Показания к первичной тотальной артропластике тазобедренного сустава
1. первичный остеоартрит тазобедренного сустава.
2. Ишемический некроз головки бедренной кости.
3, Дисплазия тазобедренного сустава или врожденный вывих бедра, вторичный по отношению к остеоартриту.
4, ревматоидный артрит.
5. Перелом шейки бедра у пожилых людей: ① перелом шейки бедра со смещением; ② старый незаживающий перелом шейки бедра или ишемический некроз головки бедра.
6, пожилой межвертельный перелом: ① тазобедренный сустав имел повреждения до межвертельного перелома, такие как остеоартрит, ревматоидный артрит или ишемический некроз головки бедренной кости; ② старый межвертельный перелом не заживает.
7, остеоартрит, вторичный после травмы тазобедренного сустава.
8, анкилозирующий спондилит с поражением тазобедренного сустава.
9, инфекция тазобедренного сустава, остаточная дисфункция сустава после хирургического вмешательства.
10, Другие специальные заболевания, такие как системная красная волчанка, псориатический артрит, опухоль бедра и т.д.
Противопоказания к первичной тотальной артропластике тазобедренного сустава
① Активные очаги инфекции у пациента;
②Неврологическое заболевание суставов;
③ Потеря силы мышц-абдукторов бедра или менее 4 степени;
(4) Другие системные заболевания или слабые места, которые мешают пациенту переносить операцию.
Предоперационная подготовка
1. подробная история болезни пациента, включая существующий и прошлый анамнез и историю аллергии на лекарства.
2. сочетать общие и специальные исследования. При общем обследовании основное внимание уделяется целостности кожи и слизистых оболочек, воспалению полости рта и десен, патологии сердца и легких, а также патологии нервной системы. При осмотре специалистом основное внимание уделяется наличию рубцов и синусов в бедре, диапазону движения тазобедренного сустава, длине конечности и сенсорной силе мышц нижней конечности, особенно силе мышц-абдукторов.
3. оценивается функция тазобедренного сустава, при этом чаще всего используется шкала Харриса.
4. лабораторные анализы: анализ крови ① три обычных анализа, ② функция печени и почек, электролиты, ③ оседание крови, ④ С-реактивный белок, ⑤ группа крови, ⑥ функция свертывания, ⑧ полный набор скрининговых анализов перед переливанием крови.
Визуализирующие исследования: ① рентгенограмма грудной клетки (фронтальная и боковая), ② рентгенограмма таза, фронтальная и косая рентгенограммы пораженного бедра (включая верхние 2/3 бедренной кости); снимки должны быть увеличены на 100% и помечены «для измерения».
ЭКГ и УЗИ брюшной полости (печень, желчный, поджелудочная железа, селезенка, обе почки и т.д.).
5. если у пациента в анамнезе имеются заболевания сердца, необходимо провести амбулаторную электрокардиограмму, а также эхокардиограмму для выявления аритмий; для пациентов с явной историей заболевания коронарных артерий необходимо провести коронарное КТ-исследование или коронарную ангиографию; для пациентов с историей заболевания легких, таких как хронический бронхит, и в возрасте старше 70 лет необходимо провести исследование функции легких; для пациентов, которые долгое время были прикованы к постели, необходимо провести УЗИ глубоких вен обеих нижних конечностей.
6. Любые отклонения, обнаруженные после сбора анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований, должны быть активно устранены, чтобы привести общее состояние в оптимальное состояние до операции.
[Измерение шаблона и выбор протеза].
Целью измерения шаблона является ① выявление анатомических изменений, ② выбор подходящих вертлужных и бедренных протезов, ③ измерение разницы в длине между двумя нижними конечностями, ④ определение центра вращения искусственного сустава и места остеотомии бедренной кости.
Измерение вертлужного шаблона должно ① определить, можно ли хорошо зафиксировать кость с помощью нецементной фиксации или цементной фиксации вертлужной чашки, ② определить положение и размер вертлужной впадины и ③ определить центр вращения нового тазобедренного сустава.
При измерении шаблона бедренной кости необходимо ① определить, подходит ли качество кости бедренной кости для нецементированной фиксации или цементированной фиксации, ② определить плоскость остеотомии бедренного момента, ③ отрегулировать межцентровое расстояние бедренной кости и длину шейки.
Что касается выбора протеза, то в настоящее время во всем мире признано, что долгосрочная выживаемость нецементированных протезов на вертлужной стороне выше, чем цементированных, поэтому по возможности следует использовать нецементированные протезы на вертлужной стороне. Сообщалось о долгосрочной выживаемости как бесцементных, так и цементных протезов на бедренной стороне, но предпочтение отдается бесцементной фиксации у молодых пациентов с хорошим состоянием костной ткани. У пожилых пациентов с выраженным остеопорозом и «дымообразной» костномозговой полостью бедренной кости предпочтение отдается цементным протезам.
Хирургический подход
Существует множество хирургических подходов, которые могут быть использованы для первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава, обычно используются передний подход, боковой подход и заднелатеральный подход.
Передний подход был впервые описан Смитом-Петерсоном, поэтому он также известен как подход Смита-Петерсена. Этот подход осуществляется в основном через мышечное пространство и не требует рассечения мышцы, поэтому он имеет определенные преимущества в сохранении непрерывности и напряжения мышцы и ускорении процесса послеоперационного восстановления.
Латеральный подход был впервые разработан Уотсон-Джонсом-МакФарландом и Осборном в 1935 году и с тех пор усовершенствован Бауэром и Хардингом. Преимущества латерального подхода в том, что частота послеоперационных вывихов очень низкая, но недостатки в том, что (i) требуется большая трохантериальная остеотомия, и ацетабулярная сторона не очень хорошо обнажается, и (ii) расщепление абдукторной мышцы более 125 пкс может легко повредить верхний ягодичный нерв.
Заднебоковой подход, впервые описанный Кочером и Лангенбеком, обеспечивает удовлетворительное хирургическое воздействие в большинстве случаев и имеет преимущества в виде короткого времени воздействия, минимального повреждения мышц и быстрого послеоперационного восстановления. Постеролатеральный подход обладает высокой растяжимостью и может быть легко расширен проксимально и дистально для полной визуализации операционного поля при необходимости. Постеро-латеральный подход в настоящее время используется наиболее часто и описан здесь.
Под общей или комбинированной поясничной и жесткой анестезией пациента укладывают в боковое положение с пораженной конечностью сверху, туловище фиксируют передней и задней перегородками, промежность закрывают пленкой, рану и окружающую кожу очищают и высушивают антисептическим раствором, рану регулярно дезинфицируют, вытирают полотенцем и накладывают стерильную пленку.
2. сделайте слегка изогнутый разрез по центру большого трохантера длиной около 13 см, проксимальный конец под углом 30-40° кзади к анатомической оси бедренной кости длиной около 5 см, а дистальный конец по мягкой дуге вдоль анатомической оси бедренной кости длиной около 8 см. Подкожная клетчатка и широкая фасция рассекаются, волокна верхней ягодичной мышцы тупо отделяются в направлении разреза, пораженное бедро слегка сгибается и внутренне вращается, ограничитель верхней ягодичной мышцы бедра частично отсекается, и тяговый крючок отводится назад, чтобы обнажить задний аспект верхней части бедренной кости и малый трохантер.
3. Непосредственно кзади от бедренной кости отсечь наружный ротатор hallux femoris, вскрыть заднюю капсулу сустава, освободить и далее сгибать, отводить и внутренне вращать пораженное бедро и вывихнуть головку бедренной кости. Шейка бедра усекается на 0,5-1 см выше меньшего трохантера, а головка бедра удаляется для завершения первичного раскрытия.
Принципы установки бокового вертлужного протеза
1. ацетабулярное воздействие: верните пораженное бедро в исходное положение, оттяните сломанный конец шейки бедра костным крючком, установите ацетабулярный крючок на передней нижней и задней нижней стенках вертлужной впадины, установите крючок для оттяжки пластинки позвонка на задней верхней стенке, оттяните ягодичную мышцу с помощью кожного крючка на передней верхней части и удалите костный крючок. Синовиальная мембрана и гленоидная пластинка удаляются электроножом вокруг вертлужной впадины, а поперечная вертлужная связка частично иссекается. Вертлужная впадина полностью обнажена
2. шлифовка и обработка вертлужной впадины: обычно начинают с 44 мм для женщин и 46 мм для мужчин, постепенно увеличивая размер вертлужного напильника, чтобы отшлифовать хрящ во впадине, пока субхондральная кость равномерно не начнет сочиться кровью, обращая внимание на глубину вертлужного напильника и угол пронации и абдукции во время шлифовки и обработки напильником.
3, имплантация вертлужного протеза: поместите пробную форму вертлужного протеза, соответствующую окончательной модели вертлужного файла, проверьте включительно и положение вертлужного угла. Снимите пробную форму и установите нецементированный вертлужный протез на 1-2 мм больше, чем окончательная модель вертлужного файла, поддерживая антеверсию 200 и абдукцию 450, и равномерно ударяя молотком, пока центральное отверстие протеза не будет плотно прилегать к основанию вертлужной впадины. Если включение плохое или пациент страдает остеопорозом, для фиксации можно использовать 2-3 винта. Направление установки винтов предпочтительно должно быть выше задней части вертлужной впадины, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов таза. Установите выстланную пробную форму.
[Принципы установки протеза со стороны бедренной кости].
1. воздействие на бедренную кость: поместите пораженное бедро в положение сгибания на 600 и внутренней ротации на 900 градусов и сгибания колена на 90° для того, чтобы
Определите угол наклона передней поверхности бедра. Заостренный крючок для обнажения бедренной кости помещается под кору перед сломанным концом шейки бедренной кости, а другой крючок для вытяжения Гофмана с узким хвостовиком помещается в малый ротор для обнажения сломанного конца остеотомии шейки бедренной кости.
2. Ревизия костномозговой полости: желобонарезчик устанавливается непосредственно медиальнее большого трохантера, чтобы сделать паз на проксимальном конце бедренной кости, сохраняя передний наклон 150, и костномозговой зонд вводится в костномозговую полость в проградном направлении. Медуллярный файл вводится в костномозговую полость с помощью медуллярного файла от № 8 до большого, или выберите медуллярный файл на 2 размера меньше, чем предполагаемый протез бедренного ствола, до тех пор, пока немного кортикальной кости не окажется в канавке на краю медуллярного файла, отмечая глубину медуллярного файла.
3. Пробная репозиция: не удаляйте последний тип костномозгового файла, только снимите рукоятку, поместите пробную форму головки бедра, помощник — рука сгибает колено для тракции, наружной ротации, абдукции пораженной конечности, указательный и средний пальцы другой руки держат шейку пробной формы для помощи тракции, пробной репозиции сустава. Проверьте подвижность и стабильность сустава, а также длину пораженной конечности по отношению к контралатеральной конечности. При необходимости используйте головку бедренной кости с другой длиной шейки, чтобы скорректировать длину пораженной конечности. Требуется сгибание бедра > 900, внутренняя ротация 300, гиперэкстензия 100, наружная ротация 150, абдукция 450 Хорошая задняя стабильность, отсутствие пролапса, отсутствие препятствий для движения всех сторон сустава.
4.Установка вкладыша: после удовлетворительного пробного сброса можно устанавливать вертлужный вкладыш. Перед забиванием вкладыша убедитесь, что по периметру вертлужного протеза нет мягких тканей. Полиэтиленовый вкладыш имеет высокий край для предотвращения вывиха, а положение высокого края можно регулировать в зависимости от интраоперационной стабильности. Перед установкой керамических и металлических вкладышей промойте и высушите коническую поверхность стенки вертлужной впадины, чтобы убедиться в отсутствии захвата тканей/частиц, затем пальцем вставьте вкладыш параллельно металлической чашке в чашку (следя за тем, чтобы края были одинаковыми), коснитесь пальцем края вкладыша, чтобы убедиться, что вкладыш точно установлен, а затем аккуратно постучите пластиковым молотком.
5. имплантация протеза бедренной кости: выберите нецементируемый протезный стержень того же типа, что и окончательный костномозговой файл, вставьте его в костномозговую полость и равномерно и сильно постукивайте, пока стержень не погрузится в предварительно отмеченную точку. Промойте и высушите конус стебля, чтобы убедиться в отсутствии захвата тканей/частиц, осторожно поверните шарик над конусом стебля, приложите осевое давление и осторожно постучите пластиковым молотком. Сустав вправляется и проводится окончательная проверка подвижности.
6. закрытие раны: после повторного промывания раны в сустав устанавливается плазменный дренаж, который дренируется из переднего отдела бедра. Восстановите упор gluteus maximus и упор наружного ротатора и закройте широкую фасцию. Подкожная клетчатка и кожа были ушиты, а лестничная подушка была зафиксирована между ног.
[Послеоперационное ведение].
1. наблюдение за послеоперационным периодом в течение 24 часов, регистрация объема вводимой и выводимой жидкости, периодическое прикладывание льда к хирургическому разрезу, удаление плазменного дренажа и мочевого катетера в течение 24 часов;
2. после операции применяйте нестероидные противовоспалительные анальгетики, а при сильных болях давайте дульколакс;
3. проинструктируйте пациента о необходимости садиться и вставать раньше времени, кашлять и глубоко дышать для предотвращения легочной инфекции;
4.Послеоперационное применение антитромботических препаратов;
5. Применять профилактические антибиотики в течение 24 часов после операции;
6. просмотр рентгеновских снимков для понимания положения протеза
Функциональные упражнения.
1. после пробуждения от наркоза начните выполнять упражнения на дорсифлексию голеностопа, плантарную флексию и разгибание колена;
2. в первый день после операции начните выполнять упражнения на сгибание бедра, разгибание колена и абдукцию бедра, а пациенты моложе 60 лет могут ходить с ходунками;
3. на второй день после операции до выписки из больницы, усилить вышеуказанные функциональные упражнения, пожилые пациенты должны постепенно ходить по земле, когда позволяет их физическая сила, требуя активного сгибания бедра >90°, разгибания 0° и абдукции 45° на момент выписки, и быть в состоянии свободно ходить в течение >10 минут с двойным костылем.
4. не иннервируйте тазобедренный сустав, не приседайте, не шатайтесь, не делайте перекрестных движений ногами. Когда вы лежите на боку, положите между ног подушку-лестницу.