воротной веной после эмболизации печеночной артерии, поэтому некоторые люди предложили метод лечения гепатоцеллюлярной карциномы, осложненной раковым тромбом воротной вены, двойным путем — инфузионной химиоэмболизации печеночной артерии и воротной вены. Чжао Тинг сообщил о 17 пациентах с гепатоцеллюлярной карциномой, осложненной тромбозом воротной вены, которым была проведена операция по имплантации подкожного насоса для химиоэмболизации печеночной артерии и воротной вены, введения лекарств в печеночную артерию и воротную вену один раз в 7-10 дней, 4 раза за курс лечения, и повторение следующего курса через 2-3 месяца со следующими препаратами: митомицин 6-18 мг, 5-фторурацил 0,5-1,5 г, цисплатин 30-60 мг, йодное масло 10 мл. Ультразвуковое исследование показало, что у 29% пациентов исчезла и у 41% пациентов уменьшился размер воротной вены. Итамото и др. проводили химиотерапию путем перфузии с помощью имплантируемого в печеночную артерию химиотерапевтического насоса у семи пациентов с плохой функцией печени. 10 мг цисплатина и 250 мг 5-фторурацила вводились ежедневно в течение 24 ч с первого по пятый день, а следующий курс продолжался через два дня в течение не менее трех курсов. У всех АФП-положительных пациентов после лечения наблюдалось снижение АФП, в том числе в 2 случаях до нормы, в 6 случаях наблюдалось уменьшение опухоли печени в разной степени, в 3 случаях наблюдалось уменьшение или исчезновение ракового тромба портальной вены, средняя и медиана выживаемости составили 8 месяцев и 7,5 месяцев соответственно. (3) Ультразвуковая чрескожная чреспеченочная пункция воротной вены или установка трубки Ультразвуковая чрескожная чреспеченочная пункция становится все более зрелой и широко используется в диагностике и лечении гепатобилиарных заболеваний. Прямое введение безводного спирта в воротную вену под ультразвуковым наведением может обезвоживать опухолевые клетки, блокировать их метаболизм и вызывать дегенерацию и некроз, а также разрушать сосуды кровоснабжения ракового тромба, ускоряя некроз ракового тромба. Lin и др. сообщили о 18 случаях ракового тромбоза воротной вены, которые лечились с помощью ультразвукового введения безводного спирта, 1-2 раза в неделю, 5-7 раз подряд в качестве курса лечения, с последующим наблюдением 6-12 месяцев, в 7 случаях (38,9%) раковый тромбоз исчез, а в 8 случаях (44,4%) раковый тромбоз уменьшился или перестал развиваться. Также распространенным методом является введение йодного масла и химиотерапевтических препаратов в воротную вену с помощью того же метода пункции. Смесь из 5-10 мл йодного масла плюс 30-60 мг эпиамицина, 10 мг митомицина и 1,0 г 5-фторурацила вводилась в раковый тромб портальной вены раз в 2-3 недели в течение 3-5 раз, и в 2 из 5 случаев раковый тромб портальной вены исчез, а в 1 случае стал меньше, и исчез аномальный сигнал кровотока при ультразвуковом исследовании. Важно избегать множественных пункций воротной вены, которые могут вызвать усиление боли или кровотечение. Если трубка для химиотерапии сохраняется после успешной пункции воротной вены, препарат может вводиться многократно, что уменьшает такие осложнения, как кровотечение и инфекция, которые могут возникнуть при повторных пункциях воротной вены. В общей сложности четыре пациента в отделении авторов с мая 2001 года перенесли химиоэмболизацию печеночной артерии + чрескожную пункцию воротной вены для химиотерапии без каких-либо осложнений. В одном случае раковый тромб портальной вены исчез, уменьшился или существенно не изменился, а в другом случае гепатоцеллюлярная карцинома была резецирована на втором этапе операции, и раковый тромб портальной вены был полностью некротизирован при патологическом исследовании. Первоначальные результаты были удовлетворительными. Во время лечения печень пациента смещалась в продольном направлении во время дыхания, что часто приводило к тому, что трубка для химиотерапии выходила из воротной вены и сгибалась или складывалась между печенью и брюшной стенкой, что требовало повторного прокалывания трубки. Лю Юаньшуй и др. использовали ультразвук для наблюдения за продольной подвижностью печени у нормальных людей и цирротических пациентов при спокойном дыхании. (4) Лучевая терапия Гепатоцеллюлярная карцинома не чувствительна к лучевой терапии, но лучевая терапия все же может быть рассмотрена для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, у которых приемлемая функция печени и нет показаний для операции, и может дать лучшие результаты. В 18 случаях гепатоцеллюлярной карциномы с тромбозом воротной вены, которые лечили с помощью 60-кобальтовых или высокоэнергетических рентгеновских лучей в качестве радиотерапии подвижной полосы всей печени, среднее облучение тканей (mTD) в печени составило >25 Гр в 9 случаях, тромбоз исчез в 4 случаях, а в остальных случаях не наблюдалось никакого роста. 10 случаев оказались эффективными. Исследование Tazawa показало, что медиана выживаемости после радиотерапии была значительно выше у пациентов с функцией печени Child A, чем у пациентов с худшей функцией печени. Поэтому радиотерапию следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелым циррозом и плохой функцией печени. (5) Другие методы лечения В последнее время криохирургия с использованием аргоно-гелиевого ножа сверхнизкой температуры в сочетании с двойной перфузией печеночной артерии и воротной вены достигла более удовлетворительных результатов в лечении гепатоцеллюлярной карциномы, осложненной тромбозом воротной вены. В экспериментах на животных ультразвуковая абляция была признана эффективной в удалении ракового тромба портальной вены, а также эффективной в уничтожении раковых клеток, но о клиническом применении не сообщалось. Комбинированное лечение действительно может облегчить симптомы пациентов, такие как боль в животе и растяжение, уменьшить осложнения, такие как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и достичь более удовлетворительных результатов. Однако прогноз для гепатоцеллюлярной карциномы, осложненной раковым тромбозом воротной вены, все еще плохой, а средние и долгосрочные результаты существующих методов лечения пока неудовлетворительны. Более индивидуализированный план лечения в соответствии с конкретным состоянием каждого пациента позволит еще больше снизить количество осложнений во время лечения, улучшить качество жизни пациента и повысить среднесрочные и долгосрочные результаты.